Серцева недостатність. Патогенез, клініка та лікування хронічної серцевої недостатності

Серцева недостатність. Патогенез, клініка та лікування хронічної серцевої недостатності
Невідкладні стани в терапії Захворювання серцево-судинної системи
Серцева недостатність – неспроможність діяльності серця як насоса, що забезпечує нормальний кровообіг. Прояв ішемічної хвороби і пороків серця, артеріальної гіпертензії, дифузних хвороб легенів; рідше – міокардиту, дистрофії міокарда (в тому числі тиреотоксической, спортивної), Міокардіопатія (в тому числі алкогольної), перикардиту та інших патологічних станів, що первинно вражають міокард або що утрудняють роботу серця.
Хронічна серцева недостатність
Патогенез серцевої недостатності: Наслідком і проявом серцевої недостатності стає недостатність кровообігу в цілому або переважно в малому або великому його колі, а також внутрисердечного кровообігу. Зміни в кровообігу відображають не тільки недостатність скоротливої ​​діяльності серця, а й неповну достатність компенсаторних реакцій серцево-судинної системи і в свою чергу ведуть до патологічних змін як в самому серці, так і в різних органах і системах, що супроводжується поступово зростаючими розладами, що обмежують активність хворого. Симптоми, перебіг.
Застійна левожелудрчковая недостатність, характерна для мітрального пороку і для важкої ішемічної хвороби серця, особливо в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Проявле-ня: задишка, ортопное, серцева астма і набряк легень, застійні зміни в легенях аускультатів-но і рентгенологічно.
Лівошлуночкова недостатність викиду характерна для аортального пороