Статева диференціювання: порушення, I етап діагностики.

Будову зовнішніх статевих органів уточнюють при фізикальному дослідженні і за допомогою інструментальних методів. Вид зовнішніх статевих органів може змінитися з часом, що вимагає повторного огляду. Проводять екскреторну урографію, УЗД, фістулографія і при необхідності цистоскопію і цистографию (доцільність застосування МРТ поки не підтверджена через нечисленність спостережень). Потім проводять цитогенетичне дослідження, визначають рівні гормонів гіпофіза, надниркових і статевих залоз і при необхідності проводять стимуляційні або супресивні проби. У деяких випадках показані діагностична лапаротомія і біопсія статевих залоз. Для остаточного вибору статі може знадобитися пробне лікування андрогенами. Особливо важливо пальпаторне дослідження статевих залоз. Якщо у новонародженого з неясним фенотипічних підлогою в пахових каналах або губно-мошоночних складках визначаються статеві залози, слід запідозрити неповну вірилізацію плоду чоловічої статі. У вірілізірованних дівчаток така аномалія не зустрічається.

Статеві залози: відсутність у зовнішніх органах
Якщо статеві залози в зовнішніх статевих органах не визначаються, слід запідозрити вірилізацію новонародженої дівчинки, викликану ВГКН:
– З першого ж дня стежать за водно-електролітного балансу, так як при деяких формах ВГКН розвивається криз втрати солі. При синдромі втрати солі визначають базальні рівні стероїдних гормонів і призначають мінералокортикоїди (флудрокортизон всередину, по 0,1-0,3 мг / добу) і глюкокортикоїди (гідрокортизон в / в, в / м або внутрішньо, по 100-150мг/м2/сут протягом 48 год з поступовим зниженням дози до 24 мг/м2/сут). Для усунення гіперкаліємії призначають полістіролсульфонат натрію всередину або ректально, по 1 г / кг кожні 6 год дезоксикортикостерону для парентерального введення більше не випускають.
– Проводять рентгенононтрастное дослідження статевих органів і УЗД малого тазу для візуалізації верхнього відділу піхви, шийки та тіла матки. У новонароджених яєчники або яєчка в черевній порожнині не завжди видно при УЗД, тому результати УЗД ненадійні.
– Одночасно проводять УЗД нирок, так як їх аномалії часто зустрічаються у неповністю вірілізірованних новонароджених хлопчиків і у новонароджених з множинними анатомічними аномаліями.
– Проводять цитогенетичне дослідження (визначають каріотип лейкоцитів).
– У новонароджених з нормальними внутрішніми жіночими статевими органами на 2-у добу визначають рівні стероїдів і продовжують стежити за водно-електролітного балансу. Найбільш ймовірний діагноз – вирилизирующей форма ВГКН з недостатністю 21-гідроксилази (із синдромом втрати солі або без нього). Щоб підтвердити цей діагноз, визначають рівень 17-гідроксіпрогестерона в сироватці через 24 годин після народження або пізніше. ВГКН, обумовлена ​​недостатністю 11бета-гідроксилази, зустрічається рідше. Ознака недостатності 11бета-гідроксилази – підвищення рівня 11-дезоксикортизола в сироватці. Ще більш рідкісна причина вирилизирующей форми ВГКН – недостатність Збета-гидроксистероиддегидрогеназы. Її виявляють щодо підвищення рівня дегідроепіандростерона або підвищення рівнів дегідроепіандростерона сульфату і андростендіону у сироватці та сечі. Крім того, визначають рівень тестостерону в сироватці.
– Якщо інструментальне і цитогенетичне дослідження та визначення базальних рівнів гормонів не виявили причину порушень статевого диференціювання, проводять стимуляційні проби з ХГ або АКТГ (тетракозактидом). Ці проби дозволяють: по-перше, виявити блок синтезу кортикостероїдів і статевих гормонів (по надлишку попередника або нестачі продукту), і по-друге, переконатися в тому, що статеві залози функціонально повноцінні. Можливо, що під час визначення базальних рівнів статевих гормонів відсутня фізіологічна стимуляція статевих залоз.
Проведення та оцінка результатів стимуляційних проб утруднені тим, що для новонароджених ще не розроблені стандартні протоколи проб і не встановлені нормальні показники. Тому ХГ зазвичай застосовують в тих же дозах, що і для дітей старшого віку: протягом 3 діб ХГ вводять в / м в дозі 1000 од / добу і визначають рівні стероїдів у сироватці на 4-у добу або одноразово вводять ХГ в дозі 5000 од / м2 в / м і визначають рівні стероїдів через 72 ч. тетракозактид вводять в / в у дозі 0,25 мг і через 60 хв визначають рівні стероїдів у сироватці. Результати порівнюють з нормальними показниками для дітей старшого віку, пам’ятаючи, що така оцінка має відносну точність. Якщо стимуляційні проби не виявили причину аномалій, проводять діагностичну лапаротомію і біопсію статевих залоз.
– Якщо при каріотипі 46, XY вирилизация виражена незначно, слід запідозрити дисгенезії яєчок і дослідити функцію нирок, щоб виключити синдром Дреша (поєднання нефробластоми, аномалій статевих органів і поразки ниркових клубочків).
– Якщо виявлені ненормальні внутрішні статеві органи, то вирилизация у плода жіночої статі малоймовірна. Треба шукати інші причини захворювання

