Синдром Бартерa.

Захворювання характеризується гіпокаліємією, не усуває замісною терапією калієм, метаболічним алкалозом, гіповолемією, гіперреніновим гіперальдостеронізмом, гіперплазією юкстагломерулярного апарату нирок, гіпомагніємією (обумовлена ​​нирковими втратами магнію) і нормальним АТ. Патогенез синдрому Бартерa до кінця не з’ясований. Припускають, що він може бути обумовлений порушенням Na +-К +-2Сl-котранспорта в товстому сегменті висхідної частини петлі Генле, реабсорбції хлору в дистальному канальці або підвищеним утворенням в нирках простагландинів. Можливо, що гіпомагніємія по неясним поки причин і стимулює секрецію альдостерону порушує транспорт хлору в дистальних відділах нефрону.
Патогенез. Основне порушення при синдромі Бартерa – зниження реабсорбції хлориду в товстому висхідному коліні петлі Генле. Зниження реабсорбції хлориду і, відповідно, натрію в петлі Генле збільшує надходження натрію в дистальний відділ нефрона і підсилює натрій-калієвий обмін в цьому відділі. В результаті збільшується секреція калію в дистальних звивистих канальців. Виникаюча гіпокаліємія стимулює утворення простагландину Е2 нирковими клітинами і простагландину I2 ендотеліальними клітинами. Тривала стимуляція секреції реніну цими простагландинами призводить до гіперплазії юкстагломерулярного апарату; розвивається гіперренінемія і підвищується рівень ангіотензину II в крові. Однак стимулюючу дію ангіотензину II на кору надниркових нівелюється гіпокаліємією, тому рівень альдостерону при синдромі Бартерa підвищується помірно. Вазопресорнаактивність ефекту надлишку ангіотензину II протидіє високий рівень простагландину I2; внаслідок АД залишається нормальним.
Клінічна картина. Характерні ознаки синдрому Бартерa

a: підвищення екскреції калію з сечею, гіпокаліємічний алкалоз, гіперренінемія, гіперальдостеронізм, нормальний АТ. Ці ознаки дозволяють встановити діагноз синдрому Бартерa у хворих без набряків, якщо виключені втрати калію і хлориду через ШКТ і прийом проносних і діуретиків. Іноді втрата калію ускладнюється гіпомагніємією.
Лікування:
– Для усунення гіпокаліємії призначають спіронолактон внутрішньо у дозі 100-300 мг / добу або амілорид або комбінацію цих препаратів. Якщо гіпокаліємія зберігається, може знадобитися дієта з низьким вмістом NaCl.
– Для корекції гіперренінеміі і гілеральдостеронізма застосовують інгібітори простагландинсинтетази, які гальмують утворення простагландинів I2 і Е2 і тим самим знижують секрецію реніну та альдостерону. Призначають внутрішньо індометацин в дозі 1-2 мг / кг / добу, ібупрофен у дозі 400-1200 мг / добу або аспірин в дозі 600-3000 мг / добу.
– При гіпомагніємії призначають препарати магнію (по 10-20 мекв / добу). Усунення гіпомагніємії сприяє нормалізації рівня калію.
Клінічна картина. Тип спадкування – аутосомно-рецесивний, але зустрічаються і спорадичні випадки. Іноді синдром Бартеру поєднується з затримкою фізичного розвитку та затримкою психічного розвитку. Прояви – гіпокаліємія через втрату калію, метаболічний алкалоз, можлива артеріальна гіпотонія. Підвищена продукція реніну та альдостерону; знижена чутливість до пресорну дію ангіотензину II. Часто підвищені рівні простагландину Е2, простациклина, калікреїну і брадикініну. Можлива гіпермагніурія з гіпомагніємією.
Діагноз частіше встановлюють в дитячому віці по поєднанню поліурії з м’язовою слабкістю, викликаної гіпокаліємією. У рідкісних випадках вдаються до біопсії нирки; при цьому виявляють гіперплазію юкстагломерулярного апарату і інтерстиціальної тканини мозкової речовини, а також більш-менш виражений інтерстиціальний фіброз.
Патогенез. Патогенез синдрому Бартерa залишається неясним, так як важко визначити, які зміни первинні, а які – вторинні. Ймовірно, гіперплазія юкстагломерулярного апарату відноситься до вторинних змін, так як вона виникає при хронічній гіперренінеміі будь-якої етіології. Резистентність до пресорну дію ангіотензину II, ймовірно, виникає в результаті підвищення рівнів судинорозширювальних простагландинів: після гальмування синтезу простагландинів чутливість до ангіотензину II може відновитися. Хоча саме посилений синтез простагландинів вважали головною причиною захворювання, ця точка зору не підтверджується – на введення інгібіторів синтезу простагландинів (НПЗЗ) хворі реагують по-різному. Мабуть, синтез простагландинів посилюється у відповідь на гіпокаліємію або гіповолемію.
Найвірогідніша причина синдрому Бартерa – порушення реабсорбції хлору у товстому сегменті висхідної частини петлі Генле. Це призводить, з одного боку, до гіповолемії і збільшенню доставки води та NaCl в дистальні відділи нефрону, з іншого – до активації ренін-ангіотензинової системи і посилення секреції альдостерону.
Підвищена доставка води і солі в дистальні відділи нефрону на тлі високої концентрації альдостерону призводить до значного зростання секреції К + і Н +; як наслідок – розвиваються гіпокаліємія і метаболічний алкалоз. У свою чергу, гіпокаліємія та гіповолемія стимулюють синтез простагландинів, а гіперальдостеронізм – синтез калікреїну і брадикініну.
Не можна виключити, однак, що синдром Бартерa викликається різними порушеннями, що призводять до однакових проявів. Наприклад, в експерименті деякі прояви синдрому Бартерa виникають після введення блокаторів ангіотензинових рецепторів. Дефект гена, що кодує ангіотензинових рецептори, виявляють у кожного п’ятого хворого з синдромом Бартеру. Чи мають цей дефект всі хворі з синдромом Бартерa, поки невідомо.
Діагностика. У більшості випадків перші симптоми з’являються в дитячому віці. Гіпокаліємія викликає м’язову слабкість і м’язові спазми, а також нефрогенний нецукровий діабет, який проявляється поліурією і ніктурією. Диференціальний діагноз проводять з станами, що супроводжуються частою блювотою, дефіцитом магнію і зловживанням діуретиками.
При частій блювоті знижується рівень хлору в сечі. При дефіциті магнію виникають надлишкові втрати калію з сечею і алкалоз, але на відміну від синдрому Бартерa рівні магнію знижені і в сироватці, і в сечі.
При зловживанні діуретиками та синдромі Бартерa виникають однакові порушення, тому у хворих з необтяжених сімейним анамнезом необхідно багаторазово досліджувати сечу на присутність діуретиків.
ЛІКУВАННЯ. У раціоні можна обмежувати натрій і калій, більше того, часто бувають показані препарати калію і спіронолактон – калийсберегающий діуретик і антагоніст альдостерону. При гіпомагніємії призначають препарати магнію. У деяких випадках ефективні НПЗЗ та інгібітори АПФ.

Comments are closed.