Статевий розвиток у дівчаток передчасний: обстеження первинне.

Починають зі збору анамнезу і фізікального дослідження. При огляді оцінюють статевий розвиток і шукають зовнішні ознаки, які можуть вказати на причину захворювання. Найважливіший елемент фізікального дослідження – оцінка швидкості росту. При кожному огляді зростання записують в таблиці або відзначають на діаграмі фізичного розвитку і порівнюють з попередніми показниками. Обсяг і тактика обстеження залежать в першу чергу від клінічної картини.

Телархе передчасне ізольоване без прискорення зростання
Виявлено тільки передчасне збільшення молочних залоз. Слід запідозрити ізольоване передчасне телархе і виключити передчасний статевий розвиток.
При зборі анамнезу з’ясовують, коли батьки вперше помітили збільшення молочних залоз (наприклад, відразу після народження). Потрібно дізнатися, не отримувала дівчинка чи її мати статеві гормони або гонадотропні гормони.
Якщо прискорення зростання немає (показники росту зберігаються на рівні одного і того ж процентиль для даного віку), подальше обстеження не потрібно. Однак необхідно стежити за розвитком молочних залоз і оволосіння, появою інших ознак статевого дозрівання і швидкістю росту.
Якщо у дівчинки з прискореним розвитком молочних залоз зростання дещо перевищує вікову норму, а як вона росла раніше – невідомо, визначають кістковий вік за рентгенограмі лівої кисті і зап’ястя. При ізольованому передчасному телархе кістковий вік відповідає паспортному, а при передчасному статевому розвитку випереджає його.
Щоб відрізнити ізольоване передчасне телархе від передчасного статевого розвитку, оцінюють секрецію естрогенів і їх дія на слизову піхви. Для цього вимірюють рівень естрадіолу в сироватці або плазмі  і досліджують мазок з передодня піхви. Мазок беруть ватним тампоном або промивають переддень піхви теплим фізіологічним розчином і беруть аспірат. Не можна брати мазок або аспірат з піхви. Мазок або аспірат наносять на предметне скло, підсушують і фіксують спиртом. Ефект естрогенів оцінюють по співвідношенню базальних, проміжних і поверхневих епітеліальних клітин. Чим більше поверхневих і чим менше базальних клітин, тим сильніше ефект естрогенів. При передчасному телархе рівень естрадіолу відповідає препубертатного періоду або злегка підвищений; в мазку переважають базальні клітини. При передчасному статевому розвитку рівень естрадіолу значно підвищений і відповідає пубертатному або зрілого віку; у мазку переважають поверхневі клітини.

Адренархе передчасне ізольоване без прискорення зростання
Виявлено тільки передчасне лобкової або пахвове оволосіння. Слід запідозрити ізольоване передчасне адренархе і виключити передчасний статевий розвиток.
При зборі анамнезу з’ясовують, коли батьки вперше помітили оволосіння. Потрібно дізнатися, не отримувала дівчинка чи її мати статеві гормони або гонадотропні гормони.
Якщо прискорення зростання немає (показники росту зберігаються на рівні одного і того ж процентиль для даного віку), подальше обстеження не потрібно. Однак необхідно стежити за розвитком молочних залоз і оволосіння, появою інших ознак статевого дозрівання і швидкістю росту.
Якщо у дівчинки з раннім оволосением зростання дещо перевищує вікову норму, а як вона росла раніше – невідомо, визначають кістковий вік за рентгенограмі лівої кисті і зап’ястя. При ізольованому передчасному телархе і ізольованому передчасному адренархе кістковий вік відповідає паспортному, а при передчасному статевому розвитку випереджає його.
Щоб підтвердити передчасне адренархе у дівчаток з раннім оволосением, визначають рівні дегідроепіандростерона або рівні дегідроепіандростерона сульфату в сироватці. Дегідроепіандростерон – це слабкий андроген, а дегідроепіандростерона сульфат майже не чинить андрогенного дії. У нормі рівні цих гормонів підвищуються ще до появи лобкового і пахвового оволосіння (тобто на самому початку пубертатного періоду). Визначення дегідроепіандростерона сульфату більш інформативно, так як він циркулює в крові довше, ніж дегідроепіандростерон. Тому підвищення концентрації дегідроепіандростерона сульфату можна виявити до того, як концентрація дегідроепіандростерона перевищить рівень, характерний для препубертатного періоду. При передчасному адренархе рівні дегідроепіандростерона і дегідроепіандростерона сульфату підвищуються і відповідають ранньому пубертатному періоду.

Телархе передчасне ізольоване з прискоренням зростання
Виявлено передчасне збільшення молочних залоз; мається прискорення зростання. Якщо кістковий вік випереджає паспортний або виявлено прискорення зростання або інші симптоми, які вказують на більш тяжке порушення, ніж ізольоване передчасне телархе, слід запідозрити передчасний статевий розвиток. Діагноз уточнюють за допомогою проби з гонадоліберіном.
Методика. Встановлюють катетер в периферичну вену і беруть кров для визначення рівнів ЛГ і ФСГ. Струменевий вводять гонадорелін в дозі 25-50 мкг/м2 (зазвичай 100мкг). Протягом 60-120 хв з інтервалами 15-20 хв беруть кров для визначення рівнів ЛГ і ФСГ.
Оцінка результатів :
– Норма. У здорових дівчаток у препубертатному періоді рівень ЛГ після введення гонадоліберину зростає в 2-4 рази, а в пубертатному періоді – в 8-10 разів. Секреція ФСГ також посилюється у відповідь на гонадоліберину; однак різниця між препубертатному й пубертатному періодах не так велика. Тому зміни рівня ФСГ – менш надійний показник функціональної зрілості гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи.
– Істинне передчасний статевий розвиток. Секреторна реакція на гонадоліберину (особливо секреція ЛГ) різко посилена і відповідає пубертатному періоду. Це означає, що гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної система досягла функціональної зрілості.
– Помилкове передчасний статевий розвиток. Секреторна реакція на гонадоліберину нормальна (відповідає препубертатного періоду).

Адренархе передчасне ізольоване з прискоренням зростання
Виявлено передчасне лобкової або пахвове оволосіння; мається прискорення зростання. Якщо кістковий вік випереджає паспортний або виявлено прискорення зростання або інші симптоми, які вказують на більш тяжке порушення, ніж ізольоване передчасне адренархе, слід запідозрити передчасний статевий розвиток. Діагноз уточнюють за допомогою проби з гонадоліберіном.
Методика. Встановлюють катетер в периферичну вену і беруть кров для визначення рівнів ЛГ і ФСГ. Струменевий вводять гонадорелін в дозі 25-50 мкг/м2 (зазвичай 100мкг). Протягом 60-120 хв з інтервалами 15-20 хв беруть кров для визначення рівнів ЛГ і ФСГ.
Оцінка результатів :
– Норма. У здорових дівчаток у препубертатному періоді рівень ЛГ після введення гонадоліберину зростає в 2-4 рази, а в пубертатному періоді – в 8-10 разів. Секреція ФСГ також посилюється у відповідь на гонадоліберину; однак різниця між препубертатному й пубертатному періодах не так велика. Тому зміни рівня ФСГ – менш надійний показник функціональної зрілості гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи.
– Істинне передчасний статевий розвиток. Секреторна реакція на гонадоліберину (особливо секреція ЛГ) різко посилена і відповідає пубертатному періоду. Це означає, що гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної система досягла функціональної зрілості.
– Помилкове передчасний статевий розвиток. Секреторна реакція на гонадоліберину нормальна (відповідає препубертатного періоду).

Телархе і адренархе передчасні з ознаками вірилізації
Виявлено передчасне лобкової або пахвове оволосіння в поєднанні з гіпертрофією клітора або іншими ознаками вірилізації. Слід запідозрити гетеросексуальное помилкове передчасне статеве розвиток. Воно обумовлене надлишком надниркових і надлишком яєчникових естрогенів і андрогенів. Головний біохімічний ознака гетеросексуального помилкового передчасного статевого розвитку – підвищення рівнів дегідроепіандростерона, дегідроепіандростерона сульфату, андростендіону і тестостерону в сироватці. Можливі причини: вирилизирующей форми ВГКН або пухлини наднирників, пухлини яєчників. При легких формах ВГКН вирилизация спочатку незначна, але згодом прогресує.

