Закриті пошкодження грудей: удари, переломи ребер і грудини , клапанний пневмоторакс


Закриті пошкодження грудей виключно різноманітні по локалізації , характеру пошкоджень і тяжкості. У більшості випадків закриті травми грудей представляють собою прості удари грудної клітки , а також переломи ребер.

Удари грудей

Удари грудей можуть обмежуватися ушкодженнями м’яких тканин грудної стінки – шкіри , підшкірної клітковини , м’язів , що виражається в хворобливої ​​припухлості . Хворобливість посилюється при тиску на забите місце , русі , а також глибокому вдиху внаслідок крововиливу в міжреберні м’язи . При ударах грудної клітини необхідно переконатися у відсутності будь-яких внутрішньогрудних ушкоджень , зокрема забиття легені.

Лікування цих ушкоджень зводиться до призначення болезаспокійливих засобів ( новокаїнова блокада , анальгін ) . При залишкових больових симптомах показаний масаж , широко використовується фізіотерапія . Великі крововиливи , підшкірні, внутрішньом’язові , так звані расслаивающаяся гематоми іноді доводиться пунктіровать або видаляти зсілу кров через розріз з наступним ушиванням рани.

Переломи ребер

Переломи ребер становлять у середньому 15 % всіх переломів , а серед всіх закритих травм грудей , спостерігаються в 67 % випадків. До 15 -річного віку переломи ребер завдяки їх гнучкості , еластичності майже не зустрічаються. Найбільш часто переломи виникають у віці після 40 років , причому у більш літніх ребро може зламатися навіть при легкій травмі .

Одиночні переломи ребер викликають патофізіологічні порушення , головним чином дихальної функції , більш різко проявляються у літніх . Множинні переломи ребер приводять до важких розладів дихання , оскільки порушується Каркасно грудної клітини і виникає парадоксальний рух її , що порушує легеневу вентиляцію.

Частіше спостерігаються переломи середніх ребер : від IV до VII як менш захищених . Верхні ребра покриті товстим шаром м’язів і кістками плечового пояса , а нижні мають більшу еластичністю завдяки значній довжині їх хрящової частини. Найбільш часта локалізація переломів ребер – задня і середня пахвові лінії .

При прямому механізмі пошкодження на ділянці додатка механічної сили ребро або кілька ребер прогинаються всередину у бік грудної порожнини. При цьому часто спостерігається розрив пристеночной плеври і пошкодження легені .

При непрямому механізмі пошкодження ребер грудна клітка деформується вся ( ущільнюється ) , а ребра ламаються по обидві сторони від прямої дії сили . Такий механізм травми спостерігається при стисненні грудей між двома площинами (наприклад , між бортом автомашини і стіною , при здавленні грудей важким вантажем – колодою , колесом автомашини і т. п.). При такому впливі відбуваються множинні переломи ребер.

Нерідко переломи бувають подвійними – подвійні переломи грудної клітини можуть бути двосторонніми – по обидва її боки . Двосторонні переломи ребер , особливо множинні , призводять до втрати Каркасно грудної клітки; наступають вкрай важкі розлади дихання , виражене кисневе голодування , розвивається плевролегочного ( плевропульмональний ) шок. У випадках так званих вікончатих переломів при вдиху може відзначатися западіння фрагмента ребра всередину.

Клініка ушкоджень ребер складається з больових локалізованих відчуттів різної інтенсивності. Ці болі носять характер тупих у спокої , гострих і ріжучих на висоті вдиху . Біль посилюється при глибокому диханні , кашлі , напруженні . Пальпація області перелому різко болюча , іноді можна визначити місце перелому у вигляді уступу . Екскурсія грудної клітини обмежується через болі , відзначається відставання її при дихальних рухах на стороні пошкодження . На місці перелому може спостерігатися гематома.

Якщо є ушкодження пристеночной плеври і легкого в області перелому , то це пошкодження нерідко супроводжується кровохарканням і розвитком підшкірної емфіземи. При обережному стисненні грудей між долонями осторонь від пошкодження виникають « відбиті » болі в області перелому ребра. При пальпації домагатися крепітації відламків не слід.

При аускультації іноді можна визначити явища застою в легенях , хрипи , шум тертя плеври.

Діагностику переломів ребер в значній мірі полегшує рентгенографія , однак рентгенологічне дослідження в ряді випадків може не виявити місця перелому. Тому головними в діагностиці цієї патології є клінічні дані.

Прямими ознаками пошкодження легеневої тканини є кровохаркання і підшкірна емфізема ( рис. 120).

