Шок.

Визначення. Стан з вираженим порушенням перфузії тканин. Для запобігання незворотного пошкодження органів і тканин важливо швидко розпізнати шок і почати лікування. Найбільш часті причини вказані в табл. 28-1.

Клінічна симптоматика. Зниження АТ (систолічний АТ <90 мм рт. Ст.), Тахікардія, блідість, неспокій, порушення сприйняття; ознаки вираженого периферичного спазму; слабкий пульс, холодні, вологі на дотик кінцівки (NB! При поширеному шоці, наприклад, септичному, переважає вазодилатація і кінцівки теплі). Олігурія (<20 мл / год) і метаболічний ацидоз відзначаються досить часто.

Таблиця 28-1 Найбільш часто зустрічаються види шоку
Гіповолемічний шок Кровотеча
Зменшення об’єму рідини в організмі (блювота, діарея, передозування діуретиків, кетоацидоз)
Внутрішнє депонування (асцит, панкреатит, непрохідність кишечника)
Кардіогенний шок миопатический (гострий ІМ, дилатаційна кардіоміопатія)
Механічний (гостра мітральна регургітація, дефект міжшлуночкової перегородки, виражений стеноз аорти)
Аритмический
Внесердечние обструктивний шок Тампонада перикарда
Масивна ТЕЛА
Напружений пневмоторакс
Поширений шок, тобто зачіпає різні системи органів (з вираженим зниженням загального судинного тонусу) Сепсис
Передозування ліків
Анафілаксія
Неврогенний (наприклад, пошкодження спинного мозку)
Ендокринний (хвороба Аддісона, мікседема)

Підхід до хворого

Необхідно максимально швидко відновити кровообіг в тканинах (див. нижче); зібравши анамнез, з’ясувати можливі причини, включаючи:

• характер ураження серця (ураження коронарних артерій, ЗСН, перикардит);
• вказівки на перенесену лихоманку або інфекцію (ведучі до сепсису);
• лікарські впливу (в тому числі надлишкове введення діуретиків або гіпотензивних засобів);
• обставини, що призводять до ТЕЛА (див. гл. 92);
• можливість кровотечі, зокрема, з ШКТ.

Фізикальне дослідження

• яремні вени, що спали при гиповолемическом шоці; переповнення яремних вен говорить про кардіогенному шоці; в поєднанні з парадоксальним пульсом (див. гл. 73) це може свідчити про тампонаді серця (див. гл. 83).
• Ознаки картини ЗСН (див. гл. 75); шуми, характерні для стенозу аорти, гостра регургітація (мітральна або аортальна), дефект міжшлуночкової перегородки.
• Звернути увагу на асиметрію пульсу (аневризма аорти).
• Біль при пальпації або иррадиирующая біль в черевній порожнині можуть вказувати на перитоніт або панкреатит; звучні кишкові шуми змушують думати про непрохідність кишечника. Проба на приховану кров виявляє кровотеча з ШКТ.
• Лихоманка і озноб зазвичай супроводжують септичний шок. При сепсисі лихоманки може не бути у хворих похилого віку, при уремії або алкоголізмі.
• Ураження шкіри можуть прояснити специфічний патогенез септичного шоку: петехії або пурпура (N. meningitidis), гангренозна ектіма (Pseudomonas aeruginosa), генералізована еритродермія (токсичний шок, обумовлений Staph. Aureus або Sir. Pyogenes).

Лабораторні дані. Потрібно визначити гематокрит, вміст лейкоцитів, електролітів в плазмі крові. При серйозному кровотечі досліджують число тромбоцитів, ПВ, ПТВ проводять тести на ДВС-синдром. Дослідження КОС зазвичай вказує на метаболічний ацидоз (при септичному шоці респіраторний алкалоз передує метаболічного ацидозу). Якщо припускають сепсис, слід виконати посів крові на гемокультуру, загальний аналіз сечі, мікроскопування і посів мокротиння, сечі та інших діагностично значимих біологічних рідин.

Записують ЕКГ (ішемія міокарда або гостра аритмія), проводять рентгені Графік) грудної клітки (ЗСН, напружений пневмоторакс, розшаровує анееврізма аорти, пневмонія). Інформативна ЕхоКГ (тампонада серця, ЗСН). Центральний венозний тиск (ЦВТ) або тиск заклинювання в легеневій артерії – Д ЗЛ А) необхідно визначити для диференціальної діагностики між різними видами шоку (табл. 28-2). Середнє ДЗЛА <6 мм рт. ст. передбачає наявність у хворого олігеміческого або поширеного шоку; ДЗЛА> 20 мм рт. з свідчить про неспроможність лівого шлуночка. Серцевий викид знижений у хворих з кардіогенний і гіповолемічного шоком і буває спочатку підвищений при септичному шоці.

