Вади розвитку, пошкодження, захворювання і пухлини шиї.

ПАТОЛОГІЯ включає вади розвитку, пошкодження, захворювання і пухлини.

Вади розвитку. Кривошея буває як природженою, так і придбаної (наприклад, і міозиті грудино-ключично-соскоподібного м’язів).

Шийні ребра зустрічаються переважно у жінок. Вони виникають в результаті ратного розвитку існуючих в ембріональному періоді зачатків шийних ребер. Частіше спостерігаються на VII шийному хребці, значно рідше на інших, нерідко бувають двосторонніми. Наявність додаткових шийних ребер призводить до здавлення плечового сплетення і підключичної артерії шийними ребрами. Хворого турбують парестезії, болі в області кистей і плеча, слабкість і швидка стомлюваність рук. При огляді хворого звертають увагу на низько опущені плечі. В області великий надключичній ямки пальпується щільне утворення з неясними контурами, під яким відзначається пульсація підключичної артерії. Нерідко спостерігається збліднення і похолодання кисті, ослаблення пульсу на плечовій і променевій артеріях. Іноді розвивається сколіоз. Можливий розвиток аневризми або тромбозу підключичної артерії. Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і результатів рентгенологічного дослідження. Диференціальний діагноз проводять з синдромом сходовому м’язи, при якому можуть спостерігатися аналогічні нервово-судинні розлади, але відсутня шийне ребро. Лікування оперативне – видалення шийного ребра, іноді з перетином передньої сходовому м’язи (скаленотомія) або висіченням її впродовж 4-5 см (скаленектомія). Прогноз в неускладнених випадках сприятливий.

Рідкісної вродженої деформацією шиї є так звана крилоподібна шия, при якій є дві шкірні вкладки, натягнуті у вигляді трикутних вітрил від бічних поверхонь голови до надпліччя. Лікування полягає в пластичній операції переміщення зустрічних шкірних клаптів або висічення шкірних складок з накладенням косметичних швів. Прогноз сприятливий.

Вроджена кіста шиї зустрічається відносно рідко. Її виникнення пов’язують з вадами розвитку органів, що формуються з зябрових дуг (бранхіогенная кіста). Кісти можуть виявлятися в різному віці. В залежності від локалізації виділяють серединні і бічні кісти шиї. Серединні кісти розташовуються по середній лінії шиї, частіше нижче під’язикової кістки, бічні – поблизу переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. На шиї виявляється припухлість сферичної форми, тестоватойконсистенції, зміщується при пальпації, безболісна, Поступово збільшуючись у розмірах, кіста може досягати значної величини. Стінка кісти складається з сполучної тканини, іноді в ній знаходять м’язові волокна. Епітелій, що вистилає внутрішню поверхню кісти, частіше циліндричний, рідше плоский, ороговевающий. В залежності від цього різному, вміст кіст. Кіста буває пов’язана Свищева ходом з зовнішньою поверхнею шиї або глоткою. Одним з характерних клінічних проявів служить нагноєння кісти, при якому виникає різка болючість, відзначається гіперемія шкіри в області кісти. Через утворюються свищі виділяється гнійний ексудат. Свищева ходи промацуються на шиї у вигляді щільних тяжів. Виділяють «повні» і «неповні» свищі, тобто мають зв’язок як із зовнішньою поверхнею шиї, так і з порожниною глотки, або ж відкриваються тільки назовні або тільки в глотку. При серединних кістах Свіщевої хід йде в напрямі тіла під’язикової кістки, при бічних – направляється до великих рогах цієї кістки. Серединні свищі можуть закінчуватися в окісті нижньої поверхні тіла під’язикової кістки або продовжуються аж до сліпого отвору кореня язика. Бічні – йдуть по ходу грудинно-ключично-соскоподібного м’яза до великих рогах під’язикової кістки, проходячи т поблизу зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, закінчуються біля задньої дужки в області нижнього полюса піднебінної мигдалини. При тривалому існуванні вродженої кісти шиї можлива її малігнізація (бранхіогенние пухлини). Диференціальний діагноз проводять зі специфічними лимфаденитами, метастазами в лімфатичні вузли шиї злоякісних пухлин, посттравматичними свищами шиї.

Лікування хірургічне, при якому необхідно не тільки видалити кісту, але і повністю прибрати Свищева ходи, тому при неповному видаленні виникають рецидиви.

Пошкодження. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження шиї. Закриті пошкодження виникають при тупому ударі, сильному поштовху, падінні на голову з висоти, при здавленні Ш. руками або петлею. При цьому можуть спостерігатися забої м’яких тканин, переломи хрящів гортані, трахеї і рідко – під’язикової кістки. При ударі і повішенні можливі вивихи чи переломи шийних хребців. Головною безпосередньою небезпекою при закритих пошкодженнях шиї є порушення дихання та ушкодження спинного мозку.

При лікуванні закритих ушкоджень шиї в першу чергу відновлюють прохідність дихальних шляхів, інтубіруя трахею, а за показаннями виробляють трахеостомії або коникотомию. При переломі під’язикової кістки зміщені відламки вправляють, а при безуспішності безкровного вправляння вдаються до оперативного втручання. При переломах і вивихах шийних хребців здійснюють витягування і іммобілізацію шийного відділу хребта.

Серед відкритих пошкоджень шиї в мирний час частіше зустрічаються поранення, завдані гострим або коле, рідше вогнепальною зброєю. Різані і колоті рани шиї небезпечні і часто призводять до пошкоджень органів шиї, тому відстань від поверхні шкіри до великих судин, повітроносних шляхів, стравоходу незначно. Клінічну картину, діагностику, лікування та прогноз відкритих пошкоджень шиї. Діагноз зовнішньої кровотечі не викликає труднощів. При внутрішньому кровотечі можна спостерігати пульсуючу гематому, ослаблення пульсового наповнення поверхневої скроневої артерії, судинні шуми. Про пошкодження гортані або трахеї свідчать порушення дихання аж до асфіксії, вихід повітря через рану, виснажливий кашель, кровохаркання, порушення фонації, підшкірна емфізема. При проникаючих пораненнях глотки і стравоходу спостерігається порушення ковтання, може виділятися через рану їжа або слина. Під час хірургічної обробки проводять ревізію органів шиї, при цьому рану розсікають до дна. При пораненні великих судин і крупних їх гілок накладають судинний шов, дрібні гілки перев’язують в рані чи на протязі.

Крім пошкоджень органів шиї, магістральних судин і хребта, зустрічаються травми поворотного гортанного нерва, IX, X, XI та XII черепних нервів, симпатичного стовбура, шийного сплетення і плечового сплетіння.

Перша медична допомога пораненим в шиї передбачає тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі шляхом накладення на рану асептичної пов’язки за допомогою індивідуального перев’язного пакету. При триваючій кровотечі застосовують пов’язку з Каплану: закинутою за голову руку пораненого (на стороні, протилежній стороні пошкодження шиї) закріплюють бинтом, на рану накладають ватно-марлевий валик, який щільно фіксують до рани бинтом, проводять його через плече закинутою руки. Аналогічним чином може бути використана сходова шина Крамера. Для профілактики аспірації крові поранених, особливо втратили свідомість, укладають обличчям вниз або на бік. При западінні мови використовують воздуховод. У випадках, коли виникає підозра на ушкодження шийного відділу хребта, його іммобілізуючі за допомогою стандартних шин або підручних засобів.

На етапі надання кваліфікованої допомоги за показаннями здійснюють протишокову терапію, трахеостомії, остаточну зупинку кровотечі (судинний шов, перев’язка судин в рані чи на протязі), зовнішнє дренування ран глотки і стравоходу. Харчування таких потерпілих проводиться за допомогою зонда, введеного через ніс або рот в шлунок.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Гострі та хронічні неспецифічні запальні захворювання шиї найчастіше викликають гноєтворні бактерії, іноді анаероби, особливо неспороутворюючі (неклостридіальні). Гнійний лімфаденіт і флегмона шиї можуть розвинутися у зв’язку з наявністю вогнищ інфекції в каріозних зубах, при ангіні, фарингіті, ларингіті, тиреоїдиті, гнійних захворюваннях слинних залоз, шкіри обличчя і волосистої частини голови, дитячих інфекційних хворобах, а також пораненнях.

До неспецифічним запальним захворюванням шиї відносять пику, лімфаденіт, флегмону, фурункул, карбункул. Поразка шиї при пиці протікає важко, нерідко ускладнюється менінгітом і сепсисом. Лімфаденіт є частим запальним захворюванням шиї. Гостре запалення шийних лімфатичних вузлів нерідко ускладнюється поверхневої або глибокої флегмоною шиї. Хронічний лімфаденіт шиї частіше спостерігається у дітей і проявляється збільшенням лімфатичних вузлів які, як правило, безболісні, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами. Диференціальний діагноз проводять з туберкульозом лімфатичних вузлів, лімфогранулематозом, доброякісними і злоякісними пухлинами. Прогноз в неускладнених випадках сприятливий.

