Закрита травма органів черевної порожнини

Закрита травма органів черевної порожнини складає 3 % всіх пошкоджень у дітей , спостерігається при сильному ударі по животу або спині , автомобільної травмі , падінні з великої висоти , здавленні і т. д. Будь-яка травма внутрішніх органів таїть в собі небезпеку важкої катастрофи , майже у всіх випадках загрожує життю дитини , що вимагає невідкладного втручання , у зв’язку з чим діти із закритою травмою живота потребують ретельного , постійному спостереженні та лікуванні в умовах хірургічного стаціонару. Пошкодження паренхіматозних органів (печінка , селезінка ) супроводжується внутрішньочеревних кровотеч з наростаючою анемією і гемодинамічними порушеннями, пошкодження полого органу призводить до перитоніту – все це вказує на надзвичайну важливість своєчасної діагностики та вибору раціонального лікування.

Серед факторів, що впливають на ступінь і тяжкість ушкодження внутрішніх органів черевної порожнини , велике значення має їх стан в момент травми. Активне напруження м’язів черевного преса охороняє внутрішні органи від ушкодження. Наповнення полого органу призводить до легкого розриву його з закінченням вмісту у вільну черевну порожнину. Патологічна зміна органу привертає до легкої вразливості його навіть при невеликій травмі .

Залежно від характеру і глибини пошкодження внутрішніх органів розрізняють :

подкапсульних розриви ,
внутріорганние гематоми ,
тріщини і розриви з порушенням цілості капсули ,
розтрощення ,
відриви частин або цілого органу.

Найбільш часто спостерігаються ізольовані розриви органів , рідше множинні ( одночасна травма декількох органів черевної порожнини) або поєднані ушкодження (одночасне пошкодження органів живота та інших анатомічних частин тіла). Залежно від зазначених ушкоджень спостерігається та чи інша клінічна картина і визначається вибір лікарської тактики . При збиранні анамнезу слід звертати увагу на обставини пошкодження , силу і локалізацію удару. Однак діти і батьки не завжди правильно орієнтовані в обставинах травми.

Клінічна картина. Одним з найбільш частих , постійних і провідних симптомів при пошкодженні внутрішніх органів черевної порожнини є біль , причому її локалізація нерідко вказує на вогнище пошкодження . При пошкодженні полого органу діти скаржаться на сильний біль у всіх відділах живота без суворої локалізації. При травмі паренхиматозного органу відзначаються несильні локалізовані болі в правому (печінка ) або лівому ( селезінка) підребер’ї. У випадках , коли кров розливається по всій черевної порожнини , болю набувають розлитої характер , але все ж залишаються більш вираженими в області пошкодженого органу. Діти нерідко відзначають іррадіацію болів в одне з надплечій ( френикус – симптом ) , лопатку. Біль і її іррадіація іноді посилюються при глибокому вдиху і рухах. Болі виникають при пошкодженнях підшлункової залози. Певне значення має наявність зовнішніх слідів травми: садна , синці та їх локалізація .

Блювота , нудота не є постійними ознаками пошкодження паренхіматозного органу , однак виникають іноді відразу ж після травми або через кілька годин. При розриві полого органу блювота часта , з жовчю , дуже болюча .

При огляді потерпілого з ушкодженням паренхіматозних органів черевної порожнини звертає на себе увагу блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок , сухий і злегка обкладений язик , слабкі дихальні екскурсії передньої черевної стінки , відставання в диханні лівої чи правої половини живота в залежності від пошкодженого органу (печінка або селезінка) . Хворий зазвичай приймає вимушене положення в ліжку. Активний , енергійний дитина після травми стає аді – намічним . Прийнявши зручне положення , хворий неохоче змінює його , а при пошкодженнях печінки або селезінки намагається лягти на однойменну сторону. При спробі вивести дитину з цього положення він прагне негайно прийняти колишню позу , чим забезпечує спокій і розвантаження для травмованої області (симптом « ваньки – встаньки » , описаний Б. С. Розановим ) .

Динамічне спостереження за артеріальним тиском частіше не дозволяє визначити ступінь вираженості внутрішньочеревної кровотечі , так як тривалий час артеріальний тиск у дитини може залишатися на межі вікової норми . Дуже рідко спостерігається різке падіння артеріального тиску можливе при профузном , значному або тривалому недіагності – рованном кровотечі . Більш показовим є зміна частоти пульсу ; із збільшенням терміну спостереження частота пульсу збільшується , іноді навіть при задовільному наповненні .

