Жовчні камені.

Жовчні камені мають кристалічну структуру і утворюються при осадженні як нормальних, так і патологічних компонентів жовчі. Розрізняють три основних типи каменів: холестеринові жовчні камені, пігментні жовчні камені і змішані жовчні камені. На частку холестеринових і змішаних каменів припадає 80%. Вони складаються більш ніж на 70% з моногідрату холестерину, а також з солей кальцію, жовчних кислот, жовчних пігментів, білків, жирних кислот і фосфоліпідів. Пігментні камені складаються в основному з білірубіната кальцію; вміст холестерину в них не перевищує 10%.

Транспорт холестерину: міцели і везикули

Холестерин погано розчинний у воді. Утримання його в розчиненому стані відбувається завдяки утворенню міцел (міцели – молекули жовчних кислот, які утворили агрегати) і везикул, до складу яких крім холестерину входять інші ліпіди. При надлишку холестерину та його частина, яка не може бути солюбілізірована солями жовчних кислот і лецитином з утворенням міцел, входить до складу більш великих ліпідних частинок – везикул (рис. 302.1). Везикули являють собою сферичні частинки, що складаються з лецитину і холестерину; солі жовчних кислот присутні в них у слідових кількостях.

Везикули і міцели відіграють важливу роль у солюбілізації і транспорті холестерину в пересиченої їм жовчі.

Холестеринові та змішані жовчні камені: механізми освіти

Відомо кілька механізмів каменеутворення. Найбільш важливий з них – надмірна секреція холестерину з жовчю. Це може мати місце при ожирінні, висококалорійної дієті, прийомі деяких препаратів, зокрема клофібрату, і, мабуть, обумовлено підвищенням активності ГМГ-КоА-редуктази, що бере участь у синтезі холестерину в печінці. Можливі також порушення перетворення холестерину в жовчні кислоти, в результаті чого в жовчі підвищується відношення холестерин / жовчні кислоти і вона стає літогенної.

Знижена секреція жовчних кислот і фосфоліпідів – ще одна причина літогенність жовчі. Це спостерігається при вроджених порушеннях обміну речовин (сухожильно-мозкової ксантоматоз, інші рідкісні хвороби) і порушенні кишково-печночного кругообігу (тривале парентеральне харчування, патологія або резекція клубової кишки). Крім того, у більшості хворих з жовчними каменями знижена активність холестерин-7альфа-гідроксилази – ферменту, що у синтезі первинних жовчних кислот.

Таким чином, надлишок холестерину по відношенню до жовчним кислотам і фосфоліпідів може бути наслідком надмірної секреції холестерину, недостатньої секреції жовчних кислот або сукупності цих причин.

Насичення жовчі холестерином – необхідна, але недостатня умова для осадження холестерину in vivo та утворення жовчних каменів. У більшості людей з пересичені жовчю камені не утворюються, оскільки жовч покидає жовчний міхур раніше, ніж встигають утворитися зародки кристалізації холестерину. Вважають, що пересичених жовчі холестерином сприяють два додаткових фактори:

– Зменшення резерву жовчних кислот і

– Посилене перетворення Холева кислоти в дезоксихолевої.

Перше може бути наслідком прискореного проходження первинних жовчних кислот з тонкої кишки в товсту, друге – посиленого дегідроксілірованія Холева кислоти і прискореного всмоктування утворюється при цьому дезоксихолевої кислоти. Другим важливим механізмом є утворення дефектних везикул.

Зазвичай холестерин і фосфоліпіди секретуються в жовч у вигляді двошарових везикул, які відрізняються нестабільністю і перетворюються разом з жовчними кислотами в інші агрегати, зокрема в міцели. Для утворення змішаних міцел в більшою мірою використовуються фосфоліпіди, ніж холестерин. В результаті нестабільні везикули, багаті на холестерин, об’єднуються в більш великі багатошарові везикули, з яких утворюються кристали холестерину.

Третім важливим механізмом є утворення зародків кристалізації (дрібних кристаликів моногідрату холестерину), яке в літогенної жовчі значно прискорено. Мабуть, саме цією особливістю, а не ступенем насичення холестерином літогенні жовч найбільше відрізняється від нормальної. Прискорене утворення зародків кристалізації може бути наслідком або надлишку сприяють цьому факторів, або недоліку перешкоджають факторів. До перших відносяться глікозаміноглікани і лізінфосфатіділхолін, до других – апопротеїн AI і апопротеїн AII, а також деякі глікопротеїди. Властивості інших факторів поки вивчені недостатньо. Вважають, що утворення і ріст кристалів моногідрату холестерину відбувається в муцінового гелі на поверхні слизової. Злиття везикул призводить до утворення рідких кристалів, які, в свою чергу, перетворюються в тверді кристали моногідрату холестерину. Подальше зростання кристалів відбувається в результаті осадження молекул холестерину з пересичених їм простих і багатошарових везикул.

