Таз.

Таз (pelvis) – кісткове кільце, сформований двома симетричними тазовими кістками, крижами і куприком, створюючими крижово-клубових і лонное зчленування. Таз утворює пояс нижніх кінцівок, є опорою для тулуба, формує звід, який спирається на голівки стегнових кісток. З’єднання кісток тазу відрізняються великою міцністю і малою рухливістю.

Крижово-клубових зчленування – парний плоский важкорухомий суглоб, утворений ушковіднимі поверхнями крижів і клубових кісток. Крижово-остиста і крижово-бугорной зв’язки з’єднують крижі з тазової кісткою, замикають велику і малу сідничні вирізки, утворюючи велике і мале сідничні отвори.

Лобковий симфіз являє собою з’єднання лобкових кісток. Між їх сімфізіальнимі поверхнями розташована волокнисто-хрящова пластинка – межлобковий диск, в товщі якого з 7-річного віку утворюється щелевидная порожнина, заповнена синовіальною рідиною (формується полусустав). Лобковий симфіз укріплений окістям і верхньої лобкової і дугоподібною зв’язками лобка.

Запирательное отвір малого таза закрито запірательной мембраною, крім верхньолатеральну кута, де проходять запірательние судини і нерви.

Розрізняють великий і малий таз. Межею між ними служить прикордонна лінія, яку проводять через мис (promontorium), дугоподібну лінію, гребені лобкових кісток і верхній край лобкового симфізу. Обмежене таким чином отвір утворює верхню апертуру тазу. Великий таз значно ширше малого. В ньому розташовані органи нижнього відділу черевної порожнини.

Малий таз – короткий кістковий канал, в якому знаходяться пряма кишка, сечовий міхур, внутрішні статеві органи. Передня стінка малого таза дуже коротка (верхні гілки лобкових кісток, лобковий симфіз); бічні стінки утворені внутрішніми поверхнями тазових кісток нижче прикордонної лінії і запірательной мембраною, крижово-бугорной і крижово-остистий зв’язками, великим і малим сідничного отворами; задня стінка найдовша, утворена крижами і куприком. Нижня апертура тазу, або вихід з малого таза, має ромбовидної форму; її обмежують куприк, крижово-бугорной зв’язки, сідничні буфи, гілки Куприк, нижні гілки лобкових кісток, дугоподібна зв’язка лобка. Нижня апертура тазу закрита м’язами і фасціями, які утворюють сечостатеву діафрагму і діафрагму тазу.

Клубово-поперековий, грушовидна і внутрішня запирательная м’язи починаються на стінках тазу і прикріплюються до проксимальному кінця стегнової кістки. Сідничні м’язи (велика, середня і мала), блізнецовие, зовнішня запирательная, квадратна м’яз стегна і м’яз, що напружує широку фасцію стегна, починаються на зовнішній поверхні таза і прикріплюються до проксимальному кінця стегнової кістки.

Клубова фасція покриває клубову м’яз є частиною загальної підочеревинній фасції. Тазова фасція – продовження клубової фасції, в області малого тазу ділиться на два листки – парієтальних, що вистилає стінки тазу, і вісцеральний, що покриває органи. Простору між лобковим симфізом і сечовим міхуром, крижами і прямою кишкою заповнені пухкою волокнистою сполучною тканиною.

У вертикальному положенні тіла Т. має значний нахил допереду, в положенні сидячи нахил таза зменшується. У жінок нахил таза більше, ніж у чоловіків, у новонароджених – більше, ніж у дорослих.

Таз новонародженого вузький, крила клубових кісток розташовані майже вертикально, мис слабко виражений. Тазова кістка складається з трьох окремих кісток – клубової, лобкової, сідничної. Ці кістки розділені хрящовими прошарками (синхондроз), які в 14-22 роки стають кістковими (синостоза). Формується кісткова вертлужная западина.

Статеві відмінності будови тазу виявляються у віці близько 10 років. Жіночий таз ширший і коротший, крила клубових кісток розгорнуті в сторони, вхід в малий таз має форму поперечного овалу, форма порожнини малого таза циліндрична, кут між нижніми гілками лобкових кісток тупий або прямий (рівний 90-100 °), має форму арки. Чоловічий таз вже і вище, крила клубових кісток стоять більш вертикально, мис виступає вперед, форма порожнини малого таза конусовидна, нижні гілки лобкових кісток утворюють кут, рівний 70-75 °.

В акушерській практиці малий таз ділять на 4 відділи умовними площинами (класична система площин), які віялоподібно розходяться від лобкового симфізу до крижів. Розрізняють також систему паралельних площин по Годжа. У клінічній практиці частіше використовують наступні розміри жіночого таза (рис. 2, 3): distantia spinarum – відстань між передніми верхніми клубовими остюками, одно 25-26 см; distantia cristarum – найбільша відстань між клубовими гребенями, становить 28-29 см; distantia trochanterica – відстань між великими рожнами, одно 30-31 см; істинна, або акушерська, кон’югату – відстань між заднім краєм лобкового симфізу і мисом дорівнює 11 см. Щоб визначити акушерську кон’югату, необхідно з зовнішнього прямого розміру (відстань від лобкового симфізу до поглиблення між останнім поперековим і I крижового хребця), рівного 20-21 см, відняти 9 см – відстань, рівну товщині тканин і хребетного стовпа.

