Сучасні принципи лікування акушерських кровотеч.

Проблема стратегії і тактики заповнення гострої крововтрати в акушерській практиці особливо актуальна. По тому, як вона вирішується, можна судити про кваліфікацію медичного персоналу, про організацію невідкладної допомоги в тому чи іншому родопомічних закладів. Акушерські кровотечі є однією з провідних причин материнської смертності, складаючи в її структурі в чистому вигляді 20-25%, як конкуруюча причина – 42%, а як фонова – до 78%. Показник акушерських кровотеч коливається від 3 до 8% по відношенню до загального числа пологів. При цьому 2-4% випадків кровотеч пов’язані з гіпотонією матки в послідовому і післяпологовому періодах, близько 1% виникає при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти і передлежанні плаценти. В той же час в структурі масивних кровотеч картина інша (під масивною акушерської крововтратою розуміється крововтрата, що перевищує 1,5%, від маси тіла або 25% ОЦК). Окремо взята гіпотонія матки практично ніколи не є причиною масивної крововтрати. Масивні кровотечі обумовлені рядом інших причин і найбільш часто їх комбінацією. За останній час відзначається виразна тенденція до зниження числа кровотеч у послідовно і післяпологовому періодах на тлі збільшення відсотка кровотеч. пов’язаних з передчасним відшаруванням нормально розташованої планценти: вони складають 45%. Крім того, масивні кровотечі виникають при важкому гестозі, передлежанні плаценти, Післяшоковий станах (емболія навколоплідними водами, плевропульмональний шок, анафілактичний шок, обумовлений введенням розчинів, донорської крові, хоріоамніоніт, септичний шок). Ця група кровотеч характеризується значною інтенсивністю, вимагає більшого обсягу допомоги та відрізняється гіршим прогнозом. Для них характерні гострий дефіцит ОЦК, порушення серцевої діяльності, анемічна і циркуляторна форми гіпоксії. Основні причини порушення гемодинаміки – дефіцит ОЦК і невідповідність між ним і ємністю судинного русла. Виникаюча тканинна гіпоксія при цьому призводить до порушення окисно-відновних процесів з переважним ураженням ЦНС, нирок, печінки, наднирників та інших систем організму. Відбувається порушення водно-електролітного балансу, КОС, гормональних співвідношень, ферментних процесів. Масивні акушерські кровотечі практично завжди протікають па тлі порушення гемокоагуляціонних властивостей крові. Вже при порівняно невеликій крововтраті (15-20% ОЦК) нерідко констатується двох-фазність змін в системі гемостазу. Короткочасна фаза гіперкоагуляції змінюється фазою гіпокоагуляції.

Лікування при акушерських кровотечах має бути раннім і комплексним. Воно ведеться в таких основних напрямках:

зупинка кровотечі,
нормалізація гемодинаміки,
корекція порушень гемостазу.

Починають з консервативних методів зупинки кровотечі (введення утеротоніческіх коштів, зовнішній масаж матки, ручне або інструментальне обстеження порожнини матки, введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви, зашивання розривів м’яких тканин родових шляхів). Якщо перераховані методи ефективні, це проявляється відразу, якщо немає, то численні маніпуляції ведуть лише до втрати часу. Необхідно пам’ятати, що ручне (інструментальне) обстеження порожнини матки здійснюється тільки 1 раз, проводиться під якісним знеболенням, щоб не додавати больовий компонент і не посилювати шок. Ефективність цієї маніпуляції тим вища, чим раніше вона здійснена, крововтрата більше 800 мл, гіпотензія тривалістю більше 30 хв різко знижують її ефективність та результативність. Відсутність ефекту від ручного обстеження найчастіше свідчить про коагулопатіческім характері кровотечі і необхідності переходу до оперативних методів лікування та термінової корекції порушень в системі гемокоагуляції. Застосування утеротоніческіх коштів при кровотечах обов’язково. Їх можна вводити до ручного обстеження матки, під час цієї операції вони можуть доповнювати останнім. Рекомендується введення окситоцину внутрішньовенно струминно або краплинно, простагландинів внутрішньовенно або в товщу шийки матки. Не втратило свого значення введення метілергометріна (якщо він не використовувався раніше з метою профілактики). Помилкою є багаторазове повторне введення утеротоніческіх коштів. Якщо немає ефекту після першого введення (або спостерігається слабкий і кратковремененний ефект), то збільшувати дозу не слід, так як пошкоджений нервово-м’язовий апарат матки все одно не відреагує. Слідом за ручним обстеженням порожнини матки необхідні ретельна ревізія статевих шляхів і зашивання наявних розривів. Це не тільки призводить до зупинки кровотечі, але і рефлекторно сприяє скороченню матки. Допустимо тимчасове притиснення аорти до хребетного стовпа.