Найбільш важким запальним захворюванням шиї, що вимагає екстреного оперативного втручання, є флегмона, яка може локалізуватися в будь-якому клетчаточном просторі шиї. Зазвичай флегмона шиї протікає гостро, за винятком так званої дерев’янистою флегмони Реклю. Особливості анатомічної будови шиї пособствующие швидкому поширенню гнійного процесу з одного клетчаточного простору шиї на інші, в середостіння, у порожнину черепа, пахвову і підключичну ямки, на передню грудну стінку. Так, гнійний процес, що локалізується між поверхневою і власної фасції, може спуститися ретромаммарной, гнійник, що сформувався між вісцеральним і парієтальних листками внутрішейная фасції, – поширитися в загрудинное простір і переднє середостіння, а процес, що локалізується між вісцеральним листком внутрішейная фасції і предпозвоночной фасцією, – в заднє середостіння.

При підозрі на наявність глибокої флегмони шиї завжди справляють оглядову рентгенографію шиї, грудної клітки і рентгеноконтрастне дослідження стравоходу. Наявність широкої тіні середостіння може свідчити про розвиток медіастиніту, а присутність газу в м’яких тканинах – про перфорацію порожнистого органу, частіше стравоходу.

Поверхнева (підшкірна) флегмона шиї проявляється гіперемією, хворобливістю і набряклістю шкіри, підвищенням місцевої та загальної температури. Поверхневу флегмону шиї розкривають поперечним або поздовжнім розрізом, проведеним до власної фасції шиї, і дренують.

Флегмона ложа грудинно-ключично-соскоподібного м’яза виникає внаслідок мастоидита і проявляється вираженим больовим синдромом, набряком в області м’яза. Голова хворого спочатку нахилена в бік ураження, надалі при розплавлюванні м’язи приймає нормальне положення (симптом Войно-Ясенецького). Фасція, навколишнє м’яз, довго перешкоджає поширенню гною. При розплавлюванні переднього листка фасції гній поширюється під підшкірну м’яз шиї, при руйнуванні заднього листка – судинне та предвісцеральное клетчаточние простору і далі в середостіння. Гнійний вогнище розкривають подовжнім розрізом над ураженою м’язом.

Флегмона надгрудінного клетчаточного простору виникає внаслідок лімфаденіту або остеомієліту рукоятки грудини. Проявляється хворобливою припухлістю і сглаженностью контурів в області яремної вирізки грудини, наявністю так званого запального коміра. При руйнуванні передньої стінки надгрудінного клетчаточного простору гній проникає в підшкірну клітковину. Велику небезпеку становить руйнування задньої фасциальної стінки, при якому можливий прорив гною в грудину і далі в середостіння. Гній поширюється також по ходу передніх яремних вен під нижні відділи грудино-ключично-соскоподібного м’язів і далі в середостіння, в надключичні і пахвову області. Розтин гнійного вогнища здійснюють подовжнім розрізом від яремної вирізки грудини до щитовидного хряща. Можна використовувати і поперечний доступ між передніми краями грудино-ключично-соскоподібного м’язів на 2 см вище грудини.

Підщелепні і підборіддя флегмони проявляються припухлістю і різкою хворобливістю у відповідній області, посилюється при відкриванні рота і жуванні, наявністю гнильного запаху з рота. При флегмоні підщелепної області процес локалізується в підшкірній клітковині або товщі підщелепної залози. Гнійний вогнище розкривають розрізом, паралельно нижньому краю нижньої щелепи, відступаючи від нього на 2 см донизу і не доходячи до переднього краю жувальної м’язи, де проходять лицьові артерії і вена. При подбородочной флегмоні розріз проводять між підборіддям і під’язикової кісткою.