При ізольованому пошкодженні печінки , селезінки ригідність м’язів передньої черевної стінки виражена зазвичай слабко і частіше обмежується лівої або правої половиною епігастральній ділянці залежно від локалізації ушкодження. З поширенням крові по черевній порожнині ригідність може захоплювати всю передню черевну стінку. Симптом подразнення очеревини (симптом Щоткіна – Блюмберга ) при розривах паренхіматозних органів зазвичай виражений слабо і пов’язаний з реакцією очеревини на ізлівшуюся в черевну порожнину кров. При подкапсульних або внутріорганних гематомах ( розривах ) симптом Щоткіна – Блюмберга частіше негативний. При внутрішньочеревній кровотечі нерідко буває позитивним симптом Куленкампфу , тобто невідповідність між різкою хворобливістю в області живота і відсутність такого ж по інтенсивності напруження м’язів передньої ‘ черевної стінки. При пошкодженні селезінки відзначається позитивний ознака Вейнерта , коли хірург з обох сторін охоплює верхній відділ поперекової області чотирма пальцями , а першими пальцями при м’якій , глибокої пальпації області підребер’я праворуч визначає податливість тканин , а ліворуч зустрічає опір у вигляді ригідності, хворобливості. Для ушкодження печінки характерний « симптом пупка » – при натисканні на пупок виникає різка болючість внаслідок натягу круглої зв’язки печінки.

Перкусія живота при внутрішньочеревній кровотечі виявляє притуплення перкуторного звуку в пологих місцях , що переміщається при зміні положення тіла і нерідко наростаюче в розмірах у зв’язку з триваючим кровотечею. При аускультації в деяких випадках перистальтика кишечника не прослуховується – результат рефлекторної посттравматичної атонії кишечника. При ректальному пальцевому дослідженні хворого відзначається болючість переднього склепіння або його нависання в результаті скупчення крові в порожнині малого таза.

При огляді дитини з пошкодженням полого органу черевної порожнини відзначаються загострені риси обличчя , помірна блідість , іноді з землистим відтінком , сухий густо обкладений язик . Живіт уплощен , не бере участі в акті дихання , виражена напруга м’язів передньої черевної стінки , чітко визначаються симптоми подразнення очеревини. При наростаючих явищах перитоніту , токсикозу , ексикозу стан хворого прогресивно погіршується. Температура тіла підвищується , проте не набагато ( в межах 37,5-38 ° С). При перитоніті спостерігається наростаюче розбіжність між пульсом і температурою – при відносно невисокій температурі відзначається почастішання пульсу на 20-30 ударів на хвилину.

Рентгенологічне дослідження дитини з травмою органів черевної порожнини обов’язково . Під час оглядової рентгеноскопії при розриві полого органу вдається визначити наявність вільного газу в черевній порожнині між печінкою і куполом діафрагми. У разі пошкодження паренхіматозного органу і кровотечі в черевну порожнину при оглядовій рентгеноскопії спостерігається гомогенне затемнення черевної порожнини , нерідко локалізоване , з обмеженням або нерухомістю купола діафрагми , зміщенням газового міхура шлунка вправо ( при пошкодженні селезінки) .

Лабораторні методи дослідження дозволяють уточнити діагноз . На жаль , аналіз крові в перші години після травми має відносне значення , так як у більшості хворих з пошкодженням паренхиматозного органу відзначається незначне зниження числа еритроцитів ; зниження показників гемоглобіну виражено ще менше. Навіть при динамічному спостереженні за числом еритроцитів , гемоглобіну , гематокриту виявлено незначна зміна цих показників. Більш характерним , особливо при пошкодженні селезінки , є лейкоцитоз , іноді досить високий – від 20 000 до 30 000. Причому між тяжкістю стану дитини та лейкоцитозом є паралелізм . Лейкоцитоз наростає в перші 8-12 год після травми. Для ушкодження печінки характерне зростання рівня трансамінази . При пошкодженні полого органу з явищами запалення очеревини спостерігається зміна формули білої крові (зсув вліво , лейкоцитоз , підвищення швидкості осідання еритроцитів). Біохімічні аналізи , визначення кислотно- лужного стану , водно -сольового обміну допомагають правильно і під контролем провести у травмованого дитини корекцію метаболічних порушень і відновити рівновагу водно -сольового балансу .

Лікування . При встановленому діагнозі «пошкодження органів черевної порожнини » лікування оперативне. У випадках , коли необхідно спостереження для уточнення діагнозу , застосовують консервативні заходи: місцеву гіпотермію , спокій , протишокові заходи , постійне і дуже уважне спостереження за хворим. Якщо ретельне спостереження за дитиною з абдомінальної травмою , а також використання рентгенологічних та лабораторних даних не гарантують від діагностичних і тактичних помилок , то показана пункція черевної порожнини ( лапароцентез із застосуванням методики « нишпорячи катетера » ) або лапароскопія. При подкапсульних розривах і гематомах , поверхневих тріщинах в будь-який момент може настати погіршення , що вимагає термінового хірургічного втручання.

При встановленні діагнозу лапаротомию виконують на тлі протишокової і кровезаменітельной терапії. У дітей кращим знеболенням є інтубаційної наркоз , який створює хороші умови для повної ревізії органів черевної порожнини. Залежно від виявленої патології проводять ті чи інші заходи: при пошкодженні селезінки – спленектомію , при пошкодженні печінки – тампонаду вільним сальником з накладенням П- образного шва , при пошкодженні стінки кишки – ушивання або резекція з накладенням анастомозу.

Післяопераційний ведення залежить від виявленої патології і здійснюється за загальними правилами.

Удари поперекової області та живота можуть супроводжуватися пошкодженням нирки

Comments are closed.