Кістки тазу мають ряд пальпируемое виступів, які служать важливими орієнтирами. Гребінь клубової кістки визначається на всьому протязі, за винятком заднього відділу. Спереду його визначається передня верхня клубова ость, ззаду – задня верхня клубова ость. Сідничний бугор прощупується вище сідничної складки, куприк – у верхній частині меж’ягодічной складки.

Кровопостачання стінок тазу та внутрішніх органів здійснюється гілками внутрішньої клубової артерії. На рівні великого сідничного отвору вона ділиться на два стволи: передній і задній. Від переднього стовбура відходять внутрішня статева артерія, все вісцеральні артерії і пристінкові (запирательная, нижня ягодичная), від заднього стовбура пристінкові артерії (латеральна крижова, верхня ягодичная і клубово-поперековий).

Методи дослідження включають огляд, пальпацію, визначення розмірів тазу. Діагноз уточнюється за допомогою рентгенологічного дослідження.

Патологія. Вади розвитку частіше спостерігаються в задньому відділі тазового кільця: несліянность дуг крижових хребців, недорозвинення або повна відсутність крижів і куприка. У передньому відділі тазу можливо відсутність лобкового симфізу.

Пошкодження тазу можуть бути закритими і відкритими. Можливі пошкодження м’яких тканин, кісток таза і тазових органів. Нерідко спостерігається поєднання з пошкодженням інших відділів скелета або внутрішніх органів.

Забої м’яких тканин можуть супроводжуватися крововиливами, міжм’язові гематоми і відшаруванням шкіри. Лікування частіше консервативне. При нагноєнні гематоми показане оперативне втручання.

Поранення сідничної області нерідко призводить до пошкодження сідничних судин. Лікування оперативне – хірургічна обробка рани. Якщо гемостаз у рані утруднений, то вдаються до перев’язки сідничної або внутрішньої клубової артерії внебрюшінним доступом.

Переломи таза виникають переважно при автодорожніх пригодах або падінні потерпілого з великої висоти. Переломи окремих кісток можливі внаслідок безпосереднього удару або напруги м’язів (відривні переломи). Відповідно до класифікації А.В. Каплана, виділяють 4 основних види переломів кісток тазу: крайові переломи кісток тазового кільця без порушення його безперервності, з порушенням його безперервності і переломи вертлюжної западини. До крайовим переломів відносять відривні переломи клубових остей і сідничного бугра, переломи крила клубової кістки куприка і крижів нижче крижово-клубового суглоба; до переломів кісток тазового кільця без порушення його безперервності – одно-або двосторонні переломи лонних або сідничних кісток, діагональний перелом лонної і сідничної кісток; до переломів з порушенням безперервності тазового кільця в передньому відділі – одно-і двосторонні переломи лонної і сідничної кісток, в задньому відділі – вертикальний перелом крижа або клубової кістки; до одночасних ушкоджень переднього заднього відділів тазового кільця – вертикальні переломи на одній стороні (типу Мальгеня), одно-та двосторонні діагональні переломи, тобто вертикальні переломи в передньому і задньому відділах на протилежних сторонах, розриви зв’язок лонного і крижово-клубового зчленування, різні поєднання переломів кісток і розривів зчленувань таза. У групу переломів вертлюжної западини включають переломи її дна і У-образного хряща у дітей, перелом краю западини і чрезацетабулярние переломи клубової кістки.

Симптоматика залежить від локалізації перелому та тяжкості ушкодження. При крайових переломах загальний стан частіше залишається задовільним. При переломах ості і крила клубової кістки, сідничного горба відзначають локальну болючість і порушення функції відповідної нижньої кінцівки. Переломи крижів і куприка діагностують, грунтуючись на скарзі на локальну болючість, яка посилюється при ходьбі і в положенні сидячи. При ректальному дослідженні можна виявити і патологічна рухливість куприка. Переломи переднього відділу тазового кільця, особливо з порушенням його безперервності, можуть супроводжуватися погіршенням загального стану потерпілого. Положення хворого нерідко вимушене із зігнутими і розведеними нижніми кінцівками (так звана поза жаби), функція їх порушена. Біль в області перелому посилюється при навантаженні на передній відділ тазового кільця, а у жінок і при піхвовому дослідженні. У випадках розриву лобкового симфізу визначають його диастаз при пальпації і піхвовому дослідженні.