Рис . 120. Рентгенограма грудної клітини хворого з підшкірної емфіземою . Газ в м’яких тканинах лівої половини грудей.

Рис . 121. Зсув середостіння і реберного клапана при « закінчать » переломі ребер. а – вдих; б – видих.

Глибокі порушення дихальної функції спостерігаються при множинних переломах ребер. Надзвичайно важко протікають подвійні переломи ребер , так звані « вікончасті » , або стулчасті , переломи , при яких утворюються « реберні клапани » і виникає особливий тип парадоксального дихання ( мал. 121 , а , б). Залежно від рухливості « реберного клапана » виникають не тільки порушення механізму дихальних рухів грудної клітини , але і перекручення вентиляційної функції легень . Чим більше розмір «вікна » і чим він мобільніше , тим важче стан хворого. Має значення і локалізація « закінчать перелому ». Найбільш сприятливо протікають подвійні переломи на задній поверхні грудної клітини , де м’язовий шар і положення хворого на спині створюють природну іммобілізацію реберного клапана.

Тяжкість порушення дихальної функції посилюється нерідко наступаючим зміщенням середостіння в здоровий бік і своєрідним симптомокомплексом його коливання ( балотування ) при диханні. Балотування супроводжується зміщенням серця , аорти , вен , провідним до порушення гемодинаміки . Все це ще більше обтяжує загальний стан хворого. Максимальна ступінь порушення дихання і серцево – судинної діяльності спостерігається при подвійних переломах з обох половин грудної клітки і утворенням так званого грудино – реберного комплексу . При цьому грудна клітка стає непридатною до виконання біомеханічної функції вентиляції легенів.

У виникненні нейрорегуляторних порушень , супроводжуючих закриті травми грудей , значна роль належить високочутливим рецепторам плеври. Роздратування цих рецепторів викликає відповідні реакції вельми широкого діапазону, різного роду розлади дихання і кровообігу аж до плевропульмонального шоку. Патофізіологічні зміни при закритій травмі грудей можуть бути пов’язані з проникненням повітря в плевральну порожнину і крововиливом . Це так званий пневмоторакс , гемоторакс або гемопневмоторакс .

Причиною гемотораксу при закритій травмі грудей найчастіше є розриви легеневої тканини або костальной плеври.

Особливо небезпечні ателектази легкого .

При закритій травмі грудей , коли відбувається розрив легеневої тканини або бронха , може розвинутися клапанний пневмоторакс , що представляє одну з найбільш важких форм закритих ушкоджень грудей , що супроводжується високою летальністю . При клапанному пневмотораксі відбувається поступове подсасиваніе повітря в плевральну порожнину. При вдиху повітря через пошкоджену легеневу тканину або бронх засмоктується в плевральну порожнину , а при видиху створилося в порожнині тиском клапан закривається , і повітря залишається в плевральній порожнині. З кожним наступним вдихом кількість повітря в порожнині плеври збільшується. Це призводить до поступового стиснуті легким до повного його колапсу , зміщення середостіння , різкого порушення дихання аж до асфіксії та серцево-судинної недостатності ( рис. 122).

 

Рис . 122. Клапанний і напружений пневмоторакс . а – вдих при клапанному пневмотораксі ; 6 – видих; в – зсув органів середостіння при напруженому пневмотораксі .

Всі перераховані важкі форми закритих ушкоджень грудей часто супроводжуються важким плевропульмональний шоком , надзвичайно важким для лікування. Діагностика різних форм важких ушкоджень представляє відомі труднощі.

Лікування . Фіксація пов’язками при переломах ребер в даний час не проводиться , так як вони стискують і без того порушену екскурсію грудної клітки , не створюючи іммобілізації перелому.

При неускладнених переломах ребер отримали широке застосування повторні (2-3 рази) новокаїнові ( 10 мл 1 % розчину) або спирт – новокаїнові ( 9 мл 1% розчину новокаїну -I- 1 мл спирту) блокади місця перелому. Вони знімають біль , дозволяють відновитися нормальної екскурсії грудної клітини. Дихання стає більш глибоким , а вентиляція легенів поліпшується . Це запобігає розвитку посттравматичної пневмонії. При переломі ребер рекомендується постільний режим протягом 4-5 днів. Хворому призначають відхаркувальні та лікувальну дихальну гімнастику. Перелом зростається через 3-4 тижнів . Працездатність відновлюється через 5 тижнів .

При множинних переломах ребер , крім новокаїнові блокад місця перелому , виробляють паравертебральную блокаду 0,5 % розчином новокаїну на рівні перелому із захопленням вище-і нижчого ребра . При значному розладі дихання показана вагосимпатична блокада по А. В. Вишневському ( рис. 123).

