Відкриті ( проникаючі ) пошкодження суглобів


До відкритих , або проникаючим , поранень суглобів відносяться всі пошкодження суглобів , при яких розкривається порожнину суглоба. У мирний час відкриті ушкодження суглобів зустрічаються відносно рідко , в більшості випадків при важкій поєднаній або множинної травмі .

Частота ушкодження різних суглобів різна. Найчастіше пошкоджуються колінний і ліктьовий суглоби і суглоби фаланг пальців , рідше тазостегновий і плечовий . Відкриті травми суглобів фаланг пальців , як правило , зустрічаються разом з переломами кісток і размозжением м’яких тканин.

До важких пошкоджень гомілковостопного суглоба відносяться його переломовивіхі .

Залежно від характеру пошкодження м’яких тканин та наявності внутрішньосуглобових переломів кісток всі відкриті поранення суглобів можна розділити на такі групи .

1 . Колоті або колоторезание рани суглоба із злиплими , зімкнувшись краями.

2 . Рани з зіяющімі раневими отворами або рани , що виникають при відкритих вивихах .

3 . Відкриті переломи суглобових поверхонь (відкриті внутрішньосуглобові переломи ) .

При колотих і колото -різаних ранах суглобів з вузьким раневим ходом мається незначне пошкодження м’яких тканин , зазвичай без пошкодження зв’язкового апарату суглоба , великих судин і суглобових поверхонь. Інфікування рани при цьому незначно .

При зяючих великих ранах суглобів , при відкритих вивихах в суглобі спостерігаються більш значні пошкодження м’яких тканин , розрив зв’язок, що зміцнюють суглоб , можливе пошкодження суглобового хряща. Інфікування рани значно .

Відкриті переломи суглобових поверхонь , як правило , супроводжуються значним руйнуванням м’яких і кісткових тканин , іноді з утворенням їх дефекту , порушенням конгруентності суглобових поверхонь і вираженої інфікованістю рани.

Перебіг відкритих пошкоджень суглобів залежить не тільки від характеру пошкодження м’яких тканин , але і від ступеня інфікування рани. При попаданні інфекції в порожнину або в область суглоба вона легко поширюється в синовіальній рідини , по оболонок суглоба , генерализуется , проникаючи в Параартікулярние простору по міжм’язові ходам , лімфатичних судинах , і утворює затекло і флегмони . Особливу небезпеку становить інфікування і розвиток гнійного запалення у великих суглобах – тазостегновому і колінному . При цьому нерідко страждає загальний стан хворих , розвиваються сепсис , септикопіємії .

Діагностика поранень суглоба спрямована головним чином на з’ясування , чи є поранення проникаючим в суглоб і на визначення обсягу і тяжкості ушкодження тканин суглоба.

Труднощі для діагностики зазвичай представляють колоті рани з незначним ушкодженням шкірних покривів і вузьким раневим каналом. При цьому через малого розміру рани і злипання її країв , закінчення синовіальної рідини немає , яке може допомогти в діагностиці. З інших характерних симптомів звичайно спостерігається значна набряклість внаслідок крововиливу в порожнину суглоба. При пальпації суглоба визначається болючість , що підсилюється при активних і пасивних рухах. При ревізії рани – витікання синовіальної рідини.

При зяючих ранах набряклість суглоба незначна, так як кров , випіт і синовіальна рідина випливають назовні. При цьому спостерігається рясне промокання пов’язки серозно- геморагічний -ного виділенням.

При відкритих переломах суглобів можуть спостерігатися деформації в області пошкодженого суглоба , крепітація кісткових відламків.

[ раціональні розрізи для артротоміі суглобів ]

Рис . 255 . Найбільш раціональні розрізи для артротоміі суглобів. а – для кульшового суглоба – задній доступ по Лан ген беку ; б – для колінного суглоба – парапателлярние . розрізи з обох сторін ; в – для гомілковостопного суглоба – задні розрізи в області ахіллового сухожилля ; г – для плечового суглоба – передній розріз по краю дельтоподібного м’яза; д – для ліктьового суглоба – задні розрізи з обох сторін ліктьового відростка ; е – для лучезапястного суглоба або в області шиловидного відростка променевої кістки , або в місці припухлості.

У всіх випадках ушкоджень суглобів показана рентгенографія , яка допоможе виявити наявність і ступінь руйнувань суглобових поверхонь , присутність газу або чужорідних тіл в порожнині суглоба.

Перша допомога і лікування при відкритих ушкодженнях суглобів

При наданні першої допомоги необхідні транспортна іммобілізація і введення знеболюючих засобів.

