Тони серця.

Основна складова тонів серця – це вібрація, яка виникає при різкому прискоренні або уповільненні внутрисердечного кровотоку. Зіставлення даних ЕхоКГ і фонокардіографія дозволило встановити, що I тон викликаний закриттям АВ-клапанів, а II тон – півмісяцевих.

Серце: I Тон серця

Cопоставленіе даних ЕхоКГ і фонокардіографія дозволило встановити, що I тон викликаний закриттям АВ-клапанів.

Гучність I тону визначається:

– Положенням стулок мітрального клапана на початку систоли;

– Швидкістю наростання тиску в лівому шлуночку;

– Наявністю або відсутністю органічного ураження мітрального клапана;

– Відстанню між серцем і фонендоскопом.

I тон посилюється при вкороченні діастоли (тахікардія), при збільшенні (високий серцевий викид) або подовженні (мітральний стеноз) кровотоку з передсердь у шлуночки, при вкороченні інтервалу між систолой передсердь і шлуночків (вкорочення інтервалу PQ).

Гучний (плескають) I тон при мітральному стенозі означає, що мітральний клапан, по-перше, зберігає гнучкість, а по-друге, через підвищеного тиску в лівому передсерді залишається відкритим в момент початку ізоволюмічного скорочення лівого шлуночка.

Ослаблення I тону спостерігається при поганому проведенні звуку через грудну стінку, повільному наростанні тиску в лівому шлуночку в систолу, подовженні інтервалу PQ, неповному закритті клапана (при мітральної недостатності), звапнінні і зниженні рухливості передньої стулки мітрального клапана (у тому числі при вираженому мітральному стенозі ).

Розщеплення I тону з інтервалом між високочастотними його компонентами в 10-30 мс – варіант норми (рис. 227.1). Перший компонент I тону обумовлений закриттям мітрального клапана, другий – тристулкового. Більш виражене розщеплення I тону найчастіше викликано повною блокадою правої ніжки пучка Гіса (скорочення правого шлуночка запізнюється, і тристулковий клапан закривається пізніше). При важкому мітральному стенозі, міксоме лівого передсердя і блокаді лівої ніжки пучка Гіса іноді спостерігається парадоксальне розщеплення I тону (спочатку закривається тристулковий, потім – мітральний клапан).

Серце: II Тон серця

Зіставлення даних ЕхоКГ і фонокардіографія дозволило встановити, що II тон викликаний закриттям півмісяцевих клапанів.

Цей тон складається з аортального та легеневого компонентів. Запізнювання легеневого компонента по відношенню до аортального пояснюється, зокрема, тим, що легеневий компонент збігається з інцізура на кривій тиску в легеневій артерії, а ця крива зрушена по фазі вправо щодо кривої тиску в правому шлуночку (через високої ємності, а отже, і імпедансу легеневих судин). На вдиху ємність легеневих судин ще більше збільшується, і фазовий зсув між кривими тиску в легеневій артерії і правому шлуночку зростає. Крім того, через підвищений наповнення правого шлуночка збільшується його ударний об’єм, подовжується фаза вигнання, і клапан легеневої артерії закривається пізніше. Все це призводить до того, що на вдиху виразно чутно розщеплення II тону. Воно ще більше посилюється при перевантаженні правого шлуночка об’ємом. З іншого боку, фазовий зсув між кривими тиску в легеневій артерії і правому шлуночку знаходиться в зворотній залежності від легеневого судинного опору, і тому при підвищенні цього опору розщеплення II тону зменшується.

Якщо розщеплення II тону на видиху в положенні стоячи зберігається (краще всього воно вислуховується над легеневою артерією і у лівого краю грудини), то це патологічний ознака. Основні причини: запізнюється збудження правого шлуночка (блокада правої ніжки пучка Гіса), лівошлуночкова екстрасистоли, ЕКС лівого шлуночка, подовження систоли правого шлуночка (збільшення післянавантаження правого шлуночка при ТЕЛА і стенозі клапану легеневої артерії), пізніше закриття клапана легеневої артерії через перевантаження правого шлуночка об’ємом (при дефекті міжпередсердної перегородки з великим скиданням зліва направо).

При легеневій гіпертензії розщеплення II тону може зменшуватися, збільшуватися або залишатися в межах норми – в залежності від легеневого судинного опору, скоротливості правого шлуночка і причини легеневої гіпертензії. Так, для мітральної недостатності і дефекту міжшлуночкової перегородки характерно раннє закриття аортального клапана – від цього розщеплення II тону збільшується (у тому числі на видиху). Така ж картина спостерігається і гемодинамічні. При дефекті міжпередсердної перегородки внесок припливу з лівого передсердя і з порожнистих вен у наповнення правого передсердя по черзі зростає (в залежності від фаз дихання), і наповнення правого передсердя залишається постійним, тому ударний об’єм і тривалість систоли правого шлуночка перестають залежати від фаз дихання і розщеплення II тону на вдиху не збільшується. Таке фіксоване розщеплення II тону служить важливою діагностичною ознакою дефекту міжпередсердної перегородки.

