Живіт.

Живіт (abdomen) – нижня половина тулуба. Зверху межує з грудьми, знизу – з поясом нижніх кінцівок по лінії від лобкового симфізу по паховим складкам до передніх верхніх клубових остей, далі по клубових гребенів до основи крижів. У порожнині живота (черевної порожнини) розташовані органи травної та сечостатевої систем, великі судини і нервові сплетення. Зверху частина органів живота розміщується в межах кордонів грудної клітки, а внизу – в малому тазу.

Передня черевна стінка розташовується між правою і лівою задніми пахвовими лініями. Вона поділяється на відділи двома лініями, проведеними горизонтально між нижніми точками Х ребер і верхніми передніми клубовими остюками. Цими відділами є: надчревье (epigastrium), чрево (mesogastrium) і подчревье (hypogastrium). Двома вертикальними лініями, які ведуть по латеральним краях прямих м’язів живота, передню черевну стінку ділять на 9 областей.

Передня черевна стінка утворена в середній частині парної прямим м’язом живота і її піхвою, в латеральних відділах – парними зовнішньої і внутрішньої косими, поперечним м’язом живота і їх апоневроз. М’язи покриті поверхневої фасцією, підшкірної клітковиною, шкірою, з внутрішньої сторони лежить внутрішньочеревна фасція. Апоневрози зовнішньої, внутрішньої косих і поперечного м’язів живота утворюють піхву прямого м’яза. Внаслідок переплетення апоневрозов по середній лінії живота утворюється біла лінія (linea alba), яка в області пупка обмежує пупкове кільце. Внизу апоневроз зовнішньої косою м’язи переходить в передню стінку пахового каналу і пахову зв’язку, формуючу в медіальній частині нижню стінку пахового каналу і його поверхневе пахові кільця. Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м’язів живота є верхньою стінкою пахового каналу. Його задня стінка – поперечна фасція, що утворює отвори, які є внутрішніми воротами косою і прямої пахової грижі.

Кровопостачання передньої черевної стінки здійснюється передніми гілками нижніх міжреберних артерій, поперековими артеріями, а також верхньої і нижньої надчеревній артерією (з внутрішньої грудної та з зовнішньої клубової), глибокої артерією, що обгинає клубову кістку (з зовнішньої клубової), артеріями, що беруть свій початок від стегнової артерії (поверхневої надчеревній, поверхневої артерією, що обгинає клубову кістку). Вени розташовуються поряд з артеріями. Лімфа відтікає з верхньої половини передньої черевної стінки в пахвові і частково поперекові лімфатичні вузли, з нижньої половини – в пахові лімфатичні вузли. Іннервують передню черевну стінку 6 нижніх міжреберних нервів, а також попереково-подчревного і клубово-пахові нерви (з поперекового сплетення).

Черевна порожнина (cavum abdominis) обмежена спереду і ззаду черевними стінками, зверху діафрагмою; знизу межа її визначається умовно по площині входу в малий таз. Черевну порожнину розділяють на порожнину очеревини, або очеревину порожнину, обмежену парієтальної і вісцеральної очеревиною, і на заочеревинного простору, розташоване ззаду, між парієтальної очеревиною і внутрішньочеревної фасцією. Органи живота по відношенню до очеревині можуть знаходитися інтра-, мезо-і екстраперітонеально. Інтраперитонеально розташовані шлунок і селезінка; верхня частина дванадцятипалої кишки, худа, клубова, сліпа, поперечна ободова, сигмовидна ободова кишка, верхня частина прямої кишки покриті вісцеральною очеревиною з усіх боків, крім місць прикріплення брижеек. Органи, що займають мезоперітонеальное положення (печінка, висхідна і спадна ободова кишка, середня частина прямої кишки), вкриті очеревиною з трьох сторін. Екстраперітонеально, внебрюшинно розташовані дванадцятипала кишка (крім її верхній частині), підшлункова залоза, нижня частина прямої кишки, сечовий міхур. Нирки, сечоводи, наднирники, черевна частина аорти, нижня порожниста вена лежать в заочеревинному просторі. У зв’язку зі значною рухливістю органів живота важливе значення має їх фіксація фасциальними футлярами, очеревини зв’язками (включаючи сальник), судинно-нервовими ніжками; деякі органи (наприклад, селезінка, нирки) мають анатомічне ложе. Важливу роль у фіксації органів живота грає внутрішньочеревний тиск, залежне від тонусу м’язів передньої черевної стінки (черевного преса). Ослаблення тонусу черевного преса може призвести до опущення органів живота – спланхноптозом.