Лікування відкритих пошкоджень , проникаючих в порожнину суглоба , полягає головним чином у ретельної і своєчасної хірургічної обробці рани. Чим раніше зроблена хірургічна обробка , тим сприятливіші прогноз . Пізніше 24 год хірургічна обробка проводиться за особливими показниками . Висічення м’яких тканин слід проводити з урахуванням обов’язкового подальшого зашивання капсули суглоба наглухо , так як залишення порожнині суглоба відкритої веде до нагноєння .

При колотих ранах із злиплими краями без значних ушкоджень м’яких тканин і при відсутності ушкоджень кісток хірургічна обробка полягає в економному иссечении країв і стінок рани , розтині суглобової сумки і синовіальної оболонки в області раневого каналу і ревізії рани. Після обробки рану ретельно зашивають пошарово наглухо.

Після хірургічної обробки необхідно зробити іммобілізацію суглоба гіпсовою лонгетой на термін 10-12 днів , тобто до зняття швів . Іммобілізація сприяє зменшенню болів , загоєнню рани і профілактиці розвитку інфекції. При цьому необхідно фіксувати суглоб у функціонально вигідному положенні , так як після травми може розвинутися тугоподвижность суглоба.

При зяючих ранах суглоба , а також при відкритих вивихах , переломах суглобових поверхонь роблять ретельне хірургічну обробку рани з економним висіченням країв рани і стінок ранового каналу. Проводять ретельну ревізію порожнини суглоба , видаляють всі сторонні тіла , вільно лежачі кісткові уламки і ретельно зупиняють кровотечу з дрібних судин. Крайові відламки кістки репоніруют і фіксують кетгутом .

При значному пошкодженні суглобових кінців кісток раціонально зробити економну первинну резекцію їх. Порожнина суглоба промивають розчином антисептиків , Рану пошарово зашивають наглухо. Проводять іммобілізацію суглоба. Надалі лікування проникаючих поранень суглобів залежить від розвитку інфекції і ступеня руйнування суглобових поверхонь.

Насамперед треба стежити за можливим накопиченням в суглобі крові та випоту , про що свідчить збільшення набряклості суглоба , флуктуація в суглобових заворотах , посилення болю . Цей ексудат повинен бути вилучений, бо він служить хорошим середовищем для розвитку інфекції. Для цієї мети роблять пункцію суглоба. При наявності серозного ексудату можна обмежитися пункціями , промиванням суглоба антисептиками (розчин фурациліну ) , введенням антибіотиків в порожнину суглоба. У ранні терміни розвитку інфекції можна домогтися лікування постійним промиванням за допомогою двох товстих голок , введених в суглоб.

При переході процесу в гнійний , про що свідчать збільшення набряклості суглоба , гіперемія шкіри , посилення болю , витікання або отримання при пункції гнійного ексудату , погіршення загального стану , показані розтин суглоба , дренаж його порожнини і постійна активна аспірація (рис. 255 ) водоструминним отсосом або електровідсмоктувачем .

При появі різко виражених явищ інтоксикації зволікати з операцією можна. При емпіємі суглоба слід проводити широку артротомію , що забезпечує дренування всіх відділів суглоба.

При пан- та остеоартриті з септичними явищами показана вторинна резекція суглоба.

При виникненні остеомієліту показана резекція суглобових кінців. Після резекції утворену порожнину дренують , встановлюють постійне зрошення антисептиками ( антибіотиками ) і активну аспірацію . Важке нагноєння суглоба з розвитком сепсису , при безуспішності комплексного консервативного лікування , іноді змушує ставити питання про ампутацію кінцівки. Вибір моменту ампутації надзвичайно важкий і обумовлюється як загальним станом хворого , так і ступенем руйнування суглоба.

При важкому перебігу артриту , що супроводжується сепсисом або раневим виснаженням , показана вторинна ампутація .

Ампутація є безсумнівно найбільш важким і небажаним лікувальним заходом при відкритих ушкодженнях суглобів , ускладнених септичним станом.

З інших ускладнень , які можуть зустрічатися при відкритих пораненнях суглобів , необхідно відзначити наступні .

1 . Розвиток деформуючого артрозу .

2 . Освіта контрактури при ушкодженні суглобового хряща і зморщування суглобової капсули або рубцювання м’яких тканин , що оточують суглоб , а також атрофія груп м’язів.

3 . Анкилозирование .

4 . Розхитані суглоби і звичні вивихи . Ці ускладнення зустрічаються зазвичай після великих поранень з пошкодженням суглобової сумки і її зв’язкового апарату. При цьому в суетаве з’являються надлишкові руху , які позбавляють кінцівку стійкості , ускладнюють її функцію і обмежують працездатність хворого . Лікування цих ускладнень оперативне. В окремих випадках , коли оперативне втручання протипоказане , застосовують носіння тутора і спеціальних апаратів.

Comments are closed.