Синдром Кушинга ендогенного:лікування.

Синдром Кушинга гіпофізарний: лікування
У більшій частині випадків метод вибору – селективна транссфеноїдальна аденомектомія або гіпофізектомія. Селективне видалення мікроаденом гіпофіза призводить до ремісії хвороби в 85% випадків (до 93% при ізольованих пухлинах і менше 50% при їх інвазивному зростанні). Взяття крові з лівого і правого нижнього кам’янистого синуса дозволяє встановити, в якій половині гіпофіза локалізується мікроаденома, і в окремих випадках виконати гемігіпофізектомію. Смертність при гіпофізектоміі і гемігіпофізектоміі невисока, а ускладнення (минущий нецукровий діабет, витікання СМЖ з носа, кровотеча) спостерігаються приблизно у 5% хворих. Рецидиви гіперкортизолемія після гіпофізектоміі спостерігаються рідко (у 5% випадків). При гипофизарном синдромі Кушинга можна застосовувати і рентгенівське опромінення гіпофіза; це лікування особливо ефективно у молодих. Гіперкортизолемія повністю зникає через 12-18 міс після опромінення; для попередження рецидиву пухлини і для лікування проявів гіперкортизолемія призначають мітотан всередину в дозі 3 г / сут. Таким способом вдається виліковувати приблизно 85% хворих. Частота ремісії після опромінення у дорослих хворих становить лише 20%, а у дітей досягає 70-80%. Після опромінення протонами або альфа-частинками ремісія настає швидше і спостерігається у більшої кількості хворих.

синдром Кушинга надниркова: лікування
Односторонню аденому наднирників видаляють хірургічно; частота ремісій після операції висока. Оскільки функція протилежної наднирника у хворих з односторонньою аденомою пригнічена, протягом декількох місяців проводять замісну терапію глюкокортикоїдами.
Рак наднирників. Метод вибору – хірургічне втручання. Краще використовувати чрезбрюшінное доступ, оскільки він дозволяє оцінити широту поширення пухлини і видалити уражені органи. Якщо пухлина видалена не повністю або визнана неоперабельною, можна призначити мітотан всередину. Починають з 250 мг 4 рази на добу; збільшують дозу до порога переносимості (24 г / добу). У 80% хворих виникають тяжкі шлунково-кишкові порушення (нудота, блювота, пронос). Оскільки мітотан жиророзчинний, нерідко спостерігаються неврологічні порушення (сонливість, нудота, запаморочення). Можливий розвиток надниркової недостатності, тому за хворими, які отримують мітотан, необхідно постійно спостерігати (визначати рівні кортизолу в сироватці, вільного кортизолу в сечі). Іноді локалізацію і швидкість росту пухлини вдається оцінити за допомогою МРТ (шляхом аналізу Т2-зважених томограм); результати цього дослідження мають прогностичне значення.

Синдром Кушинга ектопічний: лікування
Хірургічне втручання. Видалення АКТГ-секретирующие пухлини – переважне лікування, але операція далеко не завжди здійсненна (наприклад, при дрібноклітинному раку легені). У тих випадках, коли пухлина виявляють на неоперабельний стадії (як це буває при деяких формах медулярного раку щитовидної залози), можна вдатися до адреналектоміі.
Інгібітори ферментів стероїдогенезу дозволяють знизити рівень кортизолу при ектопічної синдромі Кушинга:
– Метірапона, інгібітор 11бета-гідроксилази, в дозі 250-500 мг 3 рази на добу ефективно знижує рівень кортизолу. Однак прийом метірапона може призвести до артеріальної гіпертонії та гіпокаліємії, оскільки метірапона викликає накопичення 11-дезоксикортикостерону, що володіє мінералокортикоїдної активності.
– Можна використовувати також аміноглутетимід, блокуючий перетворення холестерину в прегненолон. Початкова доза становить 250 мг 4 рази на добу всередину; її підвищують до 2 г / сут. Через небезпеку розвитку надниркової недостатності необхідно періодично визначати рівні кортизолу в сироватці та вільного кортизолу в сечі. Аміноглутетимід прискорює метаболізм дексаметазону і може викликати гіпоальдостеронізм.
– При неефективності метірапона або аміноглутетимід можна використовувати адренолітична засоби, такі, як мітотан (“медикаментозна адреналектомія”). Призначають один мітотан або мітотан в поєднанні з інгібіторами ферментів синтезу кортизолу.
– При виборі засобів, що пригнічують функцію кори надниркових залоз, перевагу слід віддавати кетоконазолу, оскільки цей препарат дає мало побічних ефектів. Кетоконазол блокує стероїдогенез на декількох рівнях; найбільше значення має пригнічення активності 20,22-десмолази, що каталізує перетворення холестерину в прегненолон. Кетоконазол призначають внутрішньо в дозах від 400 до 2000 мг / добу. Препарат гепатотоксічен, тому необхідно стежити за активністю печінкових ферментів. За допомогою кетоконазолу у хворих вдається роками підтримувати нормальний рівень кортизолу. Оскільки кетоконазол блокує ранні етапи біосинтезу кортикостероїдів, проміжні токсичні метаболіти не накопичуються. Кетоконазол можна поєднувати з іншими препаратами (метірапона, аміноглутетимід).

Comments are closed.