Синдром гіперсекреції АДГ: загальне уявлення.

Інші назви синдрому гіперсекреції антидіуретичного гормону (АДГ): синдром “неадекватної продукції” АДГ, гіперпексіческій синдром, синдром Пархона, нецукровий антідіабет.
Даний синдром обумовлений продукцією АДГ пухлинними клітинами.
Синдром гіперсекреції АДГ характеризується гіпонатріємією, гіпоосмоляльностью плазми і відносній гіперосмоляльності сечі (більше 100 мосм / кг) при нормальному обсязі позаклітинної рідини і ОЦК. Обсяг позаклітинної рідини звичайно в нормі (можливо незначне збільшення обсягу внутрішньосудинної рідини), виведення натрію одно його надходженню (концентрація натрію в сечі перевищує 40 ммоль / л). Функція нирок, наднирників, щитовидної залози в нормі. Концентрація калію в плазмі та показники КЛР не змінені. Синдром гіперсекреції АДГ часто поєднується з гіпоурікеміей, обумовленої підвищеним виведенням сечової кислоти внаслідок збільшення обсягу внутрішньосудинної рідини.
Залежно від характеру порушення секреції АДГ виділяють 4 типи синдрому гіперсекреції АДГ:
– Ектопічна продукція АДГ;
– Зниження осмотичного порогу стимуляції секреції АДГ (кахексія, виснаження);
– Нормальна секреція АДГ у відповідь на підвищення осмоляльності плазми і неповне придушення секреції АДГ у відповідь на зниження осмоляльності плазми;
– Нормальна секреція АДГ з підвищеною чутливістю до нього органів-мішеней або, рідко, секреція інших речовин з антидіуретичній активністю.
Необхідно виключити ниркову недостатність і наднирковозалозної недостатність, а також гіпотиреоз, так як для них теж характерні гіпонатріємія і відносна гіперосмоляльності сечі.
Низькі рівні АМК і сечової кислоти в сироватці дозволяють відрізнити синдром гіперсекреції АДГ від станів, обумовлених зниженням ниркового кровотоку.
Синдром гіперсекреції АДГ спостерігається при різних злоякісних пухлинах. Ектопічна секреція АДГ відзначається у 38% хворих дрібноклітинний рак легені, часто – поряд з секрецією АКТГ. Розвиток гіпонатріємії при дрібноклітинному раку легені – поганий прогностичний ознака.
Синдром гіперсекреції АДГ зустрічається і при інших захворюваннях, зокрема при захворюваннях ЦНС і легенів, а також після хірургічних втручань. Його причиною можуть послужити багато лікарські засоби, в тому числі протипухлинні (вінкристин, іфосфамід, циклофосфамід, цисплатин, левамізол, мелфалан).
У більшості хворих синдром гіперсекреції АДГ клінічно не проявляється. Тяжкість симптомів залежить від того, наскільки виражена гіпонатріємія і як швидко вона розвивається. До ранніх проявів відносяться втрата апетиту, депресія, сонливість, дратівливість, сплутаність свідомості, м’язова слабкість і виражені зміни особистості. Коли рівень натрію в плазмі падає нижче 110 ммоль / л, з’являються патологічні розгинальні рефлекси, псевдобульбарние паралічі, арефлексія. Подальше зниження рівня натрію в плазмі призводить до коми, конвульсій і смерті.

Синдром гіперсекреції АДГ: патогенез
Гіпонатріємія при синдромі гіперсекреції АДГ обумовлена ​​збільшенням об’єму позаклітинної рідини і сильно залежить від споживання води. При нормальному або зниженому споживанні рідини навіть дуже інтенсивна секреція АДГ не призводить до гіпонатріємії. При підвищеному споживанні рідини саме незначне порушення механізму регуляції секреції АДГ або механізму регуляції концентрування сечі може викликати синдром гіперсекреції АДГ. У більшості хворих з цим синдромом, незважаючи на гіпоосмоляльность позаклітинної рідини, постійно секретуються АДГ або АДГ-подібні пептиди. У деяких хворих поріг осмоляльності плазми, після досягнення якого відбувається стимуляція секреції АДГ, сильно знижений, але при подальшому зростанні осмоляльності зберігаються нормальні співвідношення між рівнем АДГ і осмоляльностью плазми. У таких випадках при сильній гіпонатріємії може виділятися максимально розведена сеча.
Постійна секреція АДГ або підвищення чутливості клітин нирок до АДГ викликають затримку споживаної рідини, гіпонатріємії і деяке збільшення об’єму позаклітинної рідини. Збільшення об’єму позаклітинної рідини призводить до гальмування абсорбції натрію в проксимальних ниркових канальцях і до натрійурез. Крім того, збільшення ОЦК стимулює секрецію передсердного натрійуретичного гормону, що також сприяє натрійурез. Посилюється екскреція сечової кислоти, внаслідок чого розвивається гіпоурікемія, часто спостережувана при синдромі гіперсекреції АДГ.