Положення органів живота має індивідуальні та вікові відмінності. Індивідуальні особливості топографії органів живота (більший чи менший покриття органів очеревиною, рівень розташування, їх Сінтопія) обумовлені розходженнями в статурі і перебігу процесів ембріогенезу. У дітей та осіб молодого віку відзначається більш високе положення органів, у осіб старечого віку нерідко настає спланхноптозом. У зв’язку з цим проекція органів живота на його стінки дуже мінлива.

Органи живота забезпечуються кров’ю з гілок черевної частини аорти (чревного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерій, середніх надниркових, ниркових, яічковую або яєчникових артерій). Особливість кровопостачання органів живота – розвинене коллатеральное русло і велика кількість судинних анастомозів. Відтік крові з непарних органів відбувається через ворітну вену і печінку, а з парних органів і стінок живота – безпосередньо в нижню порожнисту вену. У межах органів черевної порожнини є численні анастомози між витоками нижньої порожнистої та ворітної вен. Лімфа від лімфатичних вузлів порожнини живота збирається в поперекові та кишкові стовбури, що утворюють цистерну грудного протоку.

Іннервація органів живота здійснюється чревного нервовим сплетенням і його похідними (аортальним, верхнього та нижнього брижових, шлунковим, печінковим, нирковим і іншими сплетеннями), до складу яких входять гілки блукаючих нервів.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстеження хворого починають з опитування, метою якого є з’ясування скарг, тривалості і характеру болю, їх локалізації, інтенсивності, іррадіації, даних про перенесені раніше захворюваннях, травмах і операціях на черевній стінці і органах черевної порожнини. При огляді хворого звертають увагу на величину живота, його форму, симетричність, розвиток підшкірних вен, наявність і характер висипу на шкірі, розташування післяопераційних рубців і їх особливості. Збільшення живота може бути обумовлено ожирінням, здуттям кишечника, асцитом, великою пухлиною органів черевної порожнини або черевної стінки. Асиметрію живота спостерігають при пухлинах черевної порожнини або черевної стінки, а також збільшенні розмірів органів черевної порожнини, наприклад шлунка при стенозі його вихідного відділу або петель кишечника при гострій його непрохідності. Розширення підшкірних вен передньої черевної стінки свідчить про гіпертензії в магістральних венах черевної порожнини. При огляді живота у вертикальному положенні хворого можна виявити грижовоговипинання передньої черевної стінки, вибухання нижній частині живота при спланхноптозом або асциті. При огляді живота в горизонтальному положенні хворого оцінюють участь черевної стінки в диханні. Так, при місцевому перитоніті дихальні рухи відповідної області обмежені, а при дифузному перитоніті, як правило, вся черевна стінка не бере участь в диханні. Пальпацію живота, спочатку поверхневу орієнтовну, починають з безболісних ділянок черевної стінки при повному розслабленні її м’язів в горизонтальному положенні хворого. При цьому визначають ступінь напруги черевної стінки, локалізацію максимальної болючості, наявність патологічних утворень в черевній стінці і черевної порожнини. Глибоку пальпацію, що дозволяє більш чітко визначити розміри органу, патологічні утворення та їх смещаемость, здійснюють в момент повного видиху хворого, занурюючи пальці через черевну стінку в черевну порожнину, притискаючи досліджуваний орган до задньої черевної стінки. При гострих запальних захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порожнини слід проводити тільки поверхневу пальпацію живота, т. к. спроба глибокої пальпації, як правило, викликає різкий біль.

Перкусія живота дозволяє виявити наявність в черевній порожнині рідини і вільного газу, а також отримати орієнтовну інформацію про розміри і межі органів і патологічних утворень. При наявності повітря в черевній порожнині а також при интерпозиции петель кишечника між печінкою і діафрагмою на місці печінкової тупості виникає тимпаніт. Притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах живота спостерігається при наявності вільної рідини в черевній порожнині, збільшенні матки, великих кістах яєчників, переповненому сечовому міхурі. Вільну рідину в черевній порожнині можна визначити перкуторно, якщо її кількість перевищує 500 мл. При наявності значної кількості рідини в черевній порожнині виявляється феномен ундуляціі, який викликається поштовхом рукою при бімануального пальпації живота.

