Ведення третього періоду пологів.

Послідовно період (третій період пологів) починається з моменту народження плода і завершується народженням посліду. Послід включає плаценту, навколоплідні оболонки і пуповину. Зазвичай плацента відділяється самостійно протягом 5-20 хв після народження плода. Не можна намагатися виділити послід до відділення плаценти. Послідовно період характеризується появою послідовно сутичок, які призводять до поступового відділенню плаценти від стінок матки. Відділення плаценти від стінок матки може відбуватися двома способами – з центру (центральне відділення плаценти) і з периферичних ділянок плаценти (крайове відділення плаценти). При центральному відділенні плаценти кров, що вилилася з матково-плацентарних судин, скупчується між плацентою та стінкою матки, утворюючи ретроплацентарную гематому. Освіта ретроплацентарной гематоми разом з наростаючими по силі і частоті послідовно сутички сприяють відділенню плаценти і оболонок від стінок матки і народження посліду. Крайове відділення плаценти починається з її периферичних ділянок, в результаті чого кров, що вилилася з матково-плацентарних судин, не утворює гематоми, а відразу ж стікає між стінкою матки і навколоплідними оболонками назовні. До часу повного відділення плаценти і оболонок від стінок матки і опускання посліду в нижній матковий сегмент і піхву матки в породіллі з’являються потуги, в результаті яких протягом 2-3 хв народжується послід. При відділенні плаценти з центру послід народжується плодової поверхнею назовні, при відділенні з периферії зовні буде розташована материнська поверхня плаценти. У деяких випадках плацента може відокремитися від стінки матки, але не виділитися з родових шляхів. Відокремилася плацента продовжує залишатися в матці, перешкоджаючи тим самим її скорочення. Відокремилась плаценту слід видалити за допомогою зовнішніх прийомів, але попередньо необхідно встановити, відокремилася Чи плацента.

Тактика ведення послідовно періоду. Основний принцип: «руки геть від матки!».

Ознаки відділення плаценти. Перед перевіркою контактних ознак необхідно перевірити безконтактні:

1) подовжується пуповину залишок (позитивний ознака Альфельд);

2) втягується пуповина при глибокому вдиху (ознака Довженка);

3) дно матки приймає округлу форму, стає більш щільним на дотик і піднімається вище і вправо від пупка (ознака Шредера);

4) з’являються кров’янисті виділення зі статевих шляхів;

5) подовжується зовнішній відрізок пуповини;

6) при натисканні ребром долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не втягується в піхву, а, навпаки, ще більше виходить назовні.

Після відділення плаценти виробляють дбайливий масаж дна матки при одночасному потягуванні за пуповину. Рекомендується використовувати прийом Брандта – Ендрюса: після спорожнення сечового міхура через катетер однією рукою потягують за пуповину, інший зрушують передню стінку матки у протилежний бік (для попередження вивороту матки).

Кровотеча в послідовно періоді, може виникати в результаті порушення відділення плаценти і виділення посліду.

Порушення процесу відділення плаценти. Воно може бути пов’язано зі слабкістю родової діяльності, з щільним прикріпленням і істинним збільшенням плаценти.

Прикріпленням плаценти вважається щільним, якщо ворсини хоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повним чи неповним в залежності від протяжності.

При істинному збільшенні – ворсини проникають у м’язову оболонку матки аж до серозної оболонки і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1 випадок на 10 000 пологів. Буває повне і неповне в залежності від протяжності.

При повному істинному збільшенні і повному щільному прикріплення кровотечі не спостерігається, так як вся плацентарна майданчик примикає або вростає в м’язову стінку.

При істинному частковому збільшенні плаценти частина її може відділятися, і тоді виникає кровотеча в послідовно періоді.

При затримці частин посліду також може розвиватися кровотеча в післяпологовому періоді, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, але залишається кілька часточок або шматочок оболонки, що заважає скорочення матки.

Порушення виділення посліду виникає при спазмі внутрішнього зіва, гіпотонус матки. Спазм може з’явитися результатом нераціонального використання скорочувальних коштів у послідовно періоді.

Якщо виникає кровотеча в послідовно періоді, то перше завдання акушера – визначити, чи є ознаки відділення плаценти.

Якщо є ознаки відділення плаценти, необхідно негайно виділити послід зовнішніми прийомами, оцінити крововтрату, ввести або продовжити введення утеротоников, покласти лід і тяжкість на живіт, уточнити стан породіллі і обсяг крововтрати; оглянути послід і цілісність його тканин.

Якщо крововтрата залишається в межах норми, необхідно стежити за станом породіллі і вводити утеротонікі ще протягом 30-40 хв.

