Стенокардія: патогенез, клініка, лікування

Невідкладні стани в терапії – Захворювання серцево-судинної системи
СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНА ЖАБА) – напади раптового болю внаслідок гострої нестачі кровопостачання міокарда – клінічна форма ішемічної хвороби серця.

Патогенез стенокардії. У більшості випадків стенокардія обумовлена ​​атеросклерозом вінцевих артерій серця; початкова стадія останнього обмежує розширення просвіту артерії і викликає гострий дефіцит кровопостачання міокарда при значних фізичних або (і) емоційних перевантаженнях; різкий склероз, звужує просвіт артерії на 75% і більше, викликає такий дефіцит вже при помірних перенапруженнях. Появі нападу сприяють наступні патогенетичні фактори: зниження припливу крові до усть коронарних артерій (артеріальна, особливо діастолічна гіпотензія будь-якого, в тому числі лікарського, походження або падіння величини серцевого викиду при тахіаритмії, венозної гіпотензії); патологічні впливу з боку жовчних шляхів, стравоходу, шийного і грудного відділів хребта при супутніх їх захворюваннях і ін .; гостре звуження просвіту артерії (необтурірующій тромб, набухання атеро-склеротичній бляшки). Основні патогенетичні механізми стихання нападу: швидке і значне зниження рівня роботи серцевого м’яза (припинення навантаження, дія нітрогліцерину), відновлення достатності припливу крові до коронарних артерій. Основні патогенетичні умови зниження частоти і припинення нападів: пристосування режиму навантажень хворого до резервних можливостей його коронарного русла; розвиток шляхів окольного кровопостачання міокарда; стихання проявів супутніх захворювань; стабілізація системного кровообігу; розвиток фіброзу міокарда в зоні його ішемії.
Симптоми і протягом стенокрдіі. При стенокардії біль завжди:
1) носить характер нападу, тобто. Е. Має чітко виражене час виникнення і припинення, затихання;
2) виникає при певних умовах, обставинах;
3) починає стихати або зовсім припиняється під впливом нітрогліцерину через 1-3 хв після його сублінгвального прийому.

Умови появи нападу стенокардії: найчастіше – ходьба (біль при прискоренні ходьби, при підйомі в гору, при різкому зустрічному вітрі, при ходьбі після їжі або з обтяжливою ношею), але також і інше фізичне зусилля, навантаження або (і) значне емоційне напруження . Обумовленість болю фізичним зусиллям проявляється в тому, що при його продовження або зростанні невідворотно зростає і інтенсивність болю, а при припиненні зусилля біль стихає або зникає протягом декількох хвилин. Названі три особливості болю необхідні і достатні для клінічного діагнозу нападу стенокардії та для відмежування його від різних больових відчуттів в області серця і в грудній клітці, які не є стенокардією. Розпізнати стенокардію часто вдається при першому ж зверненні хворого, тоді як для відхилення цього діагнозу необхідні спостереження за перебігом хвороби та аналіз даних неодноразових розпитувань і оглядів хворого. Наступні ознаки доповнюють клінічну характеристику стенокардії, але їх відсутність не виключає цей діагноз:
локалізація болю за грудиною (найбільш типова!), рідше – в області шиї, в нижній щелепі і зубах, в руках, в надпліччя і лопатці (частіше зліва), в області серця;
характер болю – давить, що стискає, рідше – пекучий (подібно печії) або відчуття чужорідного тіла в грудях;
одночасні з приступом підвищення артеріального тиску, блідість покривів, піт, коливання частоти пульсу, поява екстрасистол.

Все сказане характеризує стенокардію напруження і становить основні віхи лікарського розпитування, ретельність якого визначає своєчасність і правильність діагнозу хвороби. Нерідко хворою, відчуваючи типові для стенокардії відчуття, не повідомляє про них лікарю як про «не відносяться до серця» або, навпаки, фіксує увагу на діагностично другорядних відчуттях «в області серця».

Стенокардія спокою на відміну від стенокардії напруги виникає поза зв’язком з фізичним зусиллям, найчастіше ночами, але в іншому зберігає всі риси тяжкого нападу грудної жаби і нерідко супроводжується відчуттям недостачі повітря, задухою.

