Техніка операції при пухлини крижів – резекція крижів, видалення крижів (сакректомія)

Більшість пухлин крижів є доброякісними утвореннями з місцево-агресивним ростом – аневризмальна кісткові кісти, остеобластома і гігантоклітинні пухлини, або злоякісними утвореннями низького ступеня злоякісності, наприклад, хордоми або хондросаркоми. Внутріочаговое резекція утворень у вигляді їх кюретажа є вичерпним методом лікування при доброякісних пухлинах. Тоді як для радикального позбавлення від злоякісних утворень показані вже набагато більш великі втручання. Хірургічні втручання з приводу пухлин крижів в залежності від поширеності ураження та рівня планованої резекції можна поділити на 4 типи.

1. Тип I – низька ампутація крижів, або сакректомія нижче рівня S2

2. Тип II – висока ампутація крижів, або сакректомія на рівні S1 або S1-S2 сегмента

3. Тип III – тотальна сакректомія, або сакректомія на рівні L5-S1

4. Тип IV – розширена сакректомія, або тотальна сакректомія в поєднанні з резекцію суміжних відділів клубових кісток, хребців або органів таза

При низькорозташованих пухлинах крижів, тобто пухлинах, що розташовуються нижче рівня S2, резекція виконується з заднього доступу, тоді як при високих пухлинах, розташованих на рівні S1 і S2 хребців, використовується комбінований передній і задній доступ.

а) Пухлини, розташовані на рівні S3 і нижче. Описаний нижче доступ може використовуватися при низькорозташованих пухлинах крижів, верхня межа яких може бути пропальпувати при пальцевому дослідженні прямої кишки. Навколо зовнішнього отвору анального каналу накладається кісетний шов, пацієнта укладають в колінно-ліктьове положення і виконують серединний розріз шкіри. Шкірно-підшкірні клапті мобілізуються і відводяться в сторони, відкриваючи доступ до крижів, при цьому такі освіти, як крижово-клубова зв’язка, зона прикріплення великого сідничного м’яза, медійна точка прикріплення крижово-бугорной зв’язки і окістя крижів повинні залишитися інтактними.

Ці зв’язки і м’язи відсікаються по обидва боки від крижів в безпосередній близькості до точок їх прикріплення. Велика сідничний м’яз розтинають в зоні свого прикріплення до крижово-клубового зчленування. Цим забезпечується доступ до нижніх корінцях сідничного нерва, грушоподібної м’язі і заднім кордонів тазової частини пухлини.

В глибині доступу ідентифікують і розсікають грушоподібної м’яз, а потім крижово-остистий і куприково-анальну зв’язки. Пряма кишка обережно мобілізується від пресакральної фасції і поверхні пухлини, завжди росте в вентральному напрямку. Верхній рівень резекції крижів визначається виходячи з даних променевих методів дослідження. На обраному рівні м’які тканини, розташовані наперед від крижів, акуратно мобілізують пальцем через великі сідничні отвори з обох сторін. Навіть великі пухлини зазвичай ростуть поднадкостнично, тому акуратна мобілізація тканин пальцем дозволяє запобігти такому вельми неприємне ускладнення, як ушкодження сідничних судин.

Вихідні з великого сідничного отвору і входять потім в мале сідничного отвір статеві нерви слід ідентифікувати, мобілізувати і захистити, виняток становлять лише ті випадки, коли ці нерви виявляються дуже інтимно спаяні з пухлиною і зберегти їх неможливо.

Нижні крижові корінці, в т.ч. S3, видаляються єдиним блоком разом з пухлиною. Віддалений масив тканин таким чином буде складатися з крижів, куприка, нижніх крижових корінців і прилеглих м’яких тканин. Остеотомія крижів виконується між задніми крижовий отворами S2 і S3.