Телархе і адренархе передчасні з прискоренням зростання
Виявлено передчасне збільшення молочних залоз, передчасному лобкової або пахвове оволосіння і прискорення зростання. Діагноз передчасного статевого розвитку не викликає сумнівів. Мета обстеження – встановити форму захворювання і виявити його причину.
Анамнез. Батьків запитують, коли у доньки почалося прискорення зростання і з’явилися інші ознаки передчасного статевого розвитку. Необхідно дізнатися, чи не страждала дівчинка захворюваннями ЦНС і не отримувала Чи гормональну терапію. З’ясовують також особливості росту і розвитку батьків. Спадкове передчасний статевий розвиток характерно для хлопчиків, але зустрічається і у дівчаток.
Фізикальне дослідження: антропометрія, офтальмологічне, дерматологічне і неврологічне обстеження і оцінка статевого розвитку (табл. 20.2). Оцінка статевого розвитку включає огляд зовнішніх статевих органів і слизової піхви, визначення розмірів клітора і молочних залоз і УЗД малого тазу. Якщо немає можливості зробити УЗД, проводять бимануальное ректальне дослідження. Ознаки надлишку естрогенів у дівчаток: блідо-рожевий колір передодня піхви, рожевий колір слизової піхви, збільшення малих статевих губ. Всі ці ознаки обумовлені тим, що надлишок естрогенів стимулює проліферацію клітин слизової. На шкірі можуть бути вугри або плями. Виявляють також симптоми гіпотиреозу.
Лабораторна та інструментальна діагностика:
– Визначають рівні гонадотропних гормонів, естрогенів і андрогенів і порівнюють їх з віковими нормами (табл. 20.3). Рівні ЛГ, ФСГ і естрадіолу відображають стан гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи. Рівні цих гормонів можуть відповідати препубертатного або пубертатному періоду, мати проміжні значення або перевищувати фізіологічні норми. Концентрація дегідроепіандростерона і дегідроепіандростерона сульфату в сироватці і 17-кетостероїдів у сечі – це показник секреторної активності надниркових залоз. Визначення концентрації андростендіону менш інформативно, так як цей гормон секретується як в наднирниках, так і в яєчниках.
– По рентгенограмі лівої кисті і зап’ястя визначають кістковий вік і порівнюють його з паспортними.
– Цитологічне дослідження слизової передодня піхви проводять як описано в гл. “Телархе передчасне ізольоване без прискорення зростання”. При надлишку естрогенів в препубертатному періоді збільшується відносне число поверхневих клітин.
– Пробу з гонадоліберіном використовують для підтвердження діагнозу істинного передчасного статевого розвитку . При істинному передчасному статевому розвитку секреція ЛГ і секреція ФСГ значно посилюється після введення гонадоліберину.
– Рентгенографія черепа показана при підозрі на синдром Мак-Кьюн-Олбрайта, а також при наявності неврологічних симптомів і порушеннях зору.
– КТ та МРТ голови, включаючи горизонтальне зображення турецького сідла і області гіпоталамуса, проводять, коли причина передчасного статевого розвитку залишається неясною. Деякі аномалії ЦНС виявляються тільки цими методами.
– При УЗД малого тазу і черевної порожнини оцінюють форму, розміри і симетричність яєчників, наднирників та матки.
– ЕЕГ. У більшості хворих з ідіопатичним істинним передчасним статевим розвитком виявляються порушення ЕЕГ, але вони неспецифічні, тому не має сенсу проводити це дослідження.
– Додаткові дослідження проводять за показаннями. При підозрі на гіпотиреоз оцінюють функцію щитовидної залози; при підозрі на синдром Мак-Кьюн-Олбрайта проводять рентгенографію трубчастих кісток.

Comments are closed.