Ускладнення переломів кісток : тромбоемболія легеневої артерії


Одним з частих , грізних , нерідко смертельних , ускладнень переломів кісток в ранньому періоді після травми є тромбоемболія легеневої артерії. За зведеної статистикою , летальність від тромбоемболії легеневої артерії становить 10-20 %. Тромбоемболія легеневої артерії спостерігається головним чином при переломах нижніх кінцівок.

Головним джерелом тромбів є тромбоз глибоких вен гомілки , стегна , таза. Встановлено флебографіческім методом , що в перші 6-10 днів після травми флеботромбоз розвивається у 60% хворих.

Факторами розвитку флеботромбозу при травмах нижніх кінцівок є уповільнення кровотоку у венах кінцівок при постільному режимі і тривалої іммобілізації , порушення відтоку крові з пошкодженої кінцівки внаслідок здавлення тканин гематомою та розвиваються травматичним набряком , а також – надходженням в кров’яне русло тканинного тромбопластину з пошкоджених тканин. Певну роль у виникненні тромбозу в глибоких венах гомілки грає тривалий тиск на область литкових м’язів. Крім флеботромбозу , тромбоемболічні ускладнення можуть бути обумовлені тромбофлебітом нижніх кінцівок і хронічною венозною недостатністю . Майже у всіх хворих з переломами кісток нижніх кінцівок спостерігаються зміни гемокоагулограмми в сторону гіперкоагуляції , що є важливим чинником, що сприяє розвитку флеботромбозу і подальшої тромбоемболії легеневої артерії.

Своєчасна рання діагностика тромбозу глибоких вен ускладнюється через те , що нерідко флеботромбоз протікає без виражених клінічних проявів , а якщо з’являються набряк і біль у нозі , то їх пов’язують з переломом .

Діагноз тромбоемболії легеневої артерії ставиться значно рідше , ніж це буває в дійсності. Основною причиною цього є труднощі діагностики .

Відомі два варіанти розвитку та клінічного перебігу тромбоемболії легеневої артерії ( ТЕЛА) .

1 . Блискавична емболія великим тромбом , що приводить до негайної смерті.

2 . Поступово розвивається тромбоз легеневої артерії.

Перший варіант емболії розвивається раптово , частіше у хворих, які тривалий перебувають на строгому постільному режимі , коли змінюється режим і хворий починає вставати.

Клініка тромбоемболії характеризується раптовим різким погіршенням стану хворого , аж до колапсу , свідомість втрачається , з’являються ціаноз , особливо верхньої половини тулуба , задишка. Іноді цьому передують відчуття задухи , болі за грудиною , що симулюють інфаркт міокарда , колапс прогресує , незабаром може наступити зупинка серця. При повільно розвивається тромбозі легеневої артерії можна більш чітко спостерігати клінічну картину.

Найбільш частим симптомом є розлад дихання , розвивається диспное або наростаюча тахіпное з почуттям нестачі повітря . У перший період тромбоемболії не вдається виявити будь-яких фізикальних симптомів. Шум тертя плеври є ознакою інфаркту легені і виникає пізніше. Іноді тромбоемболія легеневої артерії проявляється у вигляді астматичного статусу. Іноді тромбоемболію легеневої артерії беруть за гостру серцеву недостатність , пневмонію або інфаркт міокарда. Тромбоемболія частіше виникає в осіб похилого та старечого віку і в осіб з соматичними супутніми захворюваннями (атеросклероз , гіпертонічна хвороба , хронічні захворювання) , що створюють гиперкоагуляционного фон крові.

Оперативні втручання , вироблені у хворих з переломами , також сприяють виникненню тромбоемболії легеневої артерії. Клінічну картину тромбозу глибоких вен травмованої або здорової кінцівки можна виявити в день розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Тромбоемболія легеневої артерії виникає в перші 2 тижні після травми або операції . Інфаркт легені становить близько 10 % випадків. Клінічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії досить виражені. Першою ознакою є раптово виникає гостра , проколювали біль в якій-небудь половині грудної клітини , рідше за грудиною , що супроводжується відчуттям нестачі повітря , страху , іноді запамороченням і нудотою. Через кілька годин підвищується температура , знижується артеріальний тиск , виникають тахікардія , задишка , ціаноз губ , акроціаноз , гіперемія щік або різка блідість .

