Трансплантація печінки: рецидив основного захворювання.

Рецидиви хронічного аутоімунного гепатиту і первинного склерозуючого холангіту досі не спостерігалися. Рецидиви первинного біліарного цирозу печінки в літературі описані, але його гістологічна картина по суті не відрізняється від гострої реакції відторгнення і спостерігається однаково часто як у хворих з первинним біліарним цирозом, так і у хворих, яким печінку трансплантують за іншими свідченнями. Рецидиви хвороби Вільсона, недостатності альфа1-антитрипсину та інших спадкових хвороб після трансплантації печінки не описані, але у деяких хворих гемохроматозом знову виникають порушення обміну заліза. Можливі рецидиви синдрому Бадда-Кіарі; частота їх знижується при лікуванні мієлопроліферативних захворювань, що лежать в основі синдрому, і при антикоагулянтної терапії. Холангіокарцинома рецидивує майже завжди, тому більшість центрів відмовилися від трансплантації печінки цим хворим. Рецидиви печінковоклітинного раку нерідкі і звичайно спостерігаються через рік після трансплантації. Результати трансплантації дещо краще, якщо пухлина представлена ​​поодиноким вузлом діаметром не більше 5 см або двома-трьома вузлами діаметром не більше 3 см. Ведуться випробування ад’ювантної хіміотерапії.

Після трансплантації печінки з приводу блискавичного гепатиту A рецидиви інфекції можливі, але якихось важких наслідків за собою не тягнуть. У разі блискавичного гепатиту В рецидиви спостерігаються далеко не завжди. Але якщо у хворого була термінальна стадія хронічного гепатиту В, без профілактичних заходів рецидив інфекції неминучий. На тлі імуносупресивної терапії, що дозволяє запобігти відторгненню трансплантата, концентрація вірусу гепатиту В в крові завжди значно зростає (незалежно від того, якою була ця концентрація до трансплантації). Більшість реципієнтів, які страждали на хронічний гепатит В, стають носіями з високою швидкістю репродукції вірусу. У інших, навпаки, швидко розвивається важке ураження печінки у вигляді хронічного або навіть блискавичного гепатиту. Гістологічна картина такої поразки отримала назву фіброзірующій холестатичний гепатит, вона спостерігається у 10% реципієнтів, що страждали хронічним гепатитом В. Гепатоцити буквально нафаршировані вірусними білками і втрачають свої функції. Відзначаються виражена гіпербілірубінемія і значне збільшення ПВ, не відповідні легкому підвищенню активності амінотрансфераз, а також швидко прогресуюча печінкова недостатність; підвищена частота сепсису і панкреатиту.

Якщо перед трансплантацією виявлені маркери реплікації вірусу – HBeAg або ДНК вірусу гепатиту В, ризик рецидиву приблизно на 20% вище. Проте як мінімум 60% реципієнтів, у яких ці маркери не виявляються, теж страждають від рецидиву інфекції. Причиною, очевидно, служить імуносупресивна терапія, яка полегшує реплікацію вірусу. У більшості центрів трансплантацію печінки хворим на хронічний гепатит В проводять лише за умови профілактичного лікування імуноглобуліном проти гепатиту В. Ні передопераційна вакцинація проти гепатиту В, ні застосування інтерферону альфа до або після трансплантації, ні короткочасне (менше 2 міс) лікування імуноглобуліном проти гепатиту В бажаного ефекту не дали. Лише тривале (більше 6 міс) лікування імуноглобуліном проти гепатиту В супроводжувалось зниженням ризику рецидиву з 75 до 35% і зниженням летальності з 50 до 20%. Це показав ретроспективний аналіз результатів трансплантації печінки у декількох сотень хворих, які спостерігалися протягом 3 років після операції.