Пухлина звільняється від усіх навколишніх м’яких тканин і віддаляється єдиним блоком. Кровотеча з кукси крижів зупиняють за допомогою воску, крім цього досить значне кровотеча може спостерігатися з пресакральних м’яких тканин. Основними джерелами кровотечі тут зазвичай є серединні і латеральні крижові судини. При подібного роду резекциях в реконструктивних втручаннях необхідності немає, оскільки крижово-клубові зчленування залишаються інтактними. При невеликого обсягу утвореннях середньої та дистальної частини крижів в резекції крижово-клубового зчленування немає необходімості. При закритті операційної рани також зазвичай не потрібно ротації шкірних клаптів або будь-яких інших реконструктивно-пластичних втручань.

Задній доступ не забезпечує можливості безпечної мобілізації тканин у верхній частині пресакраль-ного простору. Використання заднього доступу при втручаннях в області верхньої частини крижів пов’язане з високим ризиком ушкодження великих судин або прямої кишки, а також пошкодження капсули освіти при остеотомії вентральної кортикальної пластинки крижів і крижово-клубового зчленування ззаду. Уникнути подібних ускладнень дозволяє використання комбінованого переднього і заднього доступу, який вважається найбільш оптимальним при утворений, які потребують ампутації крижів на рівні крижово-клубового зчленування.

б) Пухлини проксимального відділу крижів (комбінований передній і задній доступ):

1. Вентральний етап сакректоміі. У положенні пацієнта на спині уздовж краю прямого м’яза живота через всі шари передньої черевної стінки, за винятком очеревини, виконується передній вертикальний серединний доступ до вентральної поверхні крижів. Внутрішні клубові артерії разом зі серединними і латеральний крижовий судинами лігуються і перетинаються з обох сторін. Лігування внутрішніх клубових вен може призвести до депонування крові в органах тазу і венах епідурального венозного сплетення. В даний час лигированию внутрішніх клубових вен воліють перев’язку в міру оголення вентральнійповерхні крижів сегментарних крижових вен в місці їх входу в крижові отвори.

Пресакральная фасція НЕ розтинають. Виконують стандартну дискектомію L5-S1, судини і клубово-поперекові м’язи мобілізують і розводять в сторони, після чого ідентифікує корінець L5 і клубово-поперековий стовбур. Внутрішня кортикальная стінка крила клубової кістки з обох сторін розтинають долотом в 1 см латерального крижово-клубового зчленування, обмежуючи тим самим зону резекції. Стовбури попереково-крижового сплетення, що беруть початок від L4-L5 корінців, необхідно зберегти. S1-S4 корінці перетинаються по обидві сторони від пухлини. Пряма кишка тупо мобілізується від крижів в межах пресакральних простору.

2. Задній етап сакректоміі. Пацієнта повертають в положення на животі. Виконується розріз шкіри в вигляді тризуба, попереково-крижовий шкірно-підшкірні клапті мобілізуються і відводяться краніальної. З обох сторін оголюють задні відділи гребенів клубових кісток, великі сідничні отвори і сідничні нерви, а також остисті відростки, дугоотростчатие суглоби і поперечні відростки L3-L5 хребців. Після лямінектоміі L3-L5 хребців перетинають крижові корінці спинного мозку. Дуральний мішок перетинається дистальної відходження L5 корінців і перев’язується нерассасивающіеся ниткою. З заднього доступу виконується завершальний етап дискектомії L5-S1. Виконується резекція дутоотростчатих суглобів L5-S1.

У поперечному напрямку перетинаються крижово-остисті м’язи, а потім великі сідничні і грушоподібні м’язи. Задня крижово-клубова, крижово-бугорная і крижово-остистий зв’язки відокремлюються поднадкостнично або перетинаються. Верхні сідничні судини і нерви, нижні сідничні судини і нерви, сідничні нерви, статеві нерви і задні шкірні нерви стегна необхідно зберегти.