Статеві залози: асиметрія гонад
Статева залоза визначається з одного боку (асиметрія гонад). Найбільш вірогідні змішана дисгенезії гонад або істинний гермафродитизм. Нормальні яєчники, як правило, не утворюють гриж і не опускаються в губно-мошоночние складки. Яєчка ж або овотестіс разом з провідником яєчка можуть розташовуватися на будь-якому рівні нормального шляху низведения яєчок.
В першу чергу проводять рентгеноконтрастне дослідження внутрішніх статевих органів і УЗД малого тазу і черевної порожнини.
Цитогенетичний аналіз може встановити мозаїцизм (46, XX/46, XY або 46, ХХ/45, Х). Однак треба пам’ятати, що 80% справжніх гермафродитів, у яких в одній або двох статевих залозах одночасно визначаються фолікули і насінні канальці, мають каріотип 46, XX.
Пол виховання вибирають не по каріотип, а по анатомічним критеріям з урахуванням найбільш сприятливого прогнозу. Для уточнення анатомічного діагнозу може знадобитися лапаротомія. Жіноча стать рекомендується вибирати в наступних випадках:
– У дитини з каріотипом 46, XX/46, XY сформовані яєчники, матка і статевий член.
– Виявлено яєчко, але є сумніви в тому, що статевий орган буде розвиватися нормально.
Якщо у істинного гермафродита з каріотипом 46, ХХ і нормальним статевим членом відсутні внутрішні жіночі статеві органи, слід вибрати чоловічу стать. І навпаки, в деяких випадках для істинного гермафродита з каріотипом 46, XY краще вибрати жіночу стать.

Статеві залози: присутність в мошонці
Симетричні статеві залози в мошонці. Найчастіше це яєчка або овотестіс. Найбільш ймовірні діагнози – синдром неповної маскулінізації, синдром Рейфенштейна, істинний гермафродитизм.
Причиною неповної маскулінізації може бути ВГКН, в тому числі найважча сольтеряющая форма ВГКН – недостатність Збета-гидроксистероиддегидрогеназы. Щоб уникнути кризу втрати солі і шоку, стежать за рівнями електролітів.
При втраті солі з першого ж дня стежать за водно-електролітного балансу, так як при деяких формах ВГКН розвивається криз втрати солі. При синдромі втрати солі визначають базальні рівні стероїдних гормонів і призначають мінералокортикоїди (флудрокортизон всередину, по 0,1-0,3 мг / добу) і глюкокортикоїди (гідрокортизон в / в, в / м або внутрішньо, по 100-150мг/м2/сут протягом 48 год з поступовим зниженням дози до 24 мг/м2/сут). Для усунення гіперкаліємії призначають полістіролсульфонат натрію всередину або ректально, по 1 г / кг кожні 6 год дезоксикортикостерону для парентерального введення більше не випускають. Обов’язково визначають рівні стероїдів у сироватці. Діагноз сольтеряющей форми ВГКН підтверджується, якщо:
– Рівень андростендіону знижений на тлі підвищеного рівня дегідроепіандростерона.
– Ставлення 17-гідроксіпрегненолон / 17-гідроксіпрогестерон підвищено.
Проводять інструментальні дослідження, зокрема УЗД.

Мікропенія ізольована
При мікропеніі, не супроводжується іншими анатомічними аномаліями, слід запідозрити гипопитуитаризм або дефіцит тестостерону.
У хлопчиків з Гипопитуитаризм і мікропеніей нерідко розвивається гіпоглікемія, тому такі хворі потребують постійного спостереження. Для виключення вторинного гіпотиреозу визначають рівні тиреоїдних гормонів.
Дефіцит тестостерону може бути обумовлений порушеннями його синтезу в яєчках або порушеннями його дії на тканини-мішені. Порушення синтезу тестостерону в яєчках може поєднуватися з сольтеряющей формою ВГКН.   Найважче діагностувати і лікувати часткову резистентність до андрогенів. Для підтвердження цього діагнозу беруть біопсію крайньої плоті і досліджують рецептори андрогенів in vitro. Проводять пробне лікування тестостероном; якщо чутливість до андрогенів не порушена, статевий член збільшується.

Статеві органи зовнішні: аномалії (Genital anomalies) (0381)
Аномалії зовнішніх статевих органів поєднуються з аномаліями заднього проходу. Слід запідозрити синдром CHARGE або синдром VACTERL або транспозицію статевого члена і мошонки. Всі ці синдроми обумовлені порушеннями формування клоаки і заднього проходу на ранніх стадіях ембріогенезу.

 

Comments are closed.