До оперативних методів зупинки кровотечі вдаються в наступних випадках: при розриві матки, передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, неефективності консервативних методів. Найбільш часта помилка – запізнення з операцією. Питання про неї слід поставити, якщо кровотеча не зупиняється і крововтрата становить близько 30% ОЦК. Показано видалення матки – ампутація або екстирпація. Видалення матки – це ліквідація джерела кровотечі та тромбопластичних субстанцій, а також однієї з ланок патогенезу ДВЗ-синдрому. Важливо правильно вибрати обсяг операції. Ампутація матки показана лише тоді, коли основну роль відіграє гіпотонічний компонент. В інших випадках, особливо при первинно наявної коагулопатії (наприклад, при гестозі), необхідна екстирпація матки.

Нормалізація гемодинаміки починається з інфузійно-трансфузійної терапії, яка здійснюється відповідно до поруч правил.

На початку терапії обов’язкове введення розчинів з високою молекулярною масою: оксіетілірованний крохмалю (6 і 10% ХАЕС-стеріл, інфуколл-Гес, волекам). Зазначені препарати володіють спорідненістю до людського гликогену, розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів мають не лінійну, а розгалужену структуру молекули, що запобігає навіть часткове проникнення молекул в інтерстиціальний простір. Крім того, їх гемодинамічний ефект в 2-3 рази перевищує такий при введенні розчину альбуміну, тривалість гемоділюціонного ефекту становить 4-6 ч. У відсутність препаратів крохмалю використовують синтетичні колоїди.
Категорична відмова від введення гепарину з метою переривання внутрішньосудинного згортання зважаючи швидкоплинність і відсутності чіткої діагностики 1-ї фази ДВЗ-синдрому і моменту переходу її в 2-у фазу гіпокоагуляцін, коли гепарин протипоказаний.
Використовувати інгібітори протеаз (контрикал, гордокс) з метою придушення надлишкового фібринолізу та запобігання прогресування внутрішньосудинного згортання крові, антиагрегатною дії.
Раннє і швидке введення свіжозамороженої одногруппной плазми. При використанні великих доз плазми (більше 1,5-2 л) показаний реоноліглюкін як дезагреганти. Основна мета застосування плазми полягає не у відшкодуванні ОЦК, а в тому, щоб відновити гемостатический потенціал крові шляхом урівноваження стану протеаз і антипротеаз, факторів згортання крові і антикоагулянтів, компонентів калікреїн-кінінової і фібринолітичної систем з їх інгібіторами.
Стимуляція судинно-тромбоцітаріого ланки гемостазу (дицинон, етамзілат та ін.)
Зважаючи розвитку гіпоглікемії при масивній крововтраті доцільно включення в інфузійно-трансфузійної терапії концентрованих розчинів (10-20%) вуглеводів. Введення даних розчинів сприяє не тільки відновленню енергетичних ресурсів, але і потенціює гемодинамічний ефект.
Зазначена інфузійно-трансфузійна терапія рекомендується на фоні введення глюкокортикоїдів при нестабільній гемодинаміці і триваючій кровотечі.
При неефективності зазначеної терапії, розвитку у хворої поліорганної недостатності необхідно використовувати еферентні методи. Вибір методу екстракорпоральної детоксикації залежить від вираженості ураження і клінічних проявів тієї або іншої функції організму. Дані методи направлені не тільки на механічне видалення “пошкоджуючих факторів”. але і на часткове відновлення життєво важливих функцій уражених органів.