В ході заднього етапу сакректоміі задні відділи крил клубових кісток або крижово-клубові зчленування розсікаються долотом або бором вже з боку їх задньої поверхні. Лінії остеотомии з боку задньої поверхні повинні з’єднатися з раніше виконаними Остеотомія з боку вентральній поверхні. Для спрощення цього етапу операції можна скористатися дротяної пилкою. При наявності показань обсяг резекції можна розширити, включивши сюди необхідну ділянку клубових кісток. Обсяг резекції визначається даними комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонансної (МРТ) томографії. Перед цим межа майбутньої резекції намічається за допомогою долота, яким на поверхні крила клубової кістки назовні від крижово-клубового зчленування формується неглибока борозенка.

Якщо планується резекція клубової кістки, то клубові судини необхідно мобілізувати ще під час вентрального етапу втручання.

в) Реконструкція крижів.

Видалення більше половини обсягу крижово-клубового зчленування призводить до нестабільності таза, тому для відновлення безперервності хребта і тазового кільця показано реконструктивне втручання. Численні методики реконструкції, використовувані після тотальної сакректоміі, включають використання крижових балок, що з’єднують між собою пластини, вертикальних стрижнів Галвестон, з’єднаних поперечними коннекторами з поздовжніми стрижнями транспедикулярного фіксатора, різьбових трансподвздошних стрижнів або виготовлення індивідуального протеза крижів.

1. Модифікована техніка Галвестон. Першим етапом виконується двостороння транспедикулярної стабілізація L3-L5 сегментів. Точкою для введення стрижня в клубову кістку служить задня верхня клубова ость (ЗВПО), яка розташовується відразу латерального задніх отворів другого крижового хребця. ЗВПО видаляється за допомогою кісткових кусачок до формування кісткової поверхні, що розташовується на одному рівні з поверхнею крижів. В утворене кісткове ложе вводиться педікулярний зонд і направляється на 1,5 см вище сідничної вирізки в товщу клубової кістки між її зовнішньої і внутрішньої кортикальних стінками, зонд занурюється акуратними ударами молотка на глибину 6-9 см.

Пальпація пальцем зовнішньої кортикальної стінки клубової кістки і сідничної вирізки дозволяє сформувати канал в найбільш потужному надвертлужном кістковому масиві клубової кістки. У щільні ділянки кістки зонд занурюється обертальними рухами. Кут введення зонда зазвичай становить 20 ° латерально від серединної лінії в поперечній площині і 30-35 ° каудально по відношенню до горизонтальної площини. Після того як канал буде сформований, в нього вводиться гнучкий стрижень-шаблон (дріт), який використовується в подальшому для моделювання стрижня.

Моделювання стрижня. Стрижень Галвестон складається з трьох сегментів: хребетного, крижового і подвздошного. За допомогою трубчастого ізгібателя на кордоні хребетного і крижового сегментів формується вигин 90 °. Другий вигин формується на рівні крижово-клубового зчленування в поперечній площині, орієнтація його залежить від того, правий це стрижень або лівий, від напрямку каналу в клубової кістки і ступеня вигину хребетного сегмента стрижня в сагітальній площині. За попередньо отмоделировать шаблонного стрижня відповідним чином моделюють титановий стрижень діаметром 6 мм. Стрижень вводиться в клубову кістку на глибину 4-5 см і фіксується в голівках педікулярних гвинтів, встановлених в поперекові хребці, правий і лівий стрижні з’єднуються поперечними коннекторами.

2. Подвійна стабілізація клубової кістки гвинтами в поєднанні з сегментарної стабілізацією хребта. Точки введення клубових гвинтів формують шляхом резекції за допомогою вигнутого остеотома задніх верхніх клубових остей. Задня частина гребеня клубової кістки повинна розташовуватися на одному рівні з поверхнею крижів, що дозволяє розмістити базу на клубової кістки щодо вентрально і оптимізує її укриття м’якими тканинами при ушивання рани. Резекція задньої верхньої клубової кістки призводить до утворення овальної форми майданчики, яка є зоною для установки обох – верхнього і нижнього – клубових гвинтів.