Рис . 123. Вагосимпатична блокада по А. В. Вишневському

Хворі з переломами ребер потребують напівсидячому положенні в ліжку. Крім симптоматичного лікування , їм показані оксигенотерапія , інгаляція відхаркувальних засобів та ін

При важких ушкодженнях грудей , особливо супроводжуються плевропульмональний шоком , необхідні термінові реанімаційні заходи з відновлення дихальної функції і серцево – судинної діяльності . У комплекс реанімаційних заходів входять інтубація трахеї , кероване апаратне дихання , оксигенотерапія , всі види новокаїнові блокад . При показаннях роблять пункцію плевральної порожнини з евакуацією з неї крові і повітря , відсмоктування вмісту з трахеї і бронхів , переливання крові та кровозамінників .

Лікування . Більшість хворих з закритою травмою грудей лікують консервативними методами. Однак , коли пошкодження супроводжується значним гемотораксом ( триваюче кровотеча ) або розвитком напруженого клапанного пневмотораксу , показана термінова операція – торакотомія .

Лікувальна тактика при розривах легеневої тканини в значній мірі залежить від ступеня і характеру її ушкоджень. Головними їх ознаками при закритій травмі грудей є підшкірна емфізема , кровохаркання , а в більш важких випадках утворення пневмогемоторакса . Повітря і кров з плевральної порожнини повинні бути видалені , легке розправлені. Це досягається плевральної пункцією і аспірацією вмісту. Пункцію плевральної порожнини для аспірації крові , ексудату зазвичай виробляють на рівні сьомого – восьмого міжребер’я по задній пахвовій лінії ( рис. 124). Для відсмоктування повітря пункцію плевральної порожнини виробляють у другому міжребер’ї спереду по среднеключичной лінії в положенні хворого сидячи. При цьому голка повинна бути з достатнім просвітом , з одягненою на неї гумовою трубкою , затиснутої затискачем, ще краще користуватися канюлей з краном . Аспірацію виробляють шприцом Жане або електровідсмоктувачем . Перед пункцією роблять місцеву анестезію області проколу . При невеликих стабілізованих гемопневмоторакса вдається одноразової аспірацією звільнити плевральну порожнину від крові і повітря. Якщо при цьому не вдається домогтися повного звільнення плевральної порожнини від крові і повітря , то доводиться виробляти повторні пункції до повного розправлення легені , що контролюється рентгенологічно.

Якщо кров у плевральній порожнині накопичується знову , це вказує на триваюче кровотеча . В якості способу , що допомагає визначити , чи свіжа це кров , використовують пробу Рувілуа – Грегуара . Для цього Аспірувати кров виливають у пробірку. Свіжа кров швидко згортається . Кров, що знаходиться в плевральній порожнині кілька годин , не згортається , що може свідчити про припинення кровотечі. Для діагностики триваючого кровотечі досліджують кількість гемоглобіну в периферичної крові і пунктаті . При однакових або близьких цифрах гемоглобіну в пунктаті і периферичної крові можна запідозрити триваюче кровотеча . При триваючому кровотечі з швидко наростаючим гемотораксом показана термінова торакотомія . Під час операції встановлюють джерело кровотечі і ліквідують його .

 

Рис . 124. Техніка пункції плевральної порожнини. а – введення голки , б – відсмоктування вмісту ( після відсмоктування трубку перетискають затискачем Кохера ) .

При наданні допомоги і реанімаційних заходів у разі клапанного пневмотораксу спочатку виробляють плевральну пункцію і аспіріруют повітря. Якщо після пункції повітря в плевральній порожнині накопичується знову , встановлюють постійний дренаж її по Бюлау ( мал. 125 ) або виробляють постійну аспірацію повітря через водоструминний відсмоктування або електровідсмоктувач .

Рис . 125 . Дренаж плевральної порожнини по Бюлау .

Основними положеннями успішного лікування клапанного пневмотораксу методом постійної активної аспірації є: раннє застосування , сувора асептика , повна герметизація системи , повільна повна аспірація , створення і підтримка негативного тиску .

Якщо протягом 3-5 діб . поліпшення не наступає і надходження повітря в плевральну порожнину триває , показані термінова торакотомія і ліквідація внутрішнього клапана.

Безперервне виділення по дренажній трубці великої кількості повітря під тиском свідчить про розрив великого бронха , закрити який необхідно оперативним шляхом . Обсяг операції визначається після ревізії легені. Найчастіше вшивають рану легкого або бронха.

Comments are closed.