Плазмаферез здійснюється у перші години після досягнення хірургічного гемостазу. При цьому ексфузіруется не менше 70% об’єму циркулюючої плазми з адекватним відшкодуванням донорської свіжозамороженої плазмою. Обгрунтуванням використання плазмаферезу є те, що на тлі відновлення мікроциркуляції в кровотік потрапляють недоокислені продукти обміну і так звані неідентифіковані токсини, зумовлюють формування поліорганної недостатності. Плазмаферез забезпечує елімінацію ендотоксинів і недоокислених продуктів обміну з кровоносного русла. Перед сеансом проводиться попередня корекція виявлених порушень, особливо при наявності гіповолемії і вираженої гіпопротеїнемії. Проведення плазмаферезу призводить до нормалізації системної гемодинаміки, що виражається в підвищенні середнього АТ і зменшенні частоти серцевих скорочень. Відзначається поліпшення хронометричних показників гемостазу, відновлюється вміст фібриногену, знижується рівень маркерів ДВЗ-синдрому. Відбувається відновлення діурезу. Проведення плазмаферезу сприяє ранньому переведенню хворих на спонтанне дихання, так як до закінчення процедури, як правило, відзначається нормалізація мікроциркуляції, кислотно-основного стану та газів крові.

При розвитку “шокової легені” методом вибору є проведення гемофільтрації, яка сприяє видаленню медіаторів та середньомолекулярних токсинів, що викликають розвиток підвищеної проникності мікросудин легень, зменшення обсягу внутрішньосудинної рідини в легенях, поліпшення кіслородтранспортной функції крові. Об’єм фільтрату, повинен становити не менше 20 л при дефіциті заповнення не менше 3 л.

Однак при масивній крововтраті врятувати жінку можна лише при адекватному відновленні глобулярного обсягу, так як кисень-транспортну функцію крові здійснюють еритроцити. Трансфузія еритроцитів обов’язкова при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г / л, гематокриту менше 25%.

Зупинимося докладніше на гемотрансфузіоіних аспектах лікування. До недавнього часу цільна донорська кров вважалася єдиним, найбільш ефективним і універсальним засобом лікування. Це пояснювалося як відсутністю високоаффектівних компонентів і препаратів крові, а також різних кровозамінників та гемокорректоров, так і недостатнім вивченням механізму лікувальної дії гемотрансфузії. Поглиблене вивчення лікувальних властивостей цільної крові і механізму її дії на організм реципієнта дозволило зробити висновок про те, що гемотрансфузії представляють підвищений ризик.

При кожному переливанні донорської крові діють 7 основних груп (факторів ризику: 1) імунологічні; 2) інфекційні (віруси гепатитів В і С, вірус імунодефіциту людини – ВІЛ, парвовірус, цитомегаловірус, віруси Т-клітинного лейкозу, Епштейна-Барра, простого герпесу, Еспоо. Коксакі, Денге, жовтої лихоманки, геморагічної лихоманки, збудники сифілісу, малярії і т.д.); 3) метаболічні (ацидоз, цитратна, калієва та аміачна інтоксикація); 4) мікросгустков; 5) холодові; 6) можливі помилки в визначенні групи крові та резус-належності донора і хворого; 7) похибки в техніці переливанні крові.

З поширенням ВІЛ переливання крові придбало особливу небезпеку. У США описано декілька випадків передачі ВІЛ внаслідок трансфузії аналогічні випадки зарегістріроіани у Франції, Іспанії, Японії, не кажучи вже про країни Африканського континенту. На думку американських вчених, ризик інфікування реципієнта в США становить 1:225000 доз крові. Аналогічний сумний досвід має охорона здоров’я Росії.