При аускультації легень відзначається ослаблення дихання на ураженій стороні , а через кілька годин вислуховується шум тертя плеври. Вологі хрипи з’являються через кілька днів при розвитку инфарктной пневмонії , остання супроводжується іноді геморагічним випотом в плевральну порожнину. Кровохаркання з’являється на 3 – 7 -й день. При аускультації слід звертати увагу на появу акценту II тону над легеневою артерією , змін на ЕКГ у вигляді ознак навантаження на праве серце і гіпоксії міокарда. Порушення ритму серцевої діяльності проявляється у вигляді пароксизму миготливої ​​тахіаритмії і пароксизмальної тахікардії. Електрокардіографічні зміни можуть бути такими ж , як при інфаркті міокарда (гіпоксія міокарда , аритмія) . Рентгенологічна картина при тромбоемболії легеневої артерії дає пневмоніеподобная тіні , збіднення судинного малюнка легеневих полів , « обрубаний » корінь легені , розширення коренів легені, підвищення рівня діафрагми на боці ураження , конусовие ущільнення на поверхні плеври , в нижніх відділах легені зміни гемокоагулограмми в сторону гіперкоагуляції . Інформативним тестом є час згортання крові , яке коротшає . Протромбіновий індекс близько 100 % і вище.

Профілактика флеботромбозу , отже і тромбоемболії легеневої артерії , зводиться до призначення з перших днів після травми дегідратаційної препаратів та антикоагулянтів непрямої дії , а також бинтування еластичним лікувальним бинтом здорової нижньої кінцівки , ранньої лікувальної гімнастики .

Лікування тромбоемболії легеневої артерії має бути комплексним , під чим мається на увазі призначення антикоагулянтів прямої і непрямої дії , дезагрегаціонние коштів , судинорозширювальних і серцево- судинних антигістамінних препаратів.

При такій терапії вдається досягти позитивних результатів . Рецидиви тромбоемболії легеневої артерії виникали іноді у хворих на тлі лікування антикоагулянтами непрямої дії , після тривалої терапії антикоагулянтами прямої дії ( фібринолізин, гепарин ) при протромбіну 45-60%.

При встановленому діагнозі тромбоемболії легеневої артерії терапія починається з внутрішньовенного введення гепарину 10 000 ОД і фибринолизина 100 000 ОД (або стрептази ) крапельно протягом 6 ч. Згортання крові підтримується до 20 хв . Надалі гепарин вводиться по 5000 ОД через кожні 4 год внутрішньовенно. Через 2 сут дозу гепарину знижують до 20 000 ОД ( по 5000 4 рази) , а потім до 10 000 ОД ( по 2500 4 рази) . Після стабілізації системи згортання крові через 6 днів переходять до призначення антикоагулянтів непрямої дії – фенилина по 0,03 г 3 рази. З метою зменшення в’язкості крові і поліпшення мікроциркуляції вводять 800 мл реополіглюкіну крапельно протягом доби з додаванням 3 мл 1 % розчину вітаміну РР і 5 % розчину вітаміну С. У комплекс лікування додатково внутрішньовенно вводять по 200 мл 0,5 % розчину новокаїну і 5 % розчину глюкози. З спазмолітичних засобів призначають 2 мл 2 % розчину но- шпи і 1 мл внутрішньовенно компл – на .

Найбільш ефективним в діагностиці тромбоемболії легеневої артерії є ангіопульмонографія , цей метод небезпечний , але з іншого боку , якщо при ангіографії виявляється тромбоемболія , то через катетер , що розташовується у відповідній гілки легеневої артерії , можна ввести стрептази або фібринолізин і продовжити лікування гепарином.

Під рентгенівським контролем введеного рентгеноконтрастного спеціального катетера , після реканалізації тромбу через катетер вводять лизирующие тромб кошти – 250 000 ОД стрептази протягом 15-20 хв , потім 1 000 000 ОД стрептази кечельно внутрішньовенно протягом 6-7 ч. Після закінчення лікування стрептази продовжують лікування гепарином. Добова доза гепарину 60 000-80 000 ОД , поступово протягом 6-7 днів її зменшують до 10 000 ОД , після чого призначають антикоагулянти непрямої дії .

Comments are closed.