Пізніше закриття аортального клапана приводить до того, що легеневий компонент II тону передує аортального: це називається парадоксальним розщепленням II тону, воно посилюється на видиху і слабшає на вдиху (через вищезгаданого запізнювання легеневого компонента). Основні причини парадоксального розщеплення II тону – блокада лівої ніжки пучка Гіса і правошлуночкової екстрасистоли (запізнювання систоли лівого шлуночка), а також тяжкий аортальний стеноз, відкритий артеріальний проток з великим скиданням зліва направо, систолічна артеріальна гіпертонія, ішемічна дилатаційна кардіоміопатія і ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія (подовження систоли лівого шлуночка).

У другому міжребер’ї зліва легеневий компонент II тону в нормі слабкіше аортального; якщо ж він сильніший, то це ознака легеневої гіпертензії (крім випадків дефекту міжпередсердної перегородки).

Серце: III Тон серця

Цей низькочастотний тон викликаний різким припиненням поздовжнього розтягування лівого шлуночка після раннього діастолічного наповнення. III тон з’являється через 0,14-0,16 з після аортального компонента II тону. III тон нерідко вислуховується у дітей і при високому серцевому викиді. Після 40 років III тон найчастіше зустрічається при важкій діастолічної дисфункції лівого шлуночка, мітральної недостатності, трикуспідального недостатності та інших станах, що супроводжуються різким збільшенням швидкості і об’єму раннього діастолічного наповнення.

III тон, викликаний серцевою недостатністю, у ході лікування може зникнути.

III тон з лівих відділів найкраще вислуховується стетоскопіческім розтрубом на верхівці на видиху в положенні хворого на лівому боці; III тон з правих відділів – на вдиху у лівого краю грудини або під мечовидним відростком, він часто супроводжується систолічним шумом трикуспідального недостатності.

симптом: перикардіальний клацання

Перикардіальний клацання – ранній III тон (через 0,10-0,12 з після аортального компонента II тону) більш високої частоти – зустрічається і гемодинамічні. Він викликаний ще більш різким припиненням наповнення шлуночків. Щиголь відкриття мітрального клапана – короткий високочастотний тон, з’являється в ранню діастолу і викликаний мітральним стенозом. Клацання відкриття тристулкового клапана – короткий високочастотний тон, з’являється в ранню діастолу і викликаний трикуспідального стенозу. Клацання відкриття клапана добре вислуховується знизу біля лівого краю грудини і проводиться на основу серця.

Інтервал між аортальним компонентом II тону і клацанням відкриття мітрального клапана становить від 0,04 до 0,12 с і знаходиться в зворотній залежності від середнього тиску в лівому передсерді (чим важче стеноз, тим коротше інтервал). У другому міжребер’ї іноді одночасно чутні обидва компонента II тону і клацання відкриття мітрального клапана, через це клацання нерідко плутають з легеневим компонентом II тону.

Клацання відкриття тристулкового клапана з’являється пізніше, ніж клацання відкриття мітрального клапана, і його часто не помічають, коли є і мітральний стеноз, і трикуспідального стеноз.

Серце: IV Тон серця

IV тон – низькочастотний пресістоліческій тон, викликаний коливаннями стінок шлуночків під час систоли передсердь. Його краще вислуховувати стетоскопіческім розтрубом.

IV тон з лівих відділів серця чутний на верхівці в положенні хворого на лівому боці; він посилюється, якщо хворий в цьому положенні виконує фізичні вправи середньої інтенсивності (в тому числі ізометричні).

Він виникає при зниженні податливості шлуночків – при артеріальній гіпертонії, аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії, ІХС та гострої мітральної недостатності; на тлі синусового ритму він чутний у більшості хворих інфарктом міокарда. При миготливій аритмії IV тон зникає. У багатьох випадках IV тон супроводжується пресістоліческім вибухне лівого шлуночка. IV тон з правих відділів серця зустрічається при гіпертрофії правого шлуночка (стеноз клапана легеневої артерії, легенева гіпертензія), він часто супроводжується високими пресістоліческій хвилями A венозного пульсу.

IV тон часто з’являється при уповільненні АВ-проведення, навіть у відсутність органічних уражень серця.

З віком IV тон зустрічається все частіше; питання про те, чи в усіх випадках це патологія, неясний.

Тон вигнання серця

Тон вигнання – різкий високочастотний тон, який вислуховується на початку систоли відразу після I тону. Він зустрічається при аортальному стенозі і стенозі клапану легеневої артерії і при інших захворюваннях, що ведуть до розширення аорти та легеневої артерії.

Тон вигнання з лівих відділів серця краще чути на верхівці і в другому міжребер’ї справа, з правих відділів – зверху біля лівого краю грудини. Останній на відміну від інших тонів і шумів з правих відділів краще чути на видиху.

Мезосістоліческій клацання

Мезосістоліческій клацання з пізнім систолічним шумом – ознака пролапса мітрального клапани (рідше пролапсу тристулкового клапана, найкраще він чути знизу біля лівого краю грудини і на верхівці. Клацання обумовлений різким розтяганням хорд і стулок, що мають надлишкову довжину.

Мезосістоліческіе клацання бувають поодинокими та множинними, виникають у будь-який момент систоли, зазвичай пізніше, ніж тон вигнання.

Comments are closed.