Четвертим важливим механізмом є утворення жовчної замазки. Жовчна замазка являє собою густе слизувате речовина, в якому при мікроскопічному дослідженні виявляють кристали лецітінхолестеріна, моногідрату холестерину, білірубіната кальцію і волокна муцину або слизовий гель. Жовчна замазка осідає під дією сили тяжіння, утворюючи на стінці міхура серповидний шар, який розпізнається при УЗД по характерним відбитим сигналами. Ультразвукові сигнали, одержувані in vitro від суміші слизу і кристалів моногідрату холестерину (діаметром понад 50 мкм), не відрізняються від сигналів, одержуваних in vivo від жовчної замазки.

Освіта жовчної замазки відбувається з двох причин: через порушення рівноваги між секрецією і виведенням муцину з жовчного міхура і в результаті кристалізації компонентів жовчі.

Спостереження показують, що в багатьох випадках жовчнокам’яної хвороби передує утворення жовчної замазки. В одному з досліджень за допомогою УЗД спостерігали за 96 хворими з жовчною замазкою. У 17 осіб (18%) вона зникла і не виявлялася протягом наступних двох років. У 58 осіб (60%) жовчна замазка періодично зникала і знову утворювалася. У 14 осіб утворилися жовчні камені, причому у 8 з них камені клінічно не виявлялися. Дванадцяти хворим була проведена холецистектомія: 6 з них скаржилися на болі, викликані жовчними каменями; у решти жовчних каменів не було, але спостерігалися епізоди гострого панкреатиту, які після холецистектомії не повторювалися.

Важливу роль в утворенні жовчної замазки, а отже, і жовчних каменів грає гіпокінезія жовчного міхура, яка спостерігається після великих операцій, при опіках, парентеральному харчуванні, прийманні пероральних контрацептивів і під час вагітності. Мабуть, саме освітою жовчної замазки можна пояснити наявність у більшості холестеринових каменів пігментного ядра.

Вагітність і утворення жовчних каменів

Вагітність сприяє утворенню холестеринових каменів і жовчної замазки. Літогенність жовчі при вагітності обумовлена ​​двома причинами: по-перше, якісними змінами резерву жовчних кислот і зниженням “холестериновий ємності” жовчі, внаслідок чого в III триместрі значно підвищується ступінь насичення жовчі холестерином, по-друге, млявою моторикою жовчного міхура і недостатнім випорожненням його в відповідь на прийом їжі, що було показано за допомогою УЗД. Про те, що ці зміни обумовлені саме вагітністю, свідчить їх зникнення після пологів. Жовчна замазка утворюється у 20-30% вагітних, жовчні камені – у 5-12%. Жовчна замазка у вагітних звичайно клінічно не проявляється і часто зникає після пологів. Жовчні камені, навпаки, нерідко стають причиною жовчної кольки, але після пологів можуть самостійно розчинитися завдяки зменшенню ступеня насичення жовчі холестерином.

Низькокалорійна дієта і утворення жовчних каменів

У 10-20% людей при швидкому схудненні, викликаному низькокалорійною дієтою, утворюються жовчні камені. Спостереження за 800 хворими, що перебували протягом 16 тижнів на низькокалорійної дієти (520 ккал / добу), показало високу ефективність урсодезоксихолевої кислоти в профілактиці каменеутворення. Жовчні камені були виявлені у 2% хворих, що приймали препарат у дозі 600 мг / добу, і у 28%, які приймали плацебо.

Ендогенний холестерин і утворення жовчних каменів

З’являється все більше даних про зв’язок між вмістом холестерину в їжі і утворенням жовчних каменів. У страждаючих жовчнокам’яної хворобою підвищений вміст холестерину в їжі призводить до посилення секреції холестерину з жовчю, а також до зниження синтезу жовчних кислот і зменшення їх резерву, тобто до змін, сприяючих до каменеутворення. Всі ці зміни були відсутні в контрольній групі – вулиць, що знаходяться на багатою холестерином дієті, але не мають жовчних каменів. Отримані дані проливають світло на причини пересичення жовчі холестерином в осіб, схильних до каменеутворення.

Холестеринові та змішані жовчні камені: причини освіти

Можна назвати такі основні причини утворення холестеринових каменів:

– Пересичення жовчі холестерином;

– Утворення кристалів моногідрату холестерину, утримання їх в обложеному стані і утворення з них каменів;

– Порушення моторики жовчного міхура, що викликає неповне його спорожнення і застій жовчі.

Comments are closed.