Хірург поміщає кінчик пальця однієї руки в верхній відділ сідничної вирізки, а іншою рукою занурює зонд в нижню частину овальної зони введення, просуваючи його вглиб між внутрішньою і зовнішньою кортикальними стінками клубової кістки. Зонд, таким чином, буде розташовуватися між двома кортикальними стінками клубової кістки відразу вище сідничної вирізки. Після формування каналу в ньому нарізається різьба і встановлюється нижній клубової гвинт. Довжина цього гвинта, з огляду на що припадає на нього навантаження, повинна становити 70-75 мм.

Другий гвинт вводиться в верхній частині овальної зони. Тут точно так же спочатку встановлюється зонд, траєкторія введення якого вибирається кілька краніальної. Зонд аналогічним чином занурюється в товщу клубової кістки, в сформованому зондом каналі нарізається різьба і встановлюється верхня клубової гвинт. 3. Реконструкція з використанням трикутної рами. Після транспедикулярної стабілізації L3-L5 сегментів хребетний стовп зміщується каудально і L5 хребець з обох сторін фіксується до клубових кісток, це досягається за рахунок крижових стрижнів і будь-яких інших хребетних фіксаторів, що дозволяють стабілізувати хребет і таз. Після стабілізації хребта і тазу виконується масивна кісткова реконструкція з використанням аллотрансплантатов з малогомілкової кісток і кісткових чіпсів або губчастої аллокості.

4. Введення чресподвздошних стрижнів. Техніка введення чресподвздошних стрижнів передбачає виконання доступу до зовнішніх кортикальним пластинках обох клубових кісток. Для цього грудопоперекового фасція розтинають уздовж задньої частини клубового гребеня і над задньої верхньої клубової остю. Великий сідничний м’яз відсікає від найбільш медіальних ділянок задньої верхньої клубової кістки і разом з грудопоперековий фасцією відводиться латерально. Точка введення стрижня вибирається приблизно в 2 см латерального вершини ЗВПО в найбільш широкій частині клубової кістки і в 2 см вище великого сідничного вирізки. За допомогою ручної рукояті подвздошная балка проводиться через обидва крила клубової кістки, проведення балки необхідно контролювати візуально – балка постійно повинна розташовуватися ззаду по відношенню до крижовий отворів. Ця методика передбачає використання двох масивних клубових стрижнів.

Верхній повинен розташовуватися на рівні зчленування L5 і S1 хребців, а нижній – на рівні S2 хребця. В якості таких стрижнів найчастіше використовуються різьбові крижові балки з системи Херрингтон, мають діаметр 6,3 мм. Після проведення обох стрижнів з боку зовнішніх кортикальних пластинок клубових кісток вони фіксуються гайками з шайбами, кінці стрижнів при необхідності обрізаються.

5. Задня крижово-клубова стабілізація пластиною. Стабілізація пластиною здійснюється з використанням такого ж доступу, як і при установці чресподвздошних стрижнів. В якості фіксатора використовується пряма реконструктивна 3,5- або 4,5-мм пластина на 10-12 отворів. Пластина фіксується до кожного з крил клубових кісток гвинтами, при цьому найбільш медіальний гвинт вводиться в косому напрямку між зовнішньою і внутрішньою кортикальними стінками клубової кістки. Найбільш міцну фіксацію тут забезпечує використання 6,5-мм кортикального гвинта довжиною 80 мм і більше. З кожного боку пластина додатково фіксується до клубової кістки ще двома гвинтами.

Гвинти з кожної зі сторін спочатку вводяться не на повну глибину і тільки після введення всіх гвинтів вони послідовно затягуються. Пластина моделюється відповідно задньої поверхні крижів і за рахунок фіксації до обох клубових кісток виконує роль стягивающей пластини. Оптимальним рівнем розташування пластини вважається її розташування відразу ж нижче задньої верхньої клубової кістки і вище великого сідничного вирізки. Реконструктивна пластина дозволяє виконати її моделювання безпосередньо in situ після первинної фіксації. Пластина може використовуватися в якості доповнення та опори для чресподвздошних стрижнів.

Comments are closed.