Звуження (стеноз ) правого передсердно- шлуночкового отвору

Етіологія

Набутий стеноз правого атріовентрикулярного отвору майже завжди має ревматичне походження і поєднується з іншими вадами серця. Набутий стеноз правого атріовентрикулярного отвору виникає , як і інші ревматичні пороки , внаслідок ревматичного вальвулита . У рідкісних випадках стеноз правого атріовентрикулярного отвору може наступити на грунті освіти поліпоїдних і тромботичних накладень при септичному ендокардиті , а також при карциному – ідном синдромі .
патогенез

Тиск в правому передсерді підвищений. Градієнт тиску між правим передсердям і правим шлуночком під час діастоли останнього , практично невизначених в нормі , у хворих із стенозом правого атріовентрикулярного отвору підвищений. Разом із збільшенням тиску в правому передсерді підвищується тиск у всій венозній системі , рано настає застій в розширених крупних венах і особливо в печінці . Збільшена печінка і система ворітної вени стають значним резервуаром крові , кілька обмежуючи підвищення венозного тиску та освіта периферичних набряків. Разом з портальною гіпертензією з’являється асцит , утворення якого посилюється з розвитком серцевого фіброзу печінки. Компенсація пороку правим передсердям недосконала і кратковремен – на .


Патологічна анатомія

Морфологічні дослідження виявляють потовщення і зморщування клапанних стулок , зрощення країв стулок , потовщення і вкорочення сухожильних ниток і т. д. Праве передсердя розширене, стінки гіпертрофовані. Відзначається картина різкого венозного повнокров’я в системі великого кола , « мускатна » печінку .
Клінічна картина. При стенозі правого атріовентрикулярного отвору хворі пред’являють скарги головним чином на тяжкість або біль у правому підребер’ї , серцебиття , набряки , загальну слабкість і швидку стомлюваність.
При огляді , крім вирженностью ціанозу , нерідко з жовтяничним відтінком , завжди помітна пульсація шийних вен. Характерні набухання і пульсація яремних вен , не змінні при зміні положення хворого. Іноді на висоті вдиху виявляють діастолічний тремтіння у мечоподібного відростка. При пальпації живота визначається збільшена і нерідко пульсуюча печінку. Пресистолическим пульсація печінки передує пульсу на променевій артерії.
Перкусія серця дозволяє виявити значне зміщення правої межі відносної серцевої тупості аж до правій серединно – ключичній лінії ; печінково – серцевий кут стає тупим . Абсолютна тупість серця визначається праворуч від правого краю грудини в четвертому та п’ятому межреберьях . При аскультации над мечовиднимвідростком визначається плескають I тон . У нижній частині грудини , ліворуч і праворуч від неї , може вислуховуватися діастолічний шум низького тембру , іноді з пресистолическим посиленням , який зростає на висоті вдиху .
Пульс малий , м’який. Артеріальний тиск частіше знижений. Венозний тиск , як правило , значно підвищена і може досягати 250-300 мм рт. ст. Швидкість кровотоку різко сповільнена.
На ЕКГ часто реєструється відхилення електричної осі серця вправо , високі зубці Р у II , III стандартних відведеннях . У грудних відведеннях вони можуть бути двофазними .
При рентгеноскопії відзначається значне збільшення тіні серця вправо в прямій проекції і виражене збільшення правого передсердя в першій косій проекції . Контрастували стравохід відхиляється в нижній частині по дузі великого радіусу . При зондуванні правих камер серця на кривій тиску правого передсердя реєструється велетенська хвиля а . Важливою ознакою трикуспідального стенозу є велика різниця між тиском у правому передсерді і правому шлуночку в прото – діастолі . Збільшення градієнта тиску становить не менше 5 мм рт. ст.
При ангіокардіографії визначається розширення правого передсердя і повільне заповнення правого шлуночка. Сфігмограма при три – куспідальном стенозі не змінена.
Флебограмма при чистому стенозі і збереженні синусового ритму має високу предсердную хвилю а , обумовлену систолой правого передсердя . Збільшення пресистолическим хвилі у хворих трикуспідального стенозу пов’язано з посиленням систоли гіпертрофованого правого передсердя і руху хвилі крові у зворотному напрямку – від передсердя до яремних венах. Повільний спуск , зменшення діастолічного колапсу ( у) на флебограмме викликано ускладненням відтоку крові з передсердя в шлуночок у фазі пасивного спорожнення передсердя в результаті стенозу правого атріовентрикулярної -ного отвору .
На фонокардиограмме , записаної у п’ятому міжребер’ї біля грудини , реєструється високий 1 тон , тон відкриття трикуспідального клапана ( не завжди) і діастолічний шум .
На електрокімограмме правого передсердя виявляється діастолічний плато , викликане збільшенням тривалості систоли правого передсердя .
Векторкардіограмма дозволяє виявити зміни петлі передсердя . Петля часто збільшена , спрямована вниз з невеликим відхиленням у той чи інший бік. Петля QRS змінена за рахунок збільшення електричних векторів , спрямованих вправо , вниз і вперед. Зміни петлі QRS характерні для гіпертрофії переважно правого шлуночка. На апекскардіограмме відзначається сплощення хвилі швидкого наповнення внаслідок утруднення надходження крові в шлуночок .
Диференціальний діагноз . По клінічній картині стеноз правого – венозного отвори дуже часто схожий на виражену недостатність правого шлуночка з венозним застоєм або на розлад кровообігу при здавлюють перикардиті . Для трикуспідального стенозу типово відсутність задишки у спокої , кровохаркання , нападів набряку легенів , задухи та інших симптомів , характерних для застою крові в системі легеневого кровообігу.


Прогноз

Прогноз при поєднанні стенозу правого атріовентрикулярного отвори з мітральної недостатністю і навіть аортальним стенозом відносно більш сприятливий , ніж , скажімо , при вираженому звуженні мітрального отвору . Хворі тривалий час можуть зберігати задовільне самопочуття при помірному фізичному навантаженні. Однак з появою миготливої ​​аритмії спостерігається значне збільшення застійних явищ у великому колі кровообігу і розвиток вираженого ціанозу , підшкірних та порожнинних набряків.
Прогностично вади тристулкового клапана гірше інших набутих вад серця. Своєчасне оперативне лікування значно покращує прогноз захворювання.

Comments are closed.