При аускультації живота прослуховують перистальтичні шуми, обумовлені скороченнями стінок кишки, характер і інтенсивність яких змінюються при різних захворюваннях. Так, при механічній непрохідності кишечника вислуховуються різко посилені шуми, а при паралітичної непрохідності вони повністю відсутні. При деяких захворюваннях визначають специфічні звукові феномени, наприклад шум падаючої краплі при механічної кишкової непрохідності або шум плескоту в епігастрії при стенозі вихідного відділу шлунка, що виникає після невеликого струсу черевної стінки. Іноді вислуховуються судинні шуми, наприклад при аневризмах і звуженнях черевної частини аорти та її гілок.

Обов’язковими елементами обстеження є ректальне і вагінальне дослідження, за допомогою яких отримують інформацію про стан внутрішніх жіночих статевих органів, передміхурової залози та дистального відділу прямої кишки, наявності ексудату або запального інфільтрату в черевній порожнині і ін

Важливу роль у діагностиці захворювань і пошкоджень органів живота відіграє рентгенологічне дослідження. При запальних захворюваннях і травмах його починають, як правило, з оглядового обстеження органів грудної та черевної порожнини, застосовуючи потім при необхідності більш складні, в т.ч. рентгеноконтрастні методи. Рентгенологічні методи дослідження, застосовувані для діагностики захворювань органів живота, описані в статтях, присвячених цим органам та деяких захворювань.

Додатковим діагностичним методом є пневмоперитонеум, що дозволяє виявляти патологічні утворення і вільну рідину в черевній порожнині. Інформативними діагностичними методами є комп’ютерна рентгенівська томографія та ультразвукове дослідження. Ендоскопічні методи дозволяють дати візуальну оцінку стану слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту і визначити характер патологічних змін. У важких діагностичних ситуаціях застосовують такі високоінформативні, але не безпечні для хворого методи, як селективну ангіографію та лапароскопію. При неможливості лапароскопічного дослідження виробляють лапароцентез, що полягає в пункції передньої черевної стінки троакаром з подальшим введенням в черевну порожнину так званого нишпорячи катетера. Застосовують також інші пункційні діагностичні методи, наприклад пункцію заднього склепіння піхви, що нависає стінки прямої кишки. Іноді під контролем ультразвукової або рентгенівської комп’ютерної томографії здійснюють діагностичну пункцію, наприклад абсцесу печінки.

Деякі особливості має дослідження живота у дітей. Зокрема пальпація повинна бути щадною і обережною, що дозволяє виявити локалізацію максимальної хворобливості і напруги м’язів передньої черевної стінки. Важлива оцінка реакції дитини на пальпацію, якого під час обстеження доцільно відволікати. Перкусія черевної стінки також повинна здійснюватися менш інтенсивно, ніж у дорослого. Якщо дитина (особливо перших 2-3 років життя) насторожений або збуджений, то обстеження доцільно проводити під час природного або медикаментозного сну.

Патологія включає вади розвитку, пошкодження, запальні і онкологічні захворювання черевної стінки та органів черевної порожнини.

Вади розвитку. Порушення нормального розвитку передньої черевної стінки і формування черевної порожнини можуть бути причиною виникнення ембріональної грижі сім’яного канатика. При такій грижі показана екстрена операція, тому висихання тонких оболонок сім’яного канатика, якими покрито грижовий вміст, призводить до розриву оболонок, евентраціі і перитоніту. У разі недорозвинення діафрагми виникає вроджена діафрагмальна грижа, обумовлена ​​наявністю отвору в куполі діафрагми (частіше зліва), що також, як правило, є показанням до оперативного втручання. Порушення процесу фіксації первинної брижі до заднього листком парієтальної очеревини після завершення повороту кишечника може з’явитися причиною формування внутрішніх черевних гриж (околодвенадцатіперстная грижа Трейтца, околослепокішечная, межсігмовідная та ін.)

Пошкодження живота поділяють на закриті та відкриті. Можливі удари і розриви черевної стінки при збереженні цілісності внутрішніх органів. Пошкодження паренхіматозних і порожнистих органів можуть зумовити розвиток шоку. Постраждалі скаржаться на болі, зазвичай по всьому животу. При пошкодженні паренхіматозних органів в клінічній картині превалюють симптоми масивного внутрішньочеревної кровотечі: блідість шкіри, швидке падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, розлита різка болючість по всьому животу при відсутності виразного напруги м’язів черевної стінки. При травмах порожнистих органів швидко з’являються симптоми перитоніту.