Синдром гіперсекреції АДГ: етіологія
Етіологія синдрому гіперсекреції АДГ :
– Пухлини, особливо дрібноклітинний рак легені. Майже у 66% хворих з дрібноклітинний рак порушена здатність нирок виводити воду; ступінь цього порушення залежить від тяжкості пухлинного процесу. Клітини пухлини секретують АДГ або АДГ-подібні пептиди (володіють імунологічними та біологічними властивостями АДГ), а також нейрофізін.
– Синдром може бути викликаний різними непухлинних процесами в легенях . Патогенетичний зв’язок між такими захворюваннями і синдромом гіперсекреції АДГ досі неясна.
– Причиною синдрому можуть бути будь ураження ЦНС, включаючи об’ємні процеси, інфекції, судинні порушення і метаболічні порушення. Синдром гіперсекреції АДГ може бути обумовлений посиленням фізіологічних неосмотіческіх стимулів секреції АДГ (наприклад, при гострих психозах, стресах і болях).
– Дихання під постійним позитивним тиском, активуючи барорецептори системи низького тиску, також може викликати синдром гіперсекреції АДГ.
– Деякі лікарські засоби можуть викликати синдром, стимулюючи секрецію АДГ або посилюючи його дію на збірні канальці

Синдром гіперсекреції АДГ: клінічна картина
На першому плані – симптоми водної інтоксикації. Виразність симптомів залежить від ступеня і швидкості розвитку гіпонатріємії та гіпергідратації. При гострій гіпонатріємії, коли концентрація натрію в сироватці падає нижче 120 ммоль / л, синдром гіперсекреції АДГ проявляється сонливістю, судомами, комою і часто закінчується смертю. При хронічній гіпонатріємії, навіть якщо концентрація натрію не досягає 125 ммоль / л, у половини хворих симптоми відсутні, а частота смертельних результатів вельми мала. Коли концентрація натрію у таких хворих знижується до 115-120 ммоль / л, виникають нудота, блювота, головний біль і біль у животі, пропадає апетит. Вміст води в головному мозку при хронічній гіпонатріємії збільшується не настільки значно, як при гострій гіпонатріємії (при зниженні концентрації натрію до одного і того ж рівня). Тому хронічна гіпонатріємія характеризується меншою смертністю, ніж гостра гіпонатріємія.

Синдром гіперсекреції АДГ: діагностика лабораторна
Основні ознаки синдрому: гіпонатріємія, гіпоосмоляльность плазми, розведення сечі нижче максимального. Осмоляльність сечі, як правило, перевищує осмоляльність плазми. Концентрація АДГ в плазмі перевищує рівень, в нормі відповідний виміряної осмоляльності плазми. Функція надниркових залоз і щитовидної залози не порушена; часто виявляється гіпоурікемія.

Синдром гіперсекреції АДГ: дагностіка диференціальна
Діагноз синдрому гіперсекреції АДГ встановлюють, якщо у хворого виявлена ​​гіпонатріємія на тлі розведення сечі нижче максимального. Виключають гіповолемію, хвороби щитовидної залози, наднирників, печінки, серця і нирок. У хворих з тяжкою серцевою недостатністю, нирковою недостатністю і цирозом печінки з асцитом, а також після введення великих об’ємів гіпотонічних розчинів зазвичай розвивається гіпонатріємія розведення. Гіпонатріємія спостерігається і при станах, що супроводжуються втратою солі, таких, як понос, хвороби нирок, цукровий діабет. Однак у цих випадках (за винятком хвороб нирок) зазвичай є ознаки дегідратації і зниження екскреції натрію з сечею. Концентрація натрію в сечі, як правило, не перевищує 20 мекв / л, а екскреція натрію – 1%. При синдромі гіперсекреції АДГ і ниркової недостатності рівень натрію в сечі перевищує 20 мекв / л, а його екскреція вище 1% . В анамнезі можуть зустрітися відомості про значну втрату рідини або про прийом діуретиків. У хворих з синдромом гіперсекреції АДГ обмеження рідини до 600-800 мл / добу протягом 2-3 сут повинно призводити до зниження ваги на 1,8 – 2,7 кг, зникненню гіпонатріємії і припиненню втрати натрію з сечею. У той же час при сольтеряющей форми ниркової недостатності обмеження рідини не усуває ні гіпонатріємію, ні втрату солі з сечею.

