Зернистоклітинна пухлина. Ознаки та діагностика зернистоклітинна пухлини.

Зернистоклітинна пухлина (син.: зернистоклітинна міобластома, пухлина Абрикосова, зернистоклітинна неврома, зернистоклітинна нейрофіброма, міоепітеліальние пухлина, зернистоклітинна періневральная фібробластома, міобластная міома, зернистоклітинна рабдоміобластома, зернистоклітинна шваннома) – рідкісна доброякісна пухлина, вперше виділена в 1925 р. А.І. Абрикосовим, який на підставі випадків розвитку пухлини в поперечносмугастих м’язах мови і подібності пухлинних клітин з ембріональними міобласти припустив, що вона має м’язове походження.

М’язове походження зернистих клітин пухлини підтверджували і ранні дослідження тканинних культур. Надалі з’явився ряд робіт, в яких на підставі результатів ферментних фарбувань була висловлена ​​гіпотеза, що зернисті клітини пухлини швидше за все беруть свій початок з оболонки нерва, а не з м’язів. Так, J.C. Garancis (1970) припустив, що зернисті клітини являють собою різновид шваннівською клітин з лізосомальних дефектом, в яких залишкові тільця вторинних лізосом накопичують неповністю розпався глікоген. Походження пухлини з шваннівською клітин було підтверджено і іншими авторами, які виявили в клітинах пухлин протеїн S-100 і мієлін за допомогою імунопероксидазному методик: експресію протеїну основного мієліну та інших протеїнів мієлінових волокон периферичних нервів; м’язові ж білки, навпаки, при цьому виявлялися не завжди. Була описана також позитивна реакція цитоплазматичних гранул зернистоклітинна пухлина на антитіла до лізосомальних глікопротеїну CD68, використовуваному в якості маркера макрофагів. Тому висловлювалася точка зору про їх зв’язок з недиференційованої мезенхіми, про гістіоцитарної походження пухлини. Однак експресія лізосомальних глікопротеїну CD68 (КР-1) при обох різновидах зернистоклітинна пухлин і шваннома підтверджувала концепцію їх загального гистогенеза.

В останні роки були опубліковані дані ультраструктурних і імуногістохімічних досліджень зернистоклітинна пухлини, що свідчать про походження пухлини Абрикосова з клітин Лангерганса. Ці клітини виявлені в більшості епітеліальних тканин і мають нейроектодермальне походження, яке підтверджується експресією протеїну S-100. Зернистоклітинна пухлина зустрічається переважно на 4-6-м десятиліттях життя (середній вік хворих 39 років). У ряді випадків її описують у дітей та осіб похилого віку. Жінки уражаються в 3 рази частіше, ніж чоловіки. Сімейні випадки рідкісні. Від 33 до 44% зернистоклітинна пухлина з’являється в шкірі і підшкірній клітковині. Іншою частою локалізацією (23-35% випадків) є мова, рідше уражуються інші відділи порожнини рота: губи, слизова оболонка щік, піднебіння, дно ротової порожнини зрідка пухлина розвивається в гортані, трахеї, бронхах, стравоході, шлунку, жовчовивідних шляхах, товстій кишці , прямій кишці, молочній залозі, слинних залозах, м’язах передньої черевної стінки, сечовому міхурі. У 42,7% хворих з множинними пухлинами спостерігається поєднане ураження шкіри і внутрішніх органів.
зерноклеточная пухлина

Клінічно зернистоклітинна пухлина не має характерних особливостей. Зазвичай вона солітарна, множинні пухлини відзначаються в 4-30% випадків. Являє собою добре відмежований, щільний дермальний або підшкірний вузол діаметром від 0,5 до 6,5 см з гладкою поверхнею. Зрідка пухлина може бути на ніжці, мати гіперпігментірованних, бородавчасту, гіперкератотіческую або виразки поверхні. Пухлина, як правило, безсимптомно і лише іноді супроводжується свербінням або парестезіями.

