Жовчні протоки.

Жовчні протоки (ductus biliferi) – система проток, відвідних жовч з печінки і жовчного міхура у дванадцятипалу кишку. Розрізняють внутрішньопечінковий жовчні протоки і позапечінкові, до яких відносяться правий і лівий печінкові протоки, загальний печінковий, міхурово і загальний жовчний протоки. Загальний печінковий протока утворюється в результаті злиття правого та лівого печінкових проток, відвідних жовч з обох часток печінки. Міхуровопротока починається від шийки жовчного міхура і зливається із загальним печінковим протокою, формуючи загальний жовчний проток. Останній підрозділяють на 4 частини: супрадуоденальную, ретродуоденальную, ретропанкреатіческіе і інтрамуральні, яка відкривається на великому сосочку дванадцятипалої кишки (фатерова соску), утворюючи загальне гирло загального жовчного і панкреатичного проток – печінково-підшлункову ампулу. Ці особливості анатомії загального жовчні протоки обумовлюють можливість здавлення його з розвитком обтураційній жовтяниці при пухлинах голівки підшлункової залози і фатерова соска.

Жовчні протоки іннервуються гілками печінкового нервового сплетіння. Кровопостачання здійснюється від власної печінкової артерії, відтік крові відбувається в ворітну вену. Лімфатичний відтік спрямований до лімфатичних вузлів, розташованих уздовж ворітної вени, які тісно пов’язані з лімфатичними шляхами жовчного міхура, печінки, підшлункової залози. Жовч в жовчних протоки переміщається в результаті секреторного тиску печінки, моторної функції жовчного міхура, сфінктерів і тонусу стінок жовчні протоки.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дуоденальне зондування дозволяє виявити ознаки запалення жовчних шляхів (наявність в жовчі лейкоцитів, епітелію проток), пухлинні клітини, лямблії, личинки ехінокока та ін; присутність крові може вказувати на гемобіліі. Для оцінки стану желчнихе проток основне діагностичне значення мають рентгеноконтрастні методи дослідження – внутрішньовенна (в т.ч. інфузійна) холангіографія, фістулографія, панкреатохолангіографія ретроградна, черезшкірна чреспеченочная холангіографія. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна рентгенівська томографія дозволяють також оцінити стан печінки і підшлункової залози. Незважаючи на велику інформативність, точний діагноз за допомогою цих методів встановлюють приблизно в 70% спостережень. Тому вирішальне діагностичне значення має комплексне інтраопераційне дослідження Ж. п. (вимір їх діаметра, трансіллюмінація, зондування, телехолангіоскопія і холангіографія, а також холедохоскопія – огляд просвіту Ж. п. за допомогою спеціального приладу – холедохоскопія).

ПАТОЛОГІЯ
Вади розвитку жовчної протоки включають атрезію (відсутність просвіту проток), гіпоплазію (звуження просвіту проток), кісти, дивертикули і подвоєння жовчної протоки, зміщення їх гирла. Для вад розвитку жовчної протоки характерна обтураційна жовтяниця, яка з’являється при атрезії і гіпоплазії в перші дні життя дитини. Жовтяниця наростає, виникають свербіж шкіри, збільшується вміст у крові білірубіну (як правило, прямого), в калі відсутній стеркобилин, темніє сеча. Швидко розвиваються гепатомегалія, а потім і симптоми портальної гіпертензії – спленомегалія, шлунково-кишкові кровотечі. При кістах і дивертикулах жовчної протоки механічна жовтяниця з’являється у віці 10-15 років і буває непостійною.

Діагноз атрезії і гіпоплазії жовчного протока базується на даних лапароскопічної або інтраопераційної холецістохолангіографіі. При кісті, дивертикулі та зміщенні гирла жовчної протоки провідна роль у діагностиці належить внутрішньовенної або ретроградної холангіографії. Лікування тільки оперативне: як правило, формування анастомозу між розширеними ділянками протоки і дванадцятипалої кишкою.

Пошкодження позапечінкових жовчної протоки бувають закритими і відкритими. Закриті ізольовані пошкодження жовчної протоки зустрічаються рідко. Відкриті пошкодження жовчної протоки зазвичай поєднуються з ушкодженнями печінки, шлунка, кишечника. Можливі пошкодження позапечінкових жовчної протоки під час оперативних втручань (холецистектомії, резекції шлунка), а також при їх интраоперационном інструментальному дослідженні.

Пошкодження жовчної протоки діагностують по яке з’явилося закінченню жовчі в черевну порожнину або через рану назовні. У разі перев’язки жовчної протоки після операції, як правило, з’являється механічна жовтяниця. Пошкодження жовчної протоки призводить до розвитку перитоніту, зовнішніх жовчних нориць, стриктур жовчної протоки. Останні виникають зазвичай через 4-6 міс. після пошкодження. Розпізнають стриктури жовчної протоки на підставі симптомів рецидивуючого холангіту, переміжною обтураційній жовтяниці або незачиненими зовнішнього жовчного свища, а також даних внутрішньовенної або ретроградної холангіографії, фістулографія. Лікування завжди оперативне.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Найбільш частим захворюванням жовчного протока є холедохолітіаз. Дискінезія жовчного протока виникає в результаті нейрогуморальних порушень механізмів регуляції функції жовчовивідних шляхів. Клінічно дискінезія жовчного протока проявляється тупими або гострими болями, зазвичай короткочасними у верхній частині живота, иррадиирующие в спину, праву лопатку. Температура тіла не підвищується, озноб, гарячка, гепатомегалія не спостерігаються, Діагноз встановлюють на підставі характерних клінічних симптомів і виключення органічної природи захворювання.

