Техніка операції на грудопоперекового відділі хребта при анкілозуючому спондиліті

а) Переваги педікулярной субтракційної спонділотоміі грудопоясничного відділу при хворобі Бехтерева:

– Дозволяє добитися необхідного обсягу корекції за рахунок втручання на одному рівні. – Позбавляє від необхідності використання переднього доступу.

– Відсутня подовження передньої колони з формуванням вільного міжтілового простору, як при спонділотоміі Сміт-Петерсона.

– Позбавляє від необхідності виконання множинних спонділотомій.

– Зменшує ступінь дистракции / натягу розташованих допереду від хребта анатомічних утворень заочеревинного простору.

– Дозволяє оптимізувати напрямок погляду і позбавляє від необхідності корекції деформації шийного відділу хребта у пацієнтів з деформаціями на обох рівнях, або дозволяє відстрочити її.

б) Недоліки:

– Можливість значної крововтрати.

– Ризик неврологічних ускладнень.

в) Передопераційне обстеження. Локалізуйте всі рівні, де є деформація хребта: шийний, грудний або поперековий:

– Повнорозмірна рентгенографія хребта для оцінки його осі і балансу.

– Рентгенографія в спеціалізованих проекціях для оцінки можливостей майбутньої корекції.

– У положенні тракції хребта.

– У положенні гиперєкстензии хребта.

– Рентгенологічні параметри.

– Сагітальній вертикальна вісь.

– Виразність лордозу і кіфозу того чи іншого відділу хребта.

– надбрівні-підборіддя кут.

– Побудова схеми деформації і планування зони спонділотоміі.

– Планування підлягають стабілізації рівнів.

г) Локалізація рівня спонділотоміі. Спонділотоміі на рівні поперекового відділу хребта у пацієнтів з АС нерідко забезпечують обсяг корекції, достатній для того, щоб позбавити пацієнта від необхідності виконання спонділотомій на шийному або грудному рівні. Спонділотомія поперекового відділу хребта в ідеалі виконується на рівні L2 або нижче, тобто на рівні, де вже немає спинного мозку і немає обмежень, пов’язаних з каркасом грудної клітини, але в той же час вище рівня біфуркації аорти, що дозволяє мінімізувати ризик розвитку ускладнень. д) Техніка операції:

1. Оснащення:

– Рентгенпрозрачний операційний стіл.

– флюороскоп.

– Прямі та вигнуті кісткові ложки.

– Кусачки Керрісона.

– Кісткові кусачки.

– Кісткові ріжучі затискачі Stille-Horsley.

– імпактора.

– Ретрактор Бекмана-Адсона.

– Мозочковою ретрактор Адсона.

– Ретрактори Джелпі.

– Остеотоми.

– Корінцеві ретрактори Scoville.

– Система транспедикулярної стабілізації хребта.

– Система збору аутокрови для подальшої її реінфузії.

– Система нейрофизиологического моніторингу.

2. Укладання пацієнта.

Після інтубації, введення в наркоз і налаштування систем гемодинамического і нейрофизиологического моніторингу пацієнта акуратно перевертають на операційному столі в положення на животі. Правильне укладання пацієнта з вираженою кифотической деформацією хребта не так вже проста, проте не неможлива. Ми рекомендуємо використовувати рентгенпрозрачний операційний стіл з можливістю зміни його положення таким чином, щоб воно відповідало формі тіла пацієнта. Розгинання такого операційного столу в свою чергу спростить процес корекції деформації по завершенні спонділотоміі. Під розташовані під шкірою кісткові виступи пацієнта повинні бути підкладені м’які подушки, також необхідно простежити, щоб не піддавалися тиску очі пацієнта. На додаток до періодичним оглядам цих зон під час операції їх також слід оглянути і після зміни зігнутого положення операційного столу на розігнути. Як варіант, щоб домогтися правильного укладання пацієнта з вираженою кифотической деформацією хребта, для укладання можна використовувати чотирьохточкові систему фіксації, яка використовується під час втручаннях на хребті без додаткової фіксації стегон. Це дозволить спростити процес укладання за рахунок згинання стегон в тазостегнових суглобах, колінні суглоби при цьому будуть розташовуватися безпосередньо на поверхні операційного столу на одному рівні з опорної приставкою, на якій буде лежати корпус пацієнта. Підйом опор приставки на наступних етапах втручання дозволить домогтися усунення деформації і відновлення форми хребта. Колінні суглоби пацієнта повинні бути зігнуті, для чого під гомілки підкладають подушки, це дозволить зменшити ступінь натягу сідничного нервів при виконанні репозиційно маневрів. Ще одним варіантом є використання лордозірующего операційного столу Джексона. Для запобігання здавлення м’яких тканин обличчя під час операції голова пацієнта може бути фіксована в підвішеному стані за допомогою скоби для скелетного витягування. При використанні цього столу таз пацієнта може бути підвішений над рівнем площині столу, однак при виконанні корекції він опуститься в нормальне положення і стосуватиметься столу. Лордозірующая особливість даного операційного столу спрощує виконання репозиції по завершенні спонділотоміі.

3. Локалізація доступу. Доступ до хребта здійснюється стандартним заднім серединним розрізом, центр якого повинен розташовуватися на рівні передбачуваної спонділотоміі, зазвичай це центр лордотіческого вигину поперекового відділу хребта (L3-L4), хоча в недавніх дослідженнях і показано, що рівень спонділотоміі слабо впливає на обсяг забезпечується цієї спонділотоміей корекції . Передбачуваний розріз маркують на шкірі маркером від Т12 хребця до крижів.

4. Техніка операції. Після маркування передбачуваного доступу операційне поле стандартним чином обробляється і відмежовується стерильною білизною. Оброблювана поверхня шкіри повинна включати область клубових гребенів на випадок, якщо під час операції виникне необхідність в паркані додаткової кількості аутокістки для пластики.

1. Після виконання розрізу виконується мобілізація паравертебральних м’яких тканин.

2. Доступ до поперековому відділу хребта виконується з використанням стандартного серединного заднього розрізу.

3. Слідом за шкірою над верхівками остистих відростків розтинають підшкірна клітковина і фасція.

4. Паравертебральні м’язи мобілізують поднадкостнично від остистих відростків і дуг хребців за допомогою електроножа і периостального елеватора Кобба.

5. Для спрощення мобілізації, а також з гемостатичну метою операційна рана періодично тампонується марлевими тампонами.

6. Мобілізація паравертебральних м’язів триває далі над дугоотростчатих суглобами до верхівок поперечних відростків.

7. При необхідності для забезпечення більш широкого і глибокого доступу великі ретрактори Джелпі можна замінити мозочковими ретракторами.

8. Для вибору необхідного рівня спонділотоміі виконується интраоперационная рентгенографія або флюороскопія.

9. Перед тим, як приступити до етапу кісткової резекції і спонділотоміі, на всіх необхідних рівнях вище і нижче зони спонділотоміі необхідно ввести педікулярние гвинти. Якщо операція виконується з використанням операційного столу Джексона, педікулярние гвинти з’єднуються один з одним провізорними стрижнями, при цьому останні слід розташовувати якомога латерального серединної лінії.

10. При спонділотоміі L3 виконується повна резекція всіх задніх елементів L3 хребця, а також каудальной половини дуги L2 і краніальної половини дуги L4. Часткова резекція дуг суміжних хребців є обов’язковою, в іншому випадку зближення дуг L2 і L4 хребців при корекції деформації призведе до здавлення дурального мішка.

11. Для резекції остистих відростків L2-L4 хребців використовують кісткові кусачки Хорслі, для подальшого стоншування пластин дуг хребців – кусачки Лекселлом.

12. Жовта зв’язка відділяється від пластинок дуг хребців за допомогою великої кісткової ложки, забезпечуючи тим самим вхід в спинномозковий канал.

13. За допомогою кусачок Керрісона виконується широка лямінектомія L3 аж до коренів дуги цього хребця. При резекції дуги на тлі фіксованою кифотической деформації хребта слід дотримуватися дуже обережним, оскільки з внутрішньою поверхнею дуги може виявитися згуртованою тверда мозкова оболонка. Для мобілізації твердої мозкової оболонки використовують елеватор Пенфилда.

14. За допомогою кусачок Лекселлом і Керрісона продовжують резекцію задніх елементів хребця і видаляють межсуставних частина дуги, верхні і нижні суглобові відростки і поперечні відростки L3. На цьому етапі з задніх елементів хребця залишаються тільки корені його дуги.

15. Нижні суглобові відростки L2 і верхні суглобові відростки L4 також резецируют.

16. кісткового ложками видаляють губчасту кістку з коренів дуги хребця і приступають до деканцелляціі тіла хребця.

17. Зовнішні стіни коренів дуг резецируют кусачками Керрісона або кістковими кусачками, що дозволяє ввести кісткову ложку в задні відділи тіла хребця для видалення звідти губчастої кістки.

18. Задня покривна пластинка тіла хребця на цьому етапі залишається інтактною, утворюючи кістковий бар’єр, що захищає дуральний мішок, які прилягає безпосередньо до задньої покровной платівці.

19. Після видалення всієї губчастої кісткової тканини задніх двох третин тіла хребця дуральний мішок разом з корінцем спинного мозку відводиться в сторону, забезпечуючи доступ до задньої покровной пластиці, яка тепер розтинають за допомогою вузького остеотома.

20. За допомогою імпактора задня покривна пластинка імпактіруется в дефект тіла хребця, утворений в результаті його деканцелляціі.

21. Зміщені фрагменти задньої покривної пластинки видаляються пітуітарная кусачками або кусачками Керрісона.

22. У ході операції може спостерігатися досить інтенсивна кровотеча з відкритої поверхні губчастої кістки, тому для його зупинки в наявності завжди повинні бути відповідні гемостатичні засоби, наприклад, Gelfoam або FloSeal.

23. Після зупинки кровотечі надлишки гемостатического кошти повинні бути видалені, в іншому випадку вони при закритті спонділотоміі можуть бути витіснені в спинномозковий канал і привести до здавлення дурального мішка.

24. Фіксований раніше в положенні згинання операційний стіл поступово розгинається, що призводить до закриття спонділотоміі. Якщо використовується стіл Джексона, використані з метою провізорній фіксації стрижні послаблюються і педікулярние гвинти зближуються один з одним.

25. Для фіксації спонділотоміі педікулярние гвинти з’єднують відповідним чином отмоделировать стрижнями. В ході закриття спонділотоміі необхідно ретельно стежити за показниками нейромоніторінга. Якщо з’являються якісь зміни, слід припинити всі маневри і розкрити спонділотомію заново.

26. Після цього виконується ретельна ревізія спинномозкового каналу на предмет можливого імпінджмент дурального мішка випали в канал фрагментами кістки або гемостатичний засіб. По завершенні ревізії спонділотомія знову закривається і виконується стабілізація з використанням встановлених раніше транспедикулярних конструкцій.

27. Виконується декортикация кісткових поверхонь суміжних хребців і ця зона пластирем з використанням отриманої в ході резекції хребця аутокістки. Операційна рана дренується і вшиваються пошарово.

Comments are closed.