Вогнепальне поранення хребта – клініка, діагностика, невідкладна допомога

Вогнепальні поранення (ВСР) хребта в Сполучених Штатах є досить значиму проблему як для лікарень великих міст, так і для військових госпіталів. В умовах спостережуваного сьогодні постійного зростання рівня злочинності число ВСР хребта в структурі всіх пошкоджень спинного мозку збільшилася з 13 до 17%. Зважаючи на значні функціональних обмежень та інвалідизації пацієнтів з вогнепальними пораненнями (ВСР) хребта їх лікування та подальша реабілітація пов’язані з досить значними як соціальними, так і економічними витратами. Вогнепальні поранення (ВСР) військового часу в зв’язку з високою енергією ранящих снарядів зазвичай більш важкі в порівнянні з пораненнями мирного часу і часто супроводжуються повним перервою спинного мозку і дуже низькою ймовірністю будь-якого неврологічного відновлення У структурі вогнепальних поранень (ВСР) хребта як мирного, так і воєнного часу переважають поранення грудного відділу хребта, за якими слідують поранення попереково-крижового і шийного відділів.

а) Епідеміологія. Вогнепальні поранення (ВСР) мирного часу в США досягли вже епідемічного порогу, частота їх в 90 разів перевищує таку, що спостерігається в будь-який іншій цивілізованій країні. Пропорційно зростає і частота ВСР хребта, які на сьогоднішній день у великих містах вийшли на друге за частотою місце в структурі травм спинного мозку. У США типові пацієнти з ОСР – це молоді чоловіки, неодружені, безробітні, афроамериканського або латиноамериканського походження, які вже мають в анамнезі епізоди подібних травм або проблеми з законом. Легке вогнепальна зброя становить в США близько 25% всього наявного у населення зброї, однак саме вона відповідальна за 80% всіх ВСР мирного часу. Завдяки зростаючій кількості ВСР хребта більшість великих травматологічних центрів 1 рівня на сьогоднішній день добре знайомі з принципами лікування цієї категорії пацієнтів. В останні 10 років Сполучені Штати брали участь одночасно в двох озброєних конфліктах в рамках міжнародної кампанії по боротьбі з тероризмом – це операції «Іракська свобода» (2003-2012) і «Непохитна свобода». В одних тільки цих двох конфліктах санітарні втрати склали понад 50000 чоловік. Поранення хребта стали одними з найбільш важких поранень. У цій категорії поранених також нерідко спостерігалися поєднані поранення кістково-м’язової системи, голови, грудей, а поранення хребта часто захоплювали кілька рівнів, що значно відрізняє ці поранення від поранень мирного часу. Забезпечення медичною допомогою в бойових умовах може виявитися дуже проблематичним, а евакуація пораненого і надає йому допомогу персоналу на поле боля може бути більш пріоритетною, ніж повна медична евакуація.

б) Механізми пошкодження. Енергія будь-якого рухомого об’єкту визначається формулою Е = 1/2 mv2, де Е – це кінетична енергія, m – маса і v-швидкість. Таким чином енергія кулі, що передається тканинам організму при пораненні, збільшується по експоненті з ростом її швидкості. Велика частина громадянського вогнепальної зброї, зазвичай це пістолети і револьвери, мають початкову швидкість кулі менше 600 м / с і вважаються «низькоенергетичними», тоді як бойове автоматичну зброю, наприклад, АК-47 або М16, характеризуються початковою швидкістю кулі понад 600 м / с і вважаються «високоенергетичними». Чим менше відстань до цілі, тим менше енергії втрачає куля в шляху, отже, тим більше енергії вона віддасть тканин тіла жертви. Фрагментація кулі при ударі, як це буває у куль зі скошеною головкою, призводить до утворення безлічі ранящих снарядів, що рухаються по різних траєкторіях і призводять до збільшення обсягу ушкодження тканин. У кулі може бути «оболонка» – тонкий металевий шар, що покриває її поверхню. Цільно-оболонкові кулі створені для ураження віддалених мішеней, характеризуються високою точністю ураження і можуть призводити до формування однакових за розміром вхідного і вихідного отворів. Полуоболочечной і безоболочеч-ні кулі призначені для ураження близько розташованих цілей і при ударі деформуються і фрагментируются, приводячи до більш значного пошкодження тканин. Більшість куль мають свинцевий сердечник, тоді як оболонка їх виготовляється з міді, латуні або нікелю. Ці речовини можуть бути токсичні, особливо у випадках, коли куля потрапляє і залишається в міжхребцевому диску. Токсичність свинцю загальновідома і може бути оцінена шляхом періодичного визначення рівня свинцю або оцінки непрямих ефектів його токсичності у вигляді гемопоетичних або аксональних розладів. У дослідженнях на тваринах також була показана токсичність міді для тканини головного і спинного мозку при прямому контакті їх з цим металом.