Холангіт частіше розвивається в результаті запального процесу в жовчному міхурі або висхідного інфікування жовчної протоки з кишечника. Клінічна картина особливо виражена при гнійному холангате – спостерігаються лихоманка, озноби, жовтяниці, гепато-і спленомегалія, прогресуюча печінкова недостатність. Найбільш ефективним методом лікування гнійного холангіту є адекватне дренування загальної жовчної протоки, що зважаючи важкого стану хворих краще робити за допомогою ендоскопічної напіллосфінктеротоміі. При неможливості її виконання показане оперативне втручання – холедохотомія і дренування просвіту загальної жовчної протоки. У подальшому в просвіт жовчних проток вводять антибіотик.

Паразитарні інвазії жовчної протоки зустрічаються часто. У протоках можуть виявлятися найпростіші (лямблії та ін) гельмінти (аскариди, власоглав, котяча і печінкова двоустка, бичачий і свинячий ціп’як, широкий лентец, личинки і кісти ехінокока та ін.) Паразитарна інвазія Ж. п. може протікати безсимптомно, іноді супроводжуватися гнійним холангітом з важкою інтоксикацією, що може зажадати оперативного втручання.

Пухлини жовчної протоки зустрічаються рідко. Вони можуть бути доброякісними (фіброма, нейрофіброма, холангіома, ліпома, міксома, папілома, міома та ін) і злоякісними (рак). Доброякісні пухлини в міру свого росту викликають звуження просвіту жовчної протоки і порушення відтоку жовчі. Це супроводжується болями в правому підребер’ї, іноді типу печінкової коліки, і обтураційною жовтяницею. Клінічна картина нагадує жовчнокам’яну хворобу. Діагноз утруднений, навіть під час операції. Диференціальний діагноз слід проводити з конкрементами і злоякісною пухлиною. Доброякісні пухлини жовчної протоки підлягають видаленню у зв’язку з небезпекою розвитку обтураційній жовтяниці та можливістю малігнізації. З цією метою іноді вдаються до резекції сегмента протоки разом з пухлиною і накладення біліодігестівногоанастомозу.

Злоякісні пухлини локалізуються частіше в ампулярної відділі загальної жовчної протоки, а також в місці злиття міхура і загального печінкового проток. Раннім симптомом є наростаюча обтураційна жовтяниця, виникла без попереднього больового нападу. Вміст білірубіну в сироватці крові швидко досягає високих цифр (300 мкмоль / л і більше), підвищується рівень холестерину і лужної фосфатази в крові. З’являється болісний свербіж шкіри. При розвитку холем відзначаються підшкірні крововиливи та шлунково-кишкові кровотечі. Прогресують схуднення і загальна слабкість, печінка збільшена, щільна. При локалізації злоякісної пухлини дистальніше впадання міхурової протоки і оклюзії нею загальної жовчної протоки спостерігається жовтяниця, розвиваються жовчна гіпертензія і розтягнення жовчного міхура, який досягає значних розмірів і легко пальпується через передню стінку (симптом Курвуазьє).

Діагноз злоякісної пухлини жовчної протоки утруднений навіть під час операції. Виражена клінічна картина дозволяє запідозрити її, особливо при наявності симптому Курвуазьє. Діагноз уточнюють за допомогою лапароскопічної і черезшкірної (чреспеченочной) холангіографії.

Лікування злоякісних пухлин жовчної протоки тільки хірургічне, однак радикальна операція (резекція жовчної протоки з пухлиною) можлива в рідкісних випадках. Паліативними втручаннями є желчеотводящіе операції (холецістодуодено-або холецістоентероанастомоз).

Операція на жовчної протоки. Для доступу до позапечінкових жовчної протоки застосовують різні розрізи: косі в правому підребер’ї, поздовжні (в т.ч. верхнесредінний), поперечні, кутові. Найбільш поширені косі подреберние розрізи праворуч. Операції на жовчний проток виробляють для видалення з їх просвіту конкрементів (холедохолітотомія), з приводу пухлин (резекція проток), у разі пошкодження жовчної протоки (шов протоки) і для відновлення відтоку жовчі – біліодігестівние анастомози: наприклад анастомоз загальної жовчної протоки з дванадцятипалої кишкою ( холедоходуоденостомія) або худою кишкою (холедохоеюностомія). Після видалення конкрементів холедохотоміческое отвір вшивають і дренують загальний жовчний проток через куксу протоки міхура або залишають у його просвіті Т-подібний дренаж, який видаляють через 14-16 днів. Виписують хворих після операції на 15-20-й день. Термін непрацездатності після виписки, як правило, становить 1-1,5 міс.

Comments are closed.