Таким чином, цільна донорська кров – трансфузійна середу, застосування якої пов’язане з вельми значною частотою ускладнень і неабиякою летальністю. Слід визнати, що гемотрансфузія є трансплантацією тканини і має бути прирівняна до операції. Застосування цільної консервованої крові поступилося місцем широкому використанню компонентів і препаратів крові, сучасним високоефективним кровезамінюючими розчини.

Компонентна терапія має наступні переваги:

попередження гіперволеміческіх станів і гострої серцево-судинної недостатності;
проведення виборчої корекції дефіциту формених елементів і білкових фракції крові, факторів плазмового гемостазу;
зниження сенсибілізації організму хворого до антигенів клітин крові і плазмових білків;
профілактика важких посттрансфузійних реакцій і ускладнень, у тому числі гострої ниркової недостатності;
досягнення максимального та швидкого клінічного ефекту, посилення дії медикаментозних засобів.

До компонентів крові і препаратів, отриманих з крові, відносять:

– Різні види ерітроцітсодержащіх середовищ (еритроцити, ерітроконцентрат, ерітроцітная суспензія, еритроцити, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами, відмита ерітроцітпая маса),
– Плазму (нативну, свіжозаморожену, збагачену тромбоцитами),
– Різні види тромбоцітсодержащіх середовищ (тромбоцітной маси, тромбоконцентрат).

До препаратів крові відносять альбумін, протеїн, імунні препарати, кріопреципітат, очищені концентрати факторів VIII і IX, кошти місцевого гемостазу (фібрину губка і плівка).

Однак і препарати донорської крові не є ідентичними крові реципієнта. Найбільш безпечним способом переливання крові можна вважати метод аутотрансфузії.

У сучасних умовах позначилися альтернативні шляхи вирішення проблеми профілактики і лікування при крововтраті:

– Передопераційна заготівля компонентів крові,
– Керована гемодилюція,
– Інтраопераційна реінфузія крові,
– Використання препаратів, що підвищують коагуляційний потенціал крові.

Передопераційна заготівля компонентів крові включає дозований одно-або багаторазовий забір крові або її компонентів з подальшим їх зберіганням і переливанням під час операції.

В акушерстві при звичайній крововтраті при кесаревому розтині зазвичай немає необхідності в переливанні цільної крові або еритроцитної маси. У цей момент необхідно відшкодування факторів згортання крові, фібриногену, антитромбіну III, які споживаються в результаті попадання в кров’яне русло тромбопластичних речовин і розвитку субклінічних проявів ДВС-синдрому.
Основним джерелом факторів згортання є свіжозаморожена плазма. Тому має сенс дробова заготівля аутоплазмой методом плазмаферезу в кількості 600 мл за 2 забору з інтервалом у тиждень. Почати заготівлю можна за 1-2 міс до передбачуваного терміну розродження. На плазмаферез направляються вагітні, яким планується планове абдомінальне розродження: з рубцем на матці, міопію високого ступеня, передлежанням плаценти, анатомічними особливостями тазу, що перешкоджають родоразрешепію через природні родові шляхи, а також жінки з сумою відносних показань. Вагітні повинні бути соматично здорові (рівень гемоглобіну не нижче 100 г / л, гематокрит не менше 30%, еритроцитів не менше 2,5 * 1012 / л, рівень загального білка не менше 60 г / л). Контроль за станом плоду здійснюється методом кардіотокографії. Плазмовозмещеніе проводиться введенням реополіглюкіну і ізотонічного розчину хлориду натрію. Зберігання плазми має бути при температурі – 18 ° С до 3 міс.

Великі перспективи відкриває методика кріоконсервування еритроцитів, які можуть зберігатися до 5 років. У цьому випадку створюється банк аутокрові, яка може бути використана у міру потреби, тобто у жінки до планованої вагітності забирають еритроцити, а під час розродження при виникненні кровотечі їх переливають.