Імуноглобулін проти гепатиту В перший раз вводять на беспеченочном етапі операції і продовжують вводити щодня протягом 6 діб після операції. Надалі препарат вводять шляхом в / в інфузії або регулярно кожні 4-6 тижні, або при падінні рівня антитіл до HBsAg нижче 100 мМО / мл. По-видимому, лікування слід продовжувати пожиттєво, але навіть на його тлі рецидиви гепатиту В зрідка, але трапляються.

Лікування імуноглобуліном проти гепатиту В – дорогий метод профілактики і обходиться приблизно в 20000 доларів в рік. Крім того, він має на увазі в / в введення препарату, призначеного для в / м введення. Незважаючи на те що метод зараз застосовують повсюдно, FDA він не схвалений.

Клінічні випробування аналогічного препарату, призначеного спеціально для в / в введення, ще не завершені.

Принадний, але ще не вийшов за рамки експерименту метод профілактики гепатиту В у реципієнтів печінки – використання аналогів нуклеозидів фамцікловіра і ламівудину. Згідно з наявними нечисленним даними, застосування цих препаратів леред трансплантацією печінки попереджає рецидиви гепатиту В, застосування після трансплантації – виліковує рецидиви (у тому числі що виникли на фоні лікування імуноглобуліном проти гепатиту В), а також викликає зворотний розвиток фиброзирующего холестатичного гепатиту, що вважався досі невиліковним . Ведуться клінічні випробування цих противірусних засобів у реципієнтів печінки, що страждали хронічним гепатитом В.

Виживаність реципієнтів печінки, що страждали до трансплантації одночасно хронічним гепатитом В і гепатитом D, перевищує виживаність реципієнтів, що страждали тільки гепатитом В.

Рецидив вірусного гепатиту С після трансплантації печінки можна констатувати майже у кожного хворого при використанні досить чутливих маркерів. Ці рецидиви можуть протікати як гостро, так і хронічно. Однак при гістологічному дослідженні печінки помірні або виражені морфологічні зміни виявляють всього у половини хворих; у решти зміни виражені слабо або зовсім відсутні. Лікування інтерфероном альфа (препарат припиняє викликане вірусом гепатиту С ушкодження печінки, але рідко призводить до стійкого поліпшення) потрібно приблизно 5-10% реципієнтів; від ураження печінки помирає лише невелика частина хворих; синдром, що нагадує фіброзірующій холестатичний гепатит, розвивається рідко. Оскільки імуносупресивна терапія полегшує реплікацію вірусу, а реципієнтам з частими або важкими реакціями відторгнення призначають вищі дози імунодепресантів, у них вища ймовірність раннього рецидиву гепатиту С.

Вірус гепатиту С з генотипом 1b викликає рецидиви частіше і в більш ранні терміни, ніж віруси з іншими генотипами.

В цілому вплив рецидивів гепатиту С на приживлюваність трансплантата і виживаність реципієнтів печінки незначно, принаймні протягом перших 5 років після трансплантації.

Хворі, яким трансплантація проводилась у зв’язку з термінальною стадією алкогольного цирозу печінки, нерідко знову починають пити, що може знову призвести до ураження печінки. В даний час алкогольне ураження печінки – одне з найчастіших показань до її трансплантації, тому в більшості центрів приділяють велику увагу оцінці здатності хворого утриматися від вживання спиртних напоїв. Найчастіше знову починають пити ті хворі, у яких період стриманості перед трансплантацією був коротший 6 міс.

Трансплантація печінки: якість життя

Більшість хворих, які пережили перші місяці після операції і уникли хронічної реакції відторгнення і невиліковних інфекцій, живуть повноцінним життям. Імуносупресивна терапія проводиться довічно, і більшості хворих вдається до цього звикнути. Виконанню лікарських приписів може перешкодити психосоціальна дезадаптація, але вона зустрічається досить рідко. За даними одного з досліджень, приблизно 85% людей з трансплантованою печінкою самі заробляють собі на життя. Деякі жінки вагітніють і народжують здорових доношених дітей.

Comments are closed.