Синдром гіперсекреції АДГ у дітей .
Синдром гіперсекреції АДГ характеризується гіпонатріємією, гіпоосмоляльностью плазми і виведенням концентрованої сечі (осмоляльність сечі більше 300 мосм / кг).
Синдром може бути обумовлений надлишковою нерегульованої секрецією АДГ (не залежної від осмотичних і неосмотіческіх стимулів) або посиленням дії АДГ на клітини дистальних відділів нефрону.
Етіологія:
– Найчастіші причини у дітей – захворювання легень (пневмонія, туберкульоз) та головного мозку (інфекції, крововиливи, черепно-мозкова травма).
– Пухлини (у дітей бувають причиною синдрому набагато рідше, ніж у дорослих).
– У новонароджених – штучна вентиляція легенів (ШВЛ) з позитивним тиском.
– Іноді – застосування вінкристину і циклофосфаміду для лікування лейкозів.
– Хлорпропамід, деякі анальгетики, барбітурати.
– Хвороби серця, важкий гіпотиреоз, первинна надниркова недостатність.
Клінічна картина: слабкість, сонливість, оглушення.
Лабораторна діагностика:
– Гіпонатріємія.
– Гіпоосмоляльность плазми.
– Осмоляльність сечі перевищує осмолярність плазми.
– Нормальна функція нирок і кори надниркових залоз.
– Втрата натрію з сечею навіть на тлі гіпонатріємії; концентрація натрію в сечі зазвичай більше 20 мекв / л.
– Іноді – підвищений рівень АДГ в плазмі.
– Гіпоурікемія.
Лікування:
– Обмежують споживання рідини.
– Якщо поліпшення немає, повільно вводять 3% NaCl (5 мл / кг) в / в у поєднанні з фуросемідом.
– Усувають причину: відміняють лікарські засоби, що викликали захворювання; при інфекціях призначають антимікробні препарати.
– Призначати демеклоціклін і літій дітям не рекомендується.

Синдром гіперсекреції АДГ: лікування
ЛІКУВАННЯ. Кращий спосіб усунення синдрому гіперсекреції АДГ – вилікування викликала його пухлини. Якщо це неможливо, впливають на інші патогенетичні ланки.
Мета лікування – нормалізація осмоляльності плазми і усунення гіпергідратації. Тактика лікування залежить від швидкості розвитку гіпонатріємії (гостра або хронічна), концентрації натрію в сироватці і стану хворого. Гостра гіпонатріємія або загострення хронічної гіпонатріємії (концентрація натрію в сироватці менше 120 ммоль / л). Хворого негайно поміщають в БІТ. Першочергове завдання – підвищити концентрацію натрію в сироватці до 125 ммоль / л. Потреба в натрії можна розрахувати за формулою:
Потреба в натрії (ммоль) = (125 – виміряна концентрація натрію в сироватці) * 0,6 * вага (кг).
Гіпертонічний розчин NaCl (3%) рекомендується вводити у поєднанні з фуросемідом, особливо хворим з гіповолемією. Фуросемід викликає втрату солі з сечею і тим самим знижує ризик різкого збільшення обсягу позаклітинної рідини. Після введення фуросеміду осмолял’ность сечі стає нижче, ніж осмоляльність плазми. Таким чином, інфузія ізо-або гіпертонічного сольового розчину разом з фуросемідом – надійний спосіб підвищення рівня натрію у хворих з синдромом гіперсекреції АДГ.
Швидке підвищення концентрації натрію в сироватці до рівня, що перевищує 125 ммоль / л, небезпечно і може викликати пошкодження ЦНС (наприклад, центральний понтинной міеліноліз). Рекомендується підвищувати концентрацію натрію зі швидкістю 0,5-1 ммоль / л / год до досягнення концентрації 125 ммоль / л.
Безсимптомна хронічна гіпонатріємія. Найдієвіший спосіб лікування легкої хронічної гіпонатріємії – обмеження споживання рідини до 800-1000 мл / добу. Якщо хворому важко витримувати такий режим, можна призначити демеклоціклін або літій. Обидва препарати блокують дію АДГ на збірні трубочки, але літій для лікування синдрому гіперсекреції АДГ застосовують рідко, оскільки він викликає багато побічних ефектів. Демеклоціклін безпечніше, але при його призначенні необхідно звертати особливу увагу на функцію печінки, так як при печінковій недостатності демеклоціклін накопичується в організмі і надає нефротоксичну дію. Демеклоціклін призначають по 0,6-1,2 г / сут всередину в кілька прийомів. При такій дозі осмоляльність плазми і концентрація натрію підвищуються поступово. Для тривалого лікування синдрому гіперсекреції АДГ демеклоціклін зазвичай використовують у тих випадках, коли обмеження рідини та призначення NaCl не дають ефекту.
Обмеження рідини – кращий спосіб лікування хронічного синдрому гіперсекреції АДГ; воно дозволяє нормалізувати концентрацію натрію в сироватці практично у всіх хворих з вихідною концентрацією натрію більше 120 ммоль / л. Обсяг споживаної рідини має дорівнювати сумі обсягу виділеної сечі і прихованих втрат рідини. Лікують основне захворювання, що обумовлює гіпонатріємію.
Часто обмежують прийом рідини і призначають демеклоціклін (900-1200 мг всередину 2 рази на добу), сечовину або літій (300 мг всередину 3 рази на добу). Зазвичай починають з демеклоцікліна. Цей препарат пригнічує дію АДГ на збірні трубочки.
Хворим з гіпонатріємією, що ускладнилася судомами або комою, для видалення вільної води призначають в / в інфузію фізіологічного розчину і фуросемід. Підвищення рівня натрію в плазмі не повинно бути занадто швидким (0,5-1 ммоль / л / год), щоб уникнути різкого перерозподілу рідини і розвитку центрального понтинной міеліноліза.
Необхідно стежити за рівнем кальцію в сироватці для своєчасного виявлення гіпокальціємії.

Comments are closed.