Прикладом нових технологій в акушерстві може служити інтраопераційна реінфузія крові. З 1914 р. цю методику застосовують при операціях з приводу перервалася трубної вагітності, коли зібрану кухлем кров фільтрують через марлю. За кордоном до цих пір використовують прості і економічні системи для збору крові не тільки під час операції, але і після неї з дреніруемих порожнин. Однак у цьому випадку виникають проблеми, пов’язані з неотмиваніем еритроцитів, переливанням вільного гемоглобіну, тканинного детриту і прокоагулянтов, переважно тромбопластину.

На новий рівень реінфузії вивело поява спеціальних апаратів – “Целль-Сейвері” – заощаджувачів клітин, що дозволяють отримувати відмиті еритроцити. Відмивання еритроцитів істотно знижує рівень вільного гемоглобіну, зменшуючи тим самим ризик розвитку можливої ​​нефротоксичності реінфузіруемих аутоерітроцітов. В кінці 70-х років інтраопераційна реінфузія набула поширення в хірургії серця і судин, коли апарати включалися в систему штучного кровообігу, потім – в ортопедичній хірургії. У 1994 р. в НЦ АГIП РАМН вперше в країні реінфузія проведена при кесаревому розтині. На жаль, в інших родопомічних установах дана методика поширення поки не отримала. Якісної вітчизняної апаратури для реінфузії поки немає. На світовому ринку представлені Целль-Сейвері американського, шведського та італійського виробництва. У комплект входять і одноразові магістралі.

Принципова схема апаратів для реінфузії така. Кров з операційної рани аспирируется за допомогою стерильного відсмоктування в спеціальну ємність, де змішується з антикоагулянтом, проходить через фільтр, що затримує шматочки тканин, потім надходить у сепаратор, в якому під час обертання промивається фізіологічним розчином хлориду натрію, потім відбувається гемоконцентрації і кінцевим продуктом є ерітроцітная суспензія, яка може бути негайно повернута в кров’яне русло пацієнтки. Технологічний цикл займає всього 3-5 хв, тому повернення можливе при будь-якому темпі крововтрати. Передбачена можливість збільшення гематокриту ерітровзвесі з 40 до 60% у разі потреби. В якості антикоагулянту найчастіше використовується гепарин. Вміст гепарину в кінцевому продукті мізерно мало (близько 0,01 ОД / мл). Використання одноразових магістралей і наявність в апараті фотоелементів роблять процедуру безпечною.

Слід зазначити, що наявність в черевній порожнині рідин типу розчину фурациліну, невеликих кількостей спирту, йоду, вмісту кіст, кіст яєчників не є протипоказанням до реінфузії, бо ці речовини будуть вимиті ізотонічним розчином хлориду натрію. Протипоказанням до реінфузії служить наявність в черевній порожнині кишкового вмісту, гною, злоякісного новоутворення, особливо в порожнині малого тазу. При кесаревому розтині необхідно пам’ятати про наявність тромбопластичних субстанцій в навколоплідних водах і можливості їх перенесення в судинне русло пацієнтки. Тому перед операцією у вагітної доцільно зробити амніотомія, можна використати другий насос безпосередньо після вилучення плоду для аспірації навколоплідних вод, сировидним змащення і меконію. Після цього можна користуватися насосом для збору крові та реінфузії. Крім того, в акушерстві доцільне використання особливого режиму в роботі апарату високоякісної відмивки великою кількістю розчину, що робить процедуру безпечною (150 мл зібраної крові промиваються 1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію).
Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що реінфузіруемая рідина являє собою практично на 100% чисту суспензію еритроцитів.

Безумовно, далеко не при кожному випадку кесаревого розтину потрібне застосування даної методики. Ми виділили наступні показання до проведення інтраопераційної реінфузії крові в акушерстві: передлежання і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вроджені та набуті дефекти системи гемостазу, багатоплідна вагітність, спайковий процес в черевній порожнині, варикозне розширення вен матки, гемангіоми органів малого тазу, міома, аномалії розвитку матки, розрив матки, розширення обсягу оперативного втручання. Останнім часом широкого поширення набула консервативна міомектомія під час кесаревого розтину як альтернатива ампутації або екстирпації матки. Вже доведено право існування подібних операцій, однак кровотечі з ложа міоматозних вузлів нерідко являють дуже серйозну проблему, успішно решаемую за рахунок реінфузії.