За перебігом розрізняють кілька варіантів (види, форми) стенокардії.
1. Рідкісні напади стенокардії – напади, що виникають рідко і нерегулярно, час над-мірних напрузі; рідкість нападів у спокої змушує припускати вплив супутніх захворювань (виразкова або жовчнокам’яна хвороба тощо.).
2. Стабільна стенокардія – напади стенокардії напруги, що повторюються кожного разу при поновленні одних і тих же (або аналогічних) умов, обставин, пов’язаних частіше з помірним фізичним зусиллям; поза цими умовами, обставин напади відсутні; характер нападів мало змінюється з плином часу (нерідко протягом ряду років).
3. Нестабільна стенокардія – почастішання нападів, зміна умов, обставин їх виникнення (при менших, ніж раніше, зусиллях, напружених і т. П.); зазвичай відповідає фазі загострення хронічній ішемічній хворобі серця.
4. Передінфарктний стан розпізнається по появі таких особливостей нападів:
а) виникнення вперше (або після тривалого беспріступний періоду) нападів стенокардії напруги, які за короткий час (від декількох днів до 1 – 2 тижнів) зростають по частоті, а також за інтенсивністю і тривалості болю;
б) перехід стабільної стенокардії в нестабільну з настільки ж швидким зростанням інтенсивності і тривалості болю,
в) поява стенокардії спокою. Найбільш характерний швидкий темп наростання частоти і тяжкості нападів, які не спостерігався у даного хворого раніше. Зміни ЕКГ (депресія сег-мента SТ, інверсія зубців Т, аритмії), а також невелике підвищення активності ферментів Сивоя-Ротко крові (КФК, ЛДГ, ЛДГ |, АСТ), як правило, відсутні, але наявність підвищення активності їх додатково підтверджує діагноз . Передінфарктному стенокардія не завжди завершується інфарктом серця; це необхідно враховувати в клінічній діагностиці.
Основою діагнозу будь-який з форм і варіантів перебігу стенокардії є правильно побудований і ретельно проведений розпитування хворого. У неясних випадках проводять пробу з навантаженням (двоступенева проба Майстра, проба «сісти – встати», велоергометріческая проба) із записом ЕКГ до початку, під час і після проби з метою виявлення приховано існуючої коронаров-ної недостатності. Тактику лікарського діагнозу визначає наступна схематична послідовно-вательность вирішення основних питань: коронарна (ангінозний) чи природа болю? чи є ознаки передінфарктної стенокардії? чи не пов’язано даний загострення протягом ішеміче-ської хвороби серця з впливом внесердечних (супутніх) захворювань? Лише переконливо аргументовану негативну відповідь на перший з трьох питань дає право на пошук іншої причини (джерела) болів: виявлення у хворого іншої хвороби як джерело його больових відчуттів не може виключити наявності у нього одночасно і нападів грудної жаби як прояви ішемічної хвороби серця. Про болях в області серця нестенокардітіческого характеру см. Кардіалгії.

Ускладнень власне стенокардії не спостерігається, якщо вона не стає вираженням прогресування кардіосклерозу і якщо вона не виявляється першим проявом розвивається інфаркту міокарда. Тому напад стенокардії, що затяглася на 20 – 30 хв, а також предин-фарктная стенокардія вимагають електрокардіографічного обстеження в найближчі години (добу) і визначення наявності реактивних зрушень крові, температури тіла (див. Інфаркт міокарда).
лікування стенокардії
Купірування нападу стенокардії: спокійне, переважно сидяче, положення хворого; нітрогліцерин під (або на) мова (1 таблетка або 1-2 краплі 1% -розчину на шматочку цукру, на пігулці валідолу), повторний застосування препарату при відсутності ефекту через 2 – 3 хв; корвалол (валокордин) 30 – 40 крапель всередину з седативною метою; артеріальна гіпертензія під час нападу не вимагає екстрених лікарських заходів, так як зниження артеріального тиску настає спонтанно у більшості хворих; якщо нітрогліцерин погано переноситься (розпирає головний біль), то призначають суміш з 9 частин 3% ментолового спирту і 1 частини 1% розчину нітрогліцерину по 3 – 5 крапель на цукрі на прийом.

Загальні принципи лікування: навіювання хворому необхідності уникати навантажень, що призводять до приступу, користуватися нітрогліцерином без побоювань, приймати його «профілактично» в передбаченні напруги, що загрожує нападом; усунення в тому числі викликаного страхом, тривогою у зв’язку з хворобою (психотерапевтичні впливи, призначення транквілізаторів; див. «Психотропні засоби в соматичної медицині») ‘, лікування супутніх захворювань, особливо органів травлення; заходи профілактики атеросклерозу; збереження і поступове розширення меж фізичної активності (з урахуванням можливостей хворого).

Особливості лікування різних варіантів стенокардії: рідкісні напади стенокардії, в тому числі і стабільною, в межпріступние періоди не вимагають, як правило, доповнення до загальних принципів лікувальних заходів; при нестабільної стенокардії необхідний систематичний прийом всередину нітратів пролонгованої дії: ерініта (нітро-Пентон) або нитросорбида (рігедала) по 1 таблетці через кожні 4 -6 год або сустакміте по 1 таблетці 2 рази на день протягом тижнів (і місяців) і одночасно анаприлин (обзидан) 10 – 20 мг 2 – 3 (до 4) рази в день, збільшуючи при потребі добову дозу до 120 мг, а то й виникає брадикардії (60 в хвилину і нижче) і гіпотензії (при брадикардії поєднують з 1% розчином атропіну по 8-10 крапель всередину 2-3 рази на день, особливо на ніч); з седативною метою – корвалол (валокордин) по 30 – 40 крапель на прийом, діазепам (седуксен) по 2,5 – 5 мг (1/2> – 1 таблетка) 2 – 3 рази на день; проводять також лікування супутніх захворювань, особливо гіпертонічної хвороби, захворювань органів травлення; режим хворого обмежують, аж до полупостельного (в залежності від частоти і тяжкості нападів), дієта з обмеженням обсягу і калорійності їжі, а також з урахуванням супутніх захворювань; застосування інших так званих коронарорасшіряюшіх препаратів мало виправдано при стенокардії.

При передінфарктної стенокардії абсолютно необхідний фізичний і емоційний спокій, постільний режим, обмеження обсягу їжі в межах дієти № 10, анаприлін усередину від 20 до 40 мг 3 – 4 рази на день; показана госпіталізація хворого, особливо при рецидивуючих при-ступах (переважно в палату інтенсивного спостереження кардіологічного відділення).

Прогноз за відсутності ускладнень порівняно сприятливий. Працездатність зберігається, але з обмеженням робіт, що вимагають значних фізичних зусиль.

Comments are closed.