Ізольовані пошкодження заднього відділу тазового кільця зустрічаються рідко. Частіше спостерігаються одночасні пошкодження переднього і заднього відділів. Загальний стан хворих при такій травмі зазвичай важкий, що обумовлено значною крововтратою і формуванням обширних заочеревинних гематом (до 2-3 л). Диференціальний діагноз останніх з внутрішньочеревною кровотечею утруднений і вимагає застосування ультразвукового дослідження, лапароскопії, лаважу черевної порожнини, лапаротомії. При переломах зі зміщенням, наприклад при односторонньому вертикальному переломі тазового кільця (типу Мальгеня), виявляється асиметрія тазового кільця, кінцівку на стороні пошкодження ротировался назовні, здається укороченою за рахунок зміщення догори латерального фрагмента тазу. Однак порівняльне вимірювання довжини ніг показує, що вони однакові. Можливі здуття живота, відсутність перистальтики і навіть наявність симптомів подразнення очеревини, обумовлених заочеревинної гематомою. Характер ушкодження тазу уточнюють при рентгенологічному дослідженні.

Транспортування потерпілих щоб уникнути зміщення фрагментів і вторинного ушкодження тазових органів повинна здійснюватися на жорстких ношах або щиті із зігнутими нижніми кінцівками (валик в підколінні області). Перед транспортуванням доцільно провести внутрітазовой блокаду по Школьникова.

При крайових переломах та ушкодженнях переднього відділу тазового кільця (навіть з порушенням його безперервності) лікування, як правило, консервативне. Призначають на 4-6 тижні. постільний режим (при переломах крила клубової кістки і переднього півкільця поміщають валик в підколінні області). Працездатність відновлюється через 2,5-3 міс.

Найбільш складно лікування хворих з одночасним пошкодженням переднього і заднього відділів тазового кільця. Особливого значення набувають протишокова інфузійна терапія і новокаїнова блокада по Школьникова. При переломах таза (або розривах зв’язок його зчленувань) зі зміщенням латерального фрагмента усувають спочатку внутрішню його ротацію і зсув по довжині за допомогою скелетного витягнення, виробленого безпосередньо за крило клубової кістки або за надвиростка стегна, а після репозиції газ стягують спеціальним поясом. Враховуючи, що задній відділ тазового кільця виконує функцію опори, постільний режим призначають не менше ніж на 3 міс. Працездатність відновлюється в терміни від 6 до 10 міс. Нерідко виникає необхідність у тимчасовому переведенні на інвалідність. При незрощенням переломів, особливо заднього відділу тазового кільця, показане оперативне лікування (див. крижово-клубових суглоб).

Лікування переломів дна кульшової западини, як правило, консервативне. До оперативного втручання зазвичай вдаються при крайових її переломах. Будь-яке ушкодження вертлюжної западини може стати причиною посттравматичного коксартрозу.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Запальні процеси можуть локалізуватися в поверхневих м’яких тканинах або в глибоких шарах. Можливі натічні абсцеси, спускаються в порожнину таза з вищерозміщених відділів. Діагноз поверхневих гнійників і флегмон складності не представляє. Абсцеси і флегмони тазової клітковини, навпаки, тривалий час можуть залишатися нерозпізнаними. Лікування оперативне.

Остеомієліт кісток таза частіше є наслідком вогнепальних та відкритих переломів, але може розвинутися і гематогенним шляхом. Проявляється симптомами сепсису. У комплексі лікувальних заходів провідне місце займає раннє оперативне втручання – широка резекція уражених кісток і дренування затекло.

При туберкульозі кісток тазу найбільш часто вогнище виникає в області тазостегнового, крижово-клубового суглоба і лобкового симфізу.

Ураження кісток тазу спостерігаються при ехінококозі. Характерні тупі болі, збільшення уражених відділів в обсязі, патологічні переломи. Лікування оперативне – резекція ураженої ділянки. Можливі рецидиви.

Актиномікоз кісток тазу зустрічається рідко. Процес починається гостро, супроводжується високою температурою тіла, гострими болями. У подальшому з’являються свищі з мізерним виділенням. Лікування проводять препаратами йоду, актінолізатом, рідше застосовують рентгенотерапію.

Пухлини. Первинні пухлини кісток тазу займають по зведеної статистикою четверте – п’яте місце серед пухлин скелета. У дорослих частіше відзначаються пухлини, що виходять з хрящової тканини.

Хондрома в основному локалізується в області лонної або сідничної кісток, остеохондрома зазвичай вражає крило клубової кістки остеобластокластома – лонную або клубову. Хондросаркома виникає зазвичай в клубової кістки. Лікування оперативне. Прогноз при Хондросаркома несприятливий.

Юінга пухлина частіше виявляють у крилі клубової кістки. Характерні наростаючі болі. Лікування – променева і хіміотерапія.

Операції
Оперативні доступи до кісток тазу і його зчленуванням різноманітні. Найбільше практичне значення мають дренування тазової клітковини по Буяльському – Мак-Уортеру при гнійних і сечових затекло, доступ до зовнішніх відділам клубової кістки при остеомієліті, до сідничної кістки та лонному зчленуванню, внутрітазовой доступ Чаклина. При переломах таза зі зміщенням уламків виробляють їх репозицію і остеосинтез. Геміпельвіектомія застосовується при пухлинах таза, може бути тотальною (екзартікуляція в лобкового симфізу і крижово-клубових суглобів) і субтотальної (резекція клубової і лобкової кісток).

Comments are closed.