Протягом зернистоклітинна пухлини повільне. Малігнізація спостерігається вкрай рідко, проте описані злоякісні зернистоклітинна пухлини з метастазами в лімфатичні вузли і внутрішні органи.

На зрізі більшість зернистоклітинна пухлина має сіру, білу або жовте забарвлення, злегка зернисту поверхню з легкою вузлуваті і нечіткими сіруватими прошарками. Хоча макроскопічно доброякісні зернистоклітинна пухлини добре окреслені, до 50% з них інфільтрують навколишню жирову клітковину або м’язи.
Гістологічна будова зернистоклітинна пухлини.

Гістологічно доброякісні зернистоклітинна пухлини складаються з великих полігональних або веретеноподібних клітин з яскравою зернистою цитоплазмою і однаковими центрально розташованими круглими або овальними злегка вакуолізірованние ядрами. Клітини групуються в гнізда або тяжі, розділені тонкими фіброзними перегородками.

Характерною ознакою доброякісних зернистих пухлин шкіри і слизових оболонок, зокрема мови, є виражена псевдоепітеліоматозная гіперплазія покривного багатошарового плоского епітелію, яка може викликати тривогу у недосвідченого морфолога і привести до неправильного діагнозу плоскоклітинного раку, особливо при поверхневій біопсії.

Цитоплазма полігональних клітин зернистоклітинна пухлини світла, оксифільні, містить дрібні, еозинофільні ШИК-позитивні гранули до 5 мм в діаметрі. Ці гранули можуть бути оточені зоною просвітління. По сусідству з судинами розташовуються клітини менших розмірів і витягнутої форми, що нагадують фібробласти, але також містять великі ШИК-позитивні частинки (angulated bodies). Ці клітини описуються також як інтерстиціальні клітини або сателітні фібробласти. У тісному зв’язку з зернистими клітинами можна бачити і дрібні нервові волокна. У стромі пухлини відзначаються скупчення лімфоцитів плазмоцитів, невелика кількість тонкостінних судин, по периферії – виражений інфільтрат-ве зростання.
зерноклеточная пухлина

При ультраструктурному дослідженні в пухлині Абрикосова також виявляється два типи клітин. Зазвичай переважають великі полігональні клітини з численними, різними за довжиною звитими цитоплазматичними відростками. Ядра клітин також мають полігональну форму з глибокими інвагінація, хроматин дрібнозернистий, рівномірно розподілений в кариоплазме, ядерця зустрічаються рідко. Міжклітинні кордону зазвичай простежуються з працею, що пов’язано зі складним переплетенням цитоплазматичних відростків лежать поруч клітин. Сусідні клітини контактують між собою. Міжклітинні контакти мають вигляд злипання, десмосоми не виявляються. У тілах клітин і варикозних розширеннях клітинних відростків визначаються численні мітохондрії, елементи ендоплазматичного ретикулуму та осміефільние гранули, кількість яких може варіювати в залежності від кількості органел клітини можуть бути світлими і темними. Другий тип клітин менше за розміром, витягнутої форми, з нечисленними тонкими, довгими відростками, що тягнуться на значну відстань між тілами полігональних клітин, але не контактуючими з останніми. Ядра витягнутої овальної форми, ядерний хроматин дрібнозернистий, з тенденцією до маргінальних скупчень, часто зустрічаються гіпертрофовані ядерця. У цитоплазмі клітин міститься різна кількість осміефільних гранул, розширені цистерни шорсткого ендоплазматичного ретикулума з пухкої мікрогранулярной субстанцією, збільшена кількість поліморфних мітохондрій, гранули глікогену.

Характерним ультраструктурні ознаки клітин зернистоклітинна пухлини є спеціальні цитоплазматичні тільця, які і надають їм на світлооптичному рівні зернистий вид. За розміром і організації можна виділити 3 типи тілець. Тельця I типу (гранули Бірбека) довжиною 0,6 мкм і шириною 0,04-0,05 мкм мають своєрідну форму, що нагадує тенісну ракетку. У центрі цих тілець міститься електронно-щільний стрижень, оточений зоною просвітління, облямованої мембраною. Одні ділянки стрижня представлені згрупованими мікротрубочками, інші більш однорідні через накопичення електронно-щільної осміефільной субстанції. В одного з полюсів тільця визначається колбовідние розширення, що містить мікрогранулярную субстанцію слабкою електронної щільності. Тельця I типу виявляються, як правило, в периферійній зоні цитоплазми світлих полігональних клітин з розвиненим апаратом Гольджі.