Флегмона клетчаточного простору судинно-нервового пучка шиї проявляється різкою хворобливістю по ходу грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, в області якої визначається щільна припухлість, позитивним симптомом Войно-Ясенецького. Гній накопичується в фасциальні піхву судинно-нервового пучка, звідки він може безпосередньо перейти в середостіння, а при руйнуванні фасциальної стінки піхви – у предвісцеральное і позадівісцеральное простору. Руйнуючи фасциальні піхву по задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза, гній поширюється в надключичні область. Небезпечними ускладненнями цієї флегмони є аррозія великих судин і тромбоз внутрішньої яремної вени. Внаслідок тиску запального інфільтрату на гортань, глотку і стравохід можуть спостерігатися розлади дихання і ковтання. Описано двосторонні флегмони цій області. Розріз для розтину флегмони проводять по внутрішньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від кута нижньої щелепи до яремної вирізки рукоятки грудини. Розсікають шкіру, підшкірну м’яз і поверхневу фасцію і часто вже тут виявляють скупчення гною. При відсутності гною обережно розсікають четвертий листок фасції і оголюють судинно-нервовий пучок шиї. Після евакуації гною забезпечують дренування самої нижньої точки гнійника. Ретельно оглядають внутрішню яремну вену і за наявності її тромбозу перев’язують вену нижче (центральні) тромбу. Під час операції слід остерігатися пошкодження артерій, що йдуть в поперечному напрямку по відношенню до розрізу, зокрема нижньої щитовидної артерії.

При флегмоні предвісцерального простору гнійний процес локалізується перед трахеєю і гортанню, позаду грудінопод’язичних і грудінощітовідних м’язів. На передній поверхні шиї розвивається хвороблива припухлість; голова хворого дещо закинута назад, рухи різко болючі; часто спостерігаються розлади дихання і ковтання; ціаноз обличчя.

Флегмона позадівісцерального простору частіше розвивається при пораненні і закритих пошкодженнях стравоходу (інструментальні дослідження, чужорідні тіла та ін.) Виникнувши в параезофагеальной клітковині, гнійно-некротичний процес швидко поширюється в середостіння.

Хронічна неспецифічна флегмона шиї (дерев’яниста флегмона Реклю) спостерігається зазвичай у ослаблених хворих і буває викликана слабовірулентнимі мікрофлорою. Клінічно вона проявляється щільним, дерев’янистим інфільтратом, іноді займає всю шию, який покритий набряклою, синюшною шкірою. Поряд з підшкірної клітковиною уражаються і глибокі клетчаточние простору, що може обумовлювати розлади дихання і ковтання. При оперативному втручанні виробляють множинні розрізи з метою розкриття всіх клітинних просторів шиї.

Крім оперативного втручання при перерахованих вище формах флегмони проводиться активне протимікробну лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії.

Анаеробна флегмона може вражати будь клетчаточное простір шиї. Вона швидко поширюється на інші клетчаточние простору шиї і характеризується важкою клінічною картиною. У комплекс лікувальних заходів входять рання операція, адекватне дренування, забезпечення доступу повітря до уражених тканин, проведення масивної антибактеріальної терапії та ін Прогноз при всіх формах флегмон серйозний.

З специфічних запальних захворювань шиї частіше за інших спостерігаються туберкульозні та сифілітичні поразки. Туберкульозний процес вражає головним чином лімфатичні вузли шиї протікає тривало, ускладнюється свищами, можливо вторинне інфікування. При первинному сифілісі в тих випадках, коли твердий шанкер локалізується на губі або в порожнині рота, на шиї з’являються щільні, безболісні при пальпації, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка. При вторинному сифілісі лімфатичні вузли на шиї бувають ще більш щільними, нерідко спостерігається сифілітична лейкодерма – так зване намисто Венери. При третинному сифілісі на шиї можуть виникати сифілітичні гуми.

З грибкових захворювань шиї найбільше значення має актиномікоз, при якому може уражатися шкіра, підшкірна клітковина і лімфатичні вузли. Рідше зустрічаються бластомікоз, гістоплазмоз та ін

До системних захворювань, при яких спостерігаються ураження лімфатичних вузлів шиї, відносяться лімфогранулематоз, ретікулез, саркоїдоз та ін

Пухлини. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини органів і тканин шиї. З доброякісних зустрічаються аденоми щитовидної залози або паращитовидних залоз; ліпома, фіброма і ін Серед злоякісних спостерігаються бронхіогенний рак, рак щитовидної та паращитовидних залоз, пухлини каротидного гломуса, саркома м’яких тканин і ряд інших. У лімфатичних вузлах можуть локалізуватися метастази при раку легені, шлунка, щитовидної залози, молочної залози та інших органів.

Операції на шиї представляють собою складні втручання через складний топографоанатоміческого будівлі шиї і близькості життєво важливих органів. У поліклінічних умовах виконують тільки операції з приводу атером, підшкірних ліпом, фібром, первинну хірургічну обробку поверхневих (до 2 фасцій) різаних ран. Всі інші операції на шиї (крім екстреної трахеостомії або коникотомии) проводять в стаціонарі.

Comments are closed.