Ми маємо 10 випадків виконання кесаревого розтину у вагітних з міомою матки. Половині жінок вдалося справити консервативну міомектомію, чотирьом проведена надпіхвова ампутація матки, однієї – екстирпація матки у зв’язку з низьким розташуванням міоматозного вузла. Крововтрата склала від 1000 до 2500 мл при міомектомії і 2800 мл при екстирпації матки. Незважаючи на те, що трансфузии донорських еритроцитів не вироблялися жодній жінці, достовірного зниження рівня гемоглобіну в післяопераційному періоді не відмічено.

У 6 випадках проводилося введення свіжозамороженої плазми. Однак робилося це не з метою відшкодування об’єму циркулюючої плазми, а для поповнення факторів згортання крові і профілактики коагулопатії. Звідси зрозуміла необхідність комбінації реінфузії крові з передопераційної заготівлею аутоплазмой у вагітних групи високого ризику кровотечі. Комбінація цих різновидів аутодонорство дозволить зменшити або зовсім виключити застосування компонентів донорської крові. У жінок після реінфузії крові поліпшуються показники гемостазіограми, знижується ризик тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді. Висока ефективність, простота виконання, відсутність ускладнень відкривають методом інтраопераційної реінфузії крові широкі можливості в акушерстві.

У профілактиці та лікуванні акушерських кровотеч має перспективи застосування препарату “Трансамча”. Препарат “Трансамча” (транексамова кислота) в ампулах 5% розчин (5 мл) і таблетках (250 мг) випускається японською фірмою “Daichi Pharmaceutical Co., Lt” і зареєстрований Фармакологічним Комітетом МОЗ РФ. Ми досліджували клінічну ефективність профілактичного і лікувального застосування препарату при геморагічних станах і ситуаціях, пов’язаних з ризиком їх розвитку. З профілактичною метою препарат застосовували при наступних патологічних станах:

при розродженні жінок, які мають ізокоагуляцію, не характерну для терміну вагітності (за даними тромбоеластограмми) – 250-500 мг внутрішньовенно крапельно на початку першого періоду пологів (1-я група);
при розродженні жінок, які мають гипокоагуляцию – 500 мг внутрішньовенно крапельно на початку першого періоду пологів (2-я група);
при розродженні вагітних з хворобою Віллебранда – 250 мг внутрішньом’язово напередодні пологів і 500 мг внутрішньовенно крапельно в першому періоді пологів (3-я група);
при розродженні вагітних з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою – 250 мг внутрішньом’язово напередодні пологів і 500 мг внутрішньовенно крапельно в першому періоді пологів (4-я група).

Кровотеча у цих жінок не розвинулося в жодному разі (в 3-й групі додатково використовувалося введення 4-6 доз кріопреципітату, 500-800 мл свіжозамороженої плазми, в 4-й групі – 500-600 мл плазми, збагаченої тромбоцитами). З лікувальною метою препарат застосовували в ранньому післяпологовому періоді, ускладненому кровотечею – 500 мл внутрівеіно крапельно, крововтрата склала 600-700 мл. Крововтрата в контрольній групі, пацієнткам якої введення препарату не проводилося, була вище – 900-950 мл. Проведені нами дослідження дозволяють зробити висновок про високу клінічну ефективність при використанні трансамчі як з профілактичною, так і з лікувальною метою і рекомендувати цей препарат до застосування в акушерській практиці.

Необхідно укласти, що перераховані принципи лікування кровотеч, методи аутоплазмой-донорства, реінфузії крові, введення трансамчі не слід протиставляти один одному. До застосування кожного з них є свої показання та протипоказання, однак їх раціональне використання дозволяє в значній більшості випадків домогтися зупинки кровотечі, істотно рідше застосовувати донорську кров, уникнути небезпеки зараження ВІЛ-інфекцією і гепатитом, знизити кількість післяопераційних ускладнень.

Comments are closed.