Тельця II типу зернистоклітинна пухлини являють собою осміефільние гранули неправильних обрисів. діаметром до 3 мкм. Гранули зазвичай тісно пов’язані з шорстким і гладким ендоплаз-автоматично ретикулумом, вони оточені двошаровою мембраною, яка може переходити в мембрану ЕПР. Тельця II типу мають тенденцію до злиття і разом з оточуючими їх цистернами ретикулума і концентричними мембранними структурами нерідко зливаються в крупні осміефільние тіла з неоднорідним вмістом, що нагадують фаголізосоми.

Цитоплазматичні тільця III типу зернистоклітинна пухлини найбільші, вони мають округло-овальні обриси, оточені непостійною двоконтурної мембраною і містять мікротрубочки, структура яких чітко видно на поперечних зрізах, і невеликі скупчення мікрогранулярной субстанції. Дрібні тільця III типу подібні по своїй структурній організації з премеланосомамі 2-го порядку.

Наведені ультраструктурні дані свідчать, що зернистоклітинна пухлина представлена ​​клітинами неепітеліальних природи. Ознаки міогенного диференціювання відсутні. Є деяка схожість з клітинами оболонок периферичних нервів, але в цілому пухлина відрізняється від нейрофібром наявністю двох типів клітин і специфічних гранул в цитоплазмі. Особливої ​​вміманія вимагає виявлення в пухлинних клітинах гранул, що за формою нагадують тенісну ракетку. Подібні гранули були вперше описані М. Birbeck і співавт. в 1961 р. в клітинах Лангерганса. Клітини Лангерганса бувають двох типів: світлі і темні. І ті, і інші містять гранули Бірбека, але світлі клітини в значно більшій кількості. Світлі клітини розташовуються серед шипуватий в супрабазальних шарах епідермісу і мають велику кількість цитоплазматичних відростків. Темні клітини іноді приймають за меланоцити, їх нечисленні тонкі відростки простягаються на значну відстань між кератиноцитами. Крім гранул Бірбека в цитоплазмі клітин Лангерганса виявляються численні осміефільние гранули з високою електронною щільністю і своєрідні структури з компактно розташованих мікротрубочок діаметром 120-200 нм.

Діагноз пухлини Абрикосова встановлюється на підставі результатів гістологічного дослідження.

Диференціальний діагноз доброякісної зернистоклітинна пухлини проводиться зі злоякісною зернистоклітинна пухлина, епідермальної кістою з включеннями, волосяний кістою, ліпома, піломатріксомой, Гібернома, нейрофіброми, множинної стеатокістомой і метастазами злоякісних новоутворень внутрішніх органів в шкіру. При наявності хворобливості і чутливості слід виключати лейоміому, еккрінних спіраденому, неврит, дерматофібром, ангіоліпому, неврілеммой, ендометрит і гломусних пухлин.

Лікування зернистоклітинна пухлини полягає в хірургічному видаленні пухлини в широких межах. Рецидиви зустрічаються з частотою від 9 до 15% і обумовлені збереженням Б операційному краї пухлинних клітин, однак лише 21% хворих з наявністю клітин пухлини в краї резекції мали рецидиви через 4 роки. Внутріочаговие ін’єкції кортикостероїдів призводять тільки до часткового регресу множинних пухлин. Променева терапія також неефективна. Зрідка доброякісні зернистоклітинна пухлини регресують спонтанно (частково або повністю) без рубцювання. При великих пухлинах потрібне тривале спостереження, оскільки метастази відзначаються навіть при зернистоклітинна пухлина, що виглядають гістологічно доброякісними.

Comments are closed.