в) Догоспітальна допомогу і лікування у відділенні невідкладної допомоги. Перша допомога постраждалим з вогнепальним пораненням (ВСР) спрямована на відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів, дихання і кровообігу – протокол АВС. Всім пацієнтам якомога раніше повинна призначатися профілактика правця і, в залежності від рівня пошкодження, повинні бути вирішені ряд інших завдань. Поранення шийного відділу хребта нерідко ускладнюються пошкодженням дихальних шляхів і часто вимагають негайної інтубації трахеї або трахеостомії. Аналогічно поранення магістральних артерій шиї, які проявляються кровотечею з рани пульсуючим струменем, можуть зажадати тимчасового шунтування для збереження церебрального кровотоку. Пошкодження глотки і стравоходу характеризуються високим рівнем інфекційних ускладнень і можуть зажадати екстреної ревізії рани і відновлення відповідних анатомічних утворень. Всі ці втручання при відсутності у пацієнта неврологічного дефіциту не слід відкладати на догоду рентгенологічного обстеження шийного відділу хребта, оскільки вогнепальне поранення (ВСР) хребта рідко призводять до його нестабільності. У пацієнтів з гіпотензією і брадикардією (тобто клінікою спинального шоку) зміни гемодинаміки пов’язані з порушенням симпатичної іннервації, тому таким пацієнтам повинні в першу чергу призначатися вазопресори, а не обсяг-замісна терапія. Діафрагма отримує іннервацію з С3-С5 сегментів спинного мозку, тому пацієнти з ушкодженнями верхніх сегментів шийного відділу спинного мозку зазвичай не можуть самостійно дихати і їм показана негайна інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів. Вогнепальні поранення (ВСР) грудного відділу хребта нерідко супроводжуються пораненнями легенів (гемоторакс і / або пневмоторакс) або серця і великих судин (проникаючим пораненням серця, тампонада серця, пошкодження аорти). Лікування цих ушкоджень пріоритетною лікування поранення спинного мозку. Вогнепальні поранення (ВСР) поперекового і крижового відділів хребта зазвичай поєднуються з пораненнями органів черевної порожнини і таза, відповідно. Особливу увагу слід звертати на можливе поранення товстої кишки, оскільки воно за відсутності належного лікування, що включає в тому числі антибактеріальну терапію, пов’язане з високим ризиком інфекційних ускладнень.

г) Неврологічне обстеження. Неврологічне обстеження починається із зняття з пацієнта всього одягу та укладання його на жорстку поверхню для захисту спинного мозку у випадках нестабільних ушкоджень. Зазначається число вхідних і вихідних кульових отворів, різниця між якими може становити число куль, які перебувають в тілі людини. Вхідні отвори зазвичай мають чисті чітко окреслені краї, тоді як вихідні відрізняються нерівними рваними краями. Після місцевої обробки ран їх маркують рентгенпозітівнимі маркерами для подальшої рентгенологічної оцінки можливого ходу раневого каналу. Фізикальне обстеження повинно бути сфокусовано на рівні ушкодження і виявленні неврологічного дефіциту нижче нього. Якщо пацієнт у свідомості, ознаки моторного і сенсорного дефіциту виявляються легко. У коматозному стані або в умовах седації можна спробувати оцінити відповідь пацієнта на больові подразники з верхніх і нижніх кінцівок. Глибокі сухожильні рефлекси у пацієнтів з тотальним неврологічним дефіцитом (тобто спінальних шоком) нижче рівня ушкодження зазвичай відсутні. Особливу увагу слід звернути на наявність тонусу сфінктера прямої кишки і бульбокавернозного рефлексу, які допомагають виявити повний перерву спинного мозку.

д) Променева діагносітіка. Первинне рентгенологічне обстеження полягає в проведенні стандартної рентгенографії цікавлять відділів тіла в прямій і бічній проекціях. Якщо ранові отвори були попередньо позначені рентгенпозітівнимі маркерами, можна оцінити приблизну траєкторію руху кулі в тканинах і отримати відповідь на питання, які органи можуть бути пошкоджені. Рентгенографія також дозволяє ідентифікувати фрагменти ранящих снарядів, що затрималися в тканинах. При підозрі на нестабільне ушкодження хребта (наприклад, коли у пацієнта має місце неврологічний дефіцит), особливо шийного його відділу, можливе проведення рентгенографії з функціональними пробами (активне згинання та розгинання). Методом вибору при обстеженні пацієнтів з ЗСР хребта є комп’ютерна томографія (КТ). Тонкосрезовие (1-2 мм) томограми дозволяють точно локалізувати кулю, а також оцінити завдані нею ушкодження. Фронтальні і саггитальний КТ-реконструкції дають можливість оцінити цілісність всіх трьох колон хребетного стовпа, наявність локальної кифотической і / або сколіотичної деформації хребта на рівні ушкодження. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може привести до міграції ранить снаряда в тканинах і посилення у зв’язку з цим неврологічного дефіциту. У деяких дослідженнях, однак, була показана безпеку проведення МРТ у пацієнтів з ЗСР хребта. Переваги МРТ в порівнянні з КТ включають кращу можливість оцінки мягкотканних ушкоджень (міжхребцеві диски, спинний мозок, спинномозкові нерви) і менше спотворення зображень артефактами, викликаними присутністю в м’яких тканинах чужорідного тіла.

Comments are closed.