Потерпілий із закритою травмою живота повинен бути негайно госпіталізований. На догоспітальному етапі при невстановленому діагнозі неприпустиме введення знеболюючих засобів. У стаціонарі діагноз закритого ушкодження органів черевної порожнини грунтується на зазначених клінічних симптомах і даних додаткових методів обстеження, серед яких провідна роль належить рентгенологічному дослідженню, лапароскопії або лапароцентезу. За відсутності переконливих ознак ушкодження органів черевної порожнини хворі підлягають динамічному спостереженню в хірургічному відділенні. При наявності симптомів пошкодження органів черевної порожнини показана екстрена операція, під час якої встановлюють джерело кровотечі, вшивають дефекти порожнистих органів, видаляють нежиттєздатні ділянки органів і тканин.

Відкриті ушкодження живота (кульові, осколкові, нанесені холодною зброєю) можуть бути непроникаючими (без пошкодження внутрішніх органів і з їх пошкодженням) і проникаючими в черевну порожнину (наскрізні, сліпі, дотичні, без пошкодження та з пошкодженням внутрішніх органів). При непроникаюче поранення стан хворого залишається задовільним, ознаки перитоніту або внутрішньої кровотечі відсутні. Симптоматика непроникаючих поранень з пошкодженням внутрішніх органів і проникаючих поранень живота обумовлена ​​характером травми органів черевної порожнини. Безперечними ознаками проникаючого поранення живота є випадання в рану сальника, петель кишки, поява в рані чи на пов’язці кишкового вмісту, жовчі, сечі. Особливо важко протікають торакоабдомінальної ушкодження.

На догоспітальному етапі проводять протишокові заходи (див. Травматичний шок), накладають стерильні пов’язки на всі наявні ранові отвори, Випали органи, не вправляючи в черевну порожнину, накривають великий асептичної пов’язкою і фіксують до черевної стінки. Транспортують потерпілого тільки на ношах. Подальше лікування проводять в стаціонарі, де здійснюють екстрену хірургічну операцію. Прогноз при ушкодженнях живота завжди серйозний.

Захворювань органів живота присвячені відповідні статті, наприклад Апендицит, Непрохідність кишечника, Виразкова хвороба. Найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються гострі запальні захворювання, більшу частину яких, як правило, лікують хірургічними методами. Іноді болі в животі виникають при захворюваннях органів, розташованих поза черевної порожнини. До захворювань живота відносяться також грижі, що виникають в результаті випинання різних органів черевної порожнини через вроджені або набуті дефекти черевної стінки. Одним з найбільш важких ускладнень захворювань органів живота є перитоніт.

В результаті перенесеного запального процесу в черевній порожнині можуть утворюватися внутрішньочеревні спайки. Якщо спайковий процес в черевній порожнині супроводжується постійними або періодично виникаючими болями в животі, здуттям його, іноді нападами часткової або повної кишкової непрохідності, слід виключити спайкової хвороби.

Пухлини органів черевної порожнини описані у відповідних статтях, наприклад Шлунок, підшлункова залоза, печінка та ін Пухлини черевної стінки виходять з шкіри або з більш глибоко розташованих її шарів, вони можуть бути доброякісними (папілома, фіброма, ліпома, міома) і злоякісними (меланома , саркома). Рідко зустрічаються пухлини очеревини – фіброма, лімфангіома, нейрофіброма і мезотеліома. Можливо метастатичне ураження очеревини при пухлинах різної локалізації, наприклад раку яєчників, органів шлунково-кишкового тракту. Лікування і прогноз у цих випадках визначаються локалізацією первинної пухлини, стадією її розвитку та гістологічною будовою. Найчастіше показане симптоматичне лікування. Іноді застосовують хіміотерапевтичні засоби, завдяки яким може бути досягнутий тимчасовий позитивний ефект.

Своєрідною формою пухлинного ураження є псевдоміксома. Це морфологічно доброякісне утворення клінічно часто протікає злоякісно. До розвитку псевдоміксома може призводити розрив псевдомуцінозних кіст яєчника, попадання в черевну порожнину вмісту червоподібного відростка при міксоглобулезе. Лікування псевдоміксома очеревини оперативне. Прогноз, як правило, несприятливий.

ОПЕРАЦІЇ
Основним оперативним доступом до органів живота є лапаротомія. В залежності від розташування органу, на якому виконується оперативне втручання, характеру патології та обсягу операції для доступу використовують подовжні, поперечні, косі і кутові розрізи. Найбільш часто застосовують серединну лапаротомію, при якій черевну порожнину розкривають по білій лінії живота. При операціях на органах заочеревинного простору виробляють люмботомію – розріз в поперековій області (внебрюшинний доступ).

Comments are closed.