Внутрісуглобні переломи виростків стегна і великогомілкової кістки


До тяжкої внутрішньосуглобової травмі колінного суглоба відносяться переломи виростків стегна і великогомілкової кістки.

Механізм переломів виростків в основному можна звести до трьох видів :
1 ) безпосередній удар твердим предметом по бічній поверхні колінного суглоба ;
2 ) падіння на зігнутий колінний суглоб ;
3 ) падіння з висоти на випрямлені ноги. Найчастіше зустрічається комбінований механізм травми .

Переломи виростків можуть бути як без зміщення , так і зі зміщенням. У практиці зручна класифікація Новаченко .
1 . Перелом виростків великогомілкової кістки без порушення конгруентності суглобових поверхонь.
2 . Переломи одного виростка зі зміщенням.
3 . Переломи обох виростків (Т- і V -подібні ) зі зміщенням.
4 . Перелом обох або одного виростка з підвивихи гомілки ( рис. 229).

Рис . 229 . Види переломів виростків гомілки. а – перелом одного виростка без змішування; 6 – перелом одного виростка зі зміщенням ; в – переломи , обох виростків зі змішанням ; г – перелом виростків з підвивихи гомілки.

Клінічні симптоми при пошкодженні виростків стегна і великогомілкової кістки в основному характеризуються болями , які виникають відразу після травми і носять локальний характер.

При переломі зовнішнього виростка гомілка відхиляється назовні ( вальгусное положення) , а при переломі внутрішнього виростка – досередини ( варусне становище).

Вкорочення кінцівки може відзначатися тільки при многооскольчатих переломах обох виростків або переломі виростків з підвивихи гомілки. Рентгенологічне дослідження повинне проводитися у двох проекціях – бічний і переднезадней . Іноді для уточнення діагнозу рентгенівські знімки роблять в косій проекції . При незначних внутрішньосуглобових пошкодженнях типу тріщин виростка або перелому в області межмищелковому піднесення звичайні рентгенівські знімки доводиться доповнювати рентгеностеріограммамі або томографічними дослідженнями.

Лікування переломів виростків без зміщення. Насамперед треба видалити з порожнини колінного суглоба кров, що скупчилася пункцією . Після цього , не виймаючи голки , в порожнину суглоба вводять 20 мл 2 % розчину новокаїну. Після видалення гематоми і анестезії накладають гіпсову пов’язку з вікном над суглобом від сідничної складки до кінчиків пальців – при переломі болипеберцовой кістки і тазостегнову пов’язку – при переломі стегна. Нога зігнута на 5-7 ° в колінному суглобі. З 2- го дня рекомендується вправу чотириголового м’яза ( «гра надколенником » ) – піднімання ноги в гіпсовій пов’язці . Хворий починає ходити на милицях без навантаження через тиждень. Гіпсову пов’язку знімають через 4-6 тижнів при переломі виростків болипеберцовой кістки і через 8-10 тижнів при переломі виростків стегна і , не навантажуючи кінцівку , активно займаються лікувальною гімнастикою , призначають помірні теплові процедури. Навантажувати ногу можна тільки через 2-3 міс після перелому. При ранній навантаженні на суглоб може статися осідання зламаного виростка і порушення конгруентності суглобових поверхонь , що призведе до деформуючого артрозу колінного суглоба.

Лікування перелому одного виростка зі зміщенням проводиться як консервативне ( частіше) , так і оперативне.

Консервативне лікування . Основне правило при лікуванні перелому виростка зі зміщенням його донизу при переломі болипеберцовой кістки або догори при переломі стегна – змістити мищелок до рівня суглобової поверхні і зафіксувати в правильному положенні на термін, необхідний для зрощення. Щоб відбулося вправлення , потрібно після анестезії місця перелому при пошкодженні внутрішнього виростка гомілка відвести назовні , а при переломі зовнішнього виростка привести гомілку. Технічно ці маніпуляції виробляють , як показано на рис. 230 .

Рис . 230 . Виправлено перелому виростка великогомілкової кістки зі зміщенням. а – вправлення перелому медіального виростка ; б – вправлення перелому латерального виростка .

З 2- го дня хворий виконує вправи чотириголового м’яза – «гра надколенником ». Через 4 тижні дозволяється вставати на милиці без навантаження на ногу. Гіпсову пов’язку знімають через 8-10 тижнів після перелому , а Навантажувати ногу можна тільки ще через 2-3 міс.

Лікування методом постійного витягнення. Застосовуючи метод постійного витягнення , пункцію суглоба можна виробляти пізніше , на 3 – 4 -й день після травми. Цей метод гарний і тим , що область колінного суглоба постійно залишається відкритою і пункція суглоба може проводитися в будь-який час у міру свідчень.

Кінцівка хворого поміщають на шину стегон або Каштана з незначним згинанням гомілки в області колінного суглоба ( 10 °). На спицю , проведену через кістку п’яти , підвішують вантаж 4-5 кг і через 1-2 дні накладають бічні тяги з фланелевих стрічок , причому один фланелевий бинт розташовується в нижній частині гомілки , а інший – на області колінного суглоба. Напрямок тяг залежить від того, який мищелок зламаний : якщо внутрішній , то гомілку відтягується назовні , а якщо зовнішній – досередини . Вантаж по 3 кг на обидві бічні тяги зазвичай буває достатній, щоб репоніровать і втримати до консолідації вправлений мищелок (рис. 231). Через 4-5 тижнів при хорошому зіставленні на кінцівку накладають гіпсову пов’язку. Подальше лікування , як і при переломі виростків без зміщення.

Рис . 231 . Лікування перелому виростка методом скелетного витягнення.

Оперативне лікування . Показання до оперативного лікування перелому виростка зі зміщенням можуть бути поставлені тільки після безуспішної консервативної репозиції .

Операцію (рис. 232 ) виробляють на 3 – 5 -й день після травми , найкраще під наркозом. На 8- 9 -й день через вікно в гіпсі знімають шви , вікно загіпсовують . Подальше ведення хворих таке ж , як і хворих з переломами виростків без зміщення.

При використанні металевого болта його видаляють через 6-8 міс після остеосинтезу .

При переломі обох виростків із зсувом і при показаннях до хірургічного лікування операцію роблять , йдучи відразу на два виростка , що досягається клаптевим , типу Текстора , розрізом .

 

Рис . 232 . Оперативне відновлення виростка гомілки зі зміщенням донизу ( по Чакліну ) .

Вправлені виростки фіксують 1 або 2 металевими болтами ( ріс.233 ) .

Рис . 233 . Остеосинтез перелому обох виростків болтами. а – до операції ; б – після остеосинтезу .

При різних методах лікування переломів виростків більше – гомілкової кістки зі зміщенням необхідно пам’ятати , що зрощення виростків відбувається завжди повільніше порівняно з термінами зрощення діафізарних переломів та рання навантаження кінцівки може викликати повторне зміщення виростка . Тому повне навантаження на кінцівку можна дозволяти не раніше ніж через 3 Уг – 4 міс після перелому.

Comments are closed.