Якщо крововтрата патологічна, то необхідно:

1) уточнити стан жінки;

2) провести відшкодування крововтрати:

а) при крововтраті 400-500 мл ввести желатіноль, сольовий розчин, окситоцин внутрішньовенно;

б) при крововтраті більше 500 мл виникають гемодинамічні порушення, треба переливати кров.

Якщо немає ознак відділення плаценти, необхідно:

1) оцінити загальний стан породіллі і обсяг крововтрати;

2) дати внутрішньовенний наркоз і почати або продовжити введення утеротоников, провівши перед цим зовнішній масаж матки;

3) приступити до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Ручне відділення плаценти і виділення посліду проводиться за відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після анестезії. Ускладнення інфекційного характеру після цього втручання бувають досить рідко.

Техніка операції. Притримуючи однією рукою тіло матки, іншою рукою в рукавичці проникають в порожнину матки і акуратно відокремлюють плаценту від її стінок, потім видаляють послід і через передню черевну стінку проводять масаж дна матки, щоб зменшити кровотечу.

Огляд посліду. Плаценту оглядають на наявність всіх її часточок, оглядають оболонки. Якщо присутні обірвані судини, можлива наявність додаткових часточок, які залишилися в порожнині матки. Проводять огляд пуповини у випадках відсутності однієї пупкової артерії, можливі й інші аномалії. У випадках патологічних змін плаценту направляють на гістологічне дослідження.

Подальша тактика залежить від результату операції.

При зупинці кровотечі під час операції необхідно оцінити кількість крововтрати і почати її заповнення, діючи, як при нормальних пологах.

У випадках продовження кровотечі внаслідок прирощення, прикріплення плаценти і іншого це кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.

До ручного відділення плаценти ні за якими ознаками можна поставити діагноз – щільне прикріплення або істинне прирощення плаценти. Остаточний діагноз можна поставити тільки при оперативному втручанні.

У випадках щільного прикріплення плаценти можна відокремити рукою децидуальної оболонку від підлягає м’язової тканини, при істинному збільшенні це неможливо. Необхідно бути дуже обережними, щоб уникнути сильної кровотечі.

При істинному збільшенні виникає необхідність видалення матки шляхом ампутації, екстирпації в залежності від розташування плаценти, акушерського анамнезу. Операція є єдиною можливістю зупинки кровотечі.

Профілактика гіпотонічного кровотечі. Причинами кровотечі в післяпологовому періоді можуть стати гіпотонія і атонія матки. Для профілактики гіпотонії і атонії використовують дбайливий масаж матки і введення окситоцину, останній вводять або при народженні переднього плічка (10 ОД внутрішньом’язово), або, що краще, після народження посліду (20 ОД в 1000 мл 5%-ного розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю 100 крапель на хвилину). При внутрішньовенному введенні окситоцин може викликати виражену артеріальну гіпотонію. У випадках неефективності окситоцину вводять метілергометрін – 0,2 мг внутрішньом’язово. Метілергометрін протипоказаний при артеріальній гіпертонії, а також при артеріальній гіпотонії (звуження периферичних судин при гиповолемическом шоку може супроводжуватися важкими ускладненнями). Якщо кровотеча продовжується, призначають карбопроста прометамін – 0,25 мг внутрішньом’язово.

Відновлення цілісності м’яких тканин родових шляхів

Розриви м’яких тканин. Щоб діагностувати розриви м’яких тканин, проводять огляд бічних стінок і склепінь піхви, а також малих статевих губ, зовнішнього отвору сечовивідного каналу. У піхві вводять долоню однієї руки і проводять огляд шийки матки, передньої губи, яку потім відводять вгору і оглядають решту частини шийки матки. Розриви м’яких тканин усувають ушиванням безперервними або вузловими швами.

На промежину після перінео-або епізіотомія накладають розсмоктується шовний матеріал 2/0 або 3/0. На м’язи промежини накладають вузлові шви. Слизову піхви вшивають безперервним швом, захоплюючи вершину розриву, після чого накладається внутрішньошкірної косметичний шов.

При розриві зовнішнього сфінктера заднього проходу, що є третім ступенем розриву промежини, накладають вузлові шви. На розрив передньої стінки прямої кишки (четверта ступінь розриву промежини) необхідно накласти дворядний кишковий шов, після чого виробляють ушивання промежини.

Оперативне розродження. Оперативне розродження може бути проведене шляхом кесаревого розтину, накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції, якщо самовільні пологи через природні шляхи неможливі.

Comments are closed.