Таблиця 28-2 Зміни гемодинаміки при різних видах шоку

Примітка. СВ – серцевий викид; ОПС – загальний периферичний опір.

Лікування

Направлено на швидке поліпшення зниженої перфузії тканин і дихальних порушень:

1. Повторне дослідження АД (краще внутрішньоартеріально), ЧСС, тривале моніторування ЕКГ, вимірювання діурезу, дослідження периферичної крові (гематокрит, електроліти, креатинін, сечовина, КОС, кальцій, фосфор, лактат, концентрація Na * у сечі <20 ммоль / л говорить про зниження обсягу рідини в організмі). Тривале моніторування ЦВД і (або) тиску в легеневій артерії з повторним дослідженням ДЗЛА.

2. Підвищити систолічний АТ> 100 мм рт, ст.:

а) укласти хворого в позицію, зворотну позиції Тренделенбурга,

б) внутрішньовенне введення рідини (швидке введення 500 мл), якщо ДЗЛА <20 мм рт. ст. (Почати з 0,9% розчину NaCl, потім цільна кров, декстран, еритроцитів при анемії),

в) судинозвужувальні препарати застосовують після нормалізації ОЦК; вводять вазопресори (табл. 28-3) при зниженні системного судинного опору; вазодилататори (табл. 75-1), при підвищенні системного судинного опору, поки систолічний АТ> 90 мм рт. ст.;

3. Застосовувати 100% кисень: інтубація трахеї з ШВЛ, якщо Ро2 <70 мм рт. ст.

4. При вираженому метаболічному ацидозі (рН <7,15) вводять NaHCO3 (44,6-89,2 ммоль).

5. Розпізнати і провести лікування основної причини шоку. Кардіогенний шок при гострому ІМ розглянуто в гол. 81.

Таблиця 28 – 3 Судинозвужувальні препарати, що застосовуються при лікуванні шоку *
Препарат

Доза, мкгДкг х хв)

Примітки
Допамін

1-5 5-10 10-20

Покращує діурез Позитивний інотропний ефект Поширений судинний спазм (зниження перфузії нирок)
Норадреналін

2-8

Судинозвужувальний препарат; помірний інотропний ефект; може викликати ішемію міокарда або аритмію
Добутамін

1-10

Застосовується в лікуванні кардіогенного шоку (див. гл. 81), позитивний інотропний ефект, судинозвужувальна активність може бути відсутнім
Фенілефрин

20-200

Судинозвужувальний препарат без інотропного ефекту; ефективний при поширеному шоці (септичному)

* Ізопротеренол не рекомендується при шоку через можливе зниження АТ і аритмогенного дії.

Септичний шок може швидко привести до гострого респіраторного дистрес синдрому, гострого канальцевому некрозу, ДВС-синдрому, неспроможності багатьох органів і смерті. Успішне лікування спрямоване на швидке поліпшення діяльності систем дихання і кровообігу і придушення інфекції. Забарвлення по Граму екстрено виявлених збудників дозволяє вести цілеспрямоване антибактеріальне лікування при вкрай важкому сепсисі (наприклад, пневмококова бактеріємія у хворого з віддаленої селезінкою), іноді мікроби можуть бути ідентифіковані в мазку периферичної крові. Якщо джерело інфекції не встановлений, починають емпіричне антибактеріальне лікування після посіву інфікованих тканин (кров, сеча, харкотиння, плевральний випіт, ліквор).

Важливо дренувати вогнища інфікування. Потенційно інфіковані внутрішньовенний або сечовий катетер варто витягти і досліджувати бактеріологічно. Виявляють приховані вогнища інфекції: синусит, періанальний абсцес, гнійні кісти зуба, інфікований пролежень. При підозрі на уросепсис, абсцес нирки або паранефрит необхідно виконати УЗД, КТ або МРТ відповідної області.

Як і при інших видах шоку, для поліпшення перфузії тканин потрібно ін-фузіонной терапія. Зазвичай обсяг внутрішньосудинного відшкодування рідини досить великий, критерієм служить величина ДЗЛА (оптимальний рівень 12-15 мм рт. Ст) або ЦВД (оптимальна величина 10-12 см вод. Ст.) І діурез (> 30 мл / год). Важливо підтримувати рівень систолічного АТ <90 мм рт. ст., проводячи інфузійну терапію або, якщо необхідно, використовуючи судинозвужувальні препарати (див. табл. 28-3): допамін – 5-10 мкгДкг х хв), норадреналін або мезатон.

Слід пам’ятати про можливість недостатності надниркових залоз, якщо у хворого септичний шок, викликаний блискавичним перебігом інфекції N. meningitidis, стійке до терапії низьке АТ, дисемінований туберкульоз, СНІД або недавно застосовувалися глюкокортикоїди. В цьому випадку призначають гідрокортизон в дозі 50 мг внутрішньовенно, продовжуючи аналізувати ситуацію (див. гл. 150).

Comments are closed.