Синдром Тернера.

Синдром Тернера – найчастіша причина первинного гіпогонадизму. Зустрічається тільки у дівчаток.

Генетика. У 60% випадків синдром обумовлений повної моносомія Х-хромосоми (каріотип 45, Х); в 20% випадків – мозаїцизмом X-хромосоми (наприклад, 45, Х/46, ХХ) і в інших випадках – аберацією однієї з Х-хромосом. У хворих з мозаїцизмом зустрічаються клони клітин, що містять Y-хромосому (45, X/46, XY). Іноді спостерігаються транслокації між Х-хромосомою і аутосомами.

Каріотип 45, X викликаний нерасхожденіі статевих хромосом у 1-му розподілі мейозу. Яєчники плоду з каріотипом 45, X мають нормальне гістологічне будова до 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку, після чого всі або майже всі ооцити I порядку і фолікули дегенерують. Частота синдрому Тернера з каріотипом 45, Х у новонароджених дівчаток складає 1:2500. У хворих з каріотипом 45, Х звичайно відсутня батьківська Х-хромосома; вік матері не є чинником ризику. Плоди з каріотипом 45, Х спонтанно абортіруется в 98% випадків.

Мозаїцизм обумовлений порушенням дроблення зиготи. У хворих з мозаїцизмом зустрічаються клони клітин, що містять дві Х-хромосоми (45, Х/46, ХХ), Х-і Y-хромосоми (45, X/46, XY), або клони з полісоми Х-хромосоми (наприклад, 45 , Х/47, ХХХ).

Варіанти аберацій Х-хромосоми: делеція короткого або довгого плеча (46, X (delXp-) або 46, X (delXq-) відповідно); ізохромосоми по довгому (i (Xq)) або за коротким (i (Xp)) плечу; кільцева Х-хромосома (46х, г (Х)).

Іноді спостерігаються транслокації між Х-хромосомою і аутосомами. Транслокації та наявність додаткових клітинних ліній у хворих з мозаїцизмом сильно впливають на формування фенотипу. Якщо мається клон клітин, які несуть Y-хромосому, то в зачатках статевих залоз з одного або з обох сторін може бути присутнім гормонально-активна тканину яєчок; спостерігаються зовнішні статеві органи проміжного типу (від гіпертрофованого клітора до майже нормального статевого члена). Можливі аберації Х-хромосоми при синдромі Тернера: ізохромосоми по довгому плечу (i (Xq)), у рідких випадках ізохромосоми за коротким плечу [i (Xp)]; кінцева Делеція довгого плеча (del (Xq-)) або делеція всього довгого плеча (Xq-), кінцева делеція короткого плеча (del (Xp)) або делеція всього короткого плеча (Хр-); кінцева перебудова Х-хромосоми (46, X, ter rea (X; X)); кільцева Х-хромосома (46х , r (Х)). Якщо аберрантним Х-хромосома інактивується, аберація може взагалі не проявлятися у фенотипі або виявляється не цілком. В останньому випадку аберація частково компенсується присутністю нормальної Х-хромосоми (ефект дози гена). Аберації Х-хромосоми нерідко поєднуються з мозаїцизмом, тобто з наявністю клону клітин 45, Х (наприклад, 45, Х/46ХД (Хр)). При транслокації між Х-хромосомою і аутосомами каріотип може бути збалансованим або незбалансованим. Навіть якщо транслокація збалансована, частота вад розвитку або розумової відсталості підвищена. Нормальна Х-хромосома при Х-аутосомно транслокації зазвичай інактивується. У рідкісних випадках у хворих з синдромом Тернера (у тому числі у хворих з мозаїцизмом з клоном клітин 45, Х) виявляється аберрантним Y-хромосома. Повторний ризик народження дитини з синдромом Тернера невеликий, за винятком тих випадків, коли в одного чи обох батьків є успадковується Х-аутосомно транслокація або коли мати несе клон клітин 45, Х.

Клінічна картина. Синдром характеризується множинними пороками розвитку скелета і внутрішніх органів. Найважливіші ознаки: низькорослість і дисгенезия або повна відсутність яєчників (на їх місці знаходять недиференційовані тяжевідние зачатки, не містять фолікулів). Інші ознаки: коротка шия з крилоподібні складками; характерне “баб’ячі” особа; микрогнатия; відстовбурчені, низько розташовані вуха; готичне небо; низька лінія росту волосся на потилиці; бочкоподібна або плоска грудна клітка; широко розставлені, недорозвинені соски; непропорційно маленькі ноги, Про -подібне викривлення рук (деформація ліктьових суглобів), Х-подібне викривлення ніг; лімфатичні набряки кистей і стоп; множинні пігментні невуси; сплощені нігті на руках.

Біохімічні ознаки. Рівні ЛГ і ФСГ значно підвищені в перші 3-4 роки життя, до 5-8 років вони знижуються до вікової норми, а пізніше знову зростають (спочатку ФСГ, потім ЛГ). При обстеженні з приводу затримки статевого розвитку виявляється саме це повторне підвищення.

Інші особливості синдрому. Тяжевідние гонади у хворих з каріотипом 45, Х або мозаїцизмом 45, Х/46, ХХ не схильні злоякісного переродження. У хворих з мозаїцизмом 45, X/46, XY в зачатках статевих залоз може бути присутнім гормонально-активна тканину яєчок, тому підвищений ризик гонадобластоми. У таких випадках зачатки статевих залоз треба видаляти. Видалення статевих залоз показано також хворим, у яких при цитогенетичному дослідженні Y-хромосома не виявлена, але при молекулярно-генетичному дослідженні виявлено ген SRY, що кодує фактор розвитку яєчка.

Диференціальна діагностика. Синдром Тернера потрібно відрізняти від змішаної дисгенезії гонад, чистої дисгенезії гонад 46, ХХ і чистої дисгенезії гонад 46, XY і синдрому Нунан:

– При змішаній дисгенезії гонад з одного боку виявляється яєчко, а з іншого – тяжевідная гонада.

– При чистої дисгенезії гонад з двох сторін виявляються тяжевідние гонади, але каріотип нормальний; 46, XX або 46, XY.

– Синдром Нунан по клінічній картині дуже близький до синдрому Тернера. На відміну від синдрому Тернера, синдром Нунан зустрічається в обох статей. Це моногенне захворювання з аутосомно-домінантним успадкуванням; при цитогенетичному дослідженні аномалії каріотипу не виявляються. У дівчаток з синдромом Нунан функція яєчників, як правило, не порушена; іноді знижені рівні гонадотропних гормонів.

Характерні ознаки синдрому Тернера у новонароджених – лімфатичний набряк кінцівок і пороки серця (зустрічаються приблизно у 20% хворих). Пороки в 75% випадків представлені дефектами міжшлуночкової перегородки або коарктації аорти. Необхідно обстежити будь-яку дівчинку або жінку з сильною затримкою росту, навіть якщо інші ознаки синдрому відсутні. Інші показання для обстеження: затримка статевого розвитку, ізольована затримка менархе, дисменорея, безпліддя, повторні мимовільні аборти (3 і більше), передчасна менопауза. Важливу інформацію дає визначення рівня гонадотропних гормонів (особливо у дівчаток молодшого і препубертатного віку). Остаточний діагноз синдрому Тернера повинен бути заснований на даних цитогенетичного аналізу. Слід переглядати не менше 50 клітин.

Ведення хворих з синдромом Тернера. Першочергове завдання – детальне обстеження хворих, особливо дівчаток молодшого віку. Мета обстеження – виявлення вад серця, розшаровування аорти, аномалій ШКТ і нирок, порушень слуху. Може знадобитися хірургічне втручання. У дівчаток старшого віку і у жінок часто зустрічаються хронічний лімфоцитарний тиреоїдит, хронічні запальні захворювання кишечнику і артеріальна гіпертонія; ці захворювання вимагають тривалого консервативного лікування. Лікування соматропіном (іноді в поєднанні з анаболічними стероїдами) прискорює зростання в дитинстві і збільшує зростання дорослих хворих. Лікування соматропіном можна починати з 2 років (але тільки в тих випадках, коли ріст дівчинки менше 5-го процентиль). Замісну терапію низькими дозами естрогенів починають, як правило, після осифікації епіфізів (з 14 років). Якщо хвора важко переживає відсутність пубертатних змін, естрогени призначають раніше. Навіть при лікуванні гормонами вторинні статеві ознаки часто формуються не повністю. Жінки з синдромом Тернера зазвичай безплідні, але в рідкісних випадках відбувається спонтанна овуляція і може наступити вагітність. У деяких хворих з’являються менструації і нормалізується рівень гонадотропних гормонів в відсутність замісної гормональної терапії. Ризик вад розвитку у потомства хворих підвищений. Жінок з синдромом Тернера попереджають про ризик мимовільного аборту і передчасної менопаузи, а при підозрі на вагітність пропонують провести пренатальну діагностику. Первинна аменорреяХромосомние хвороби: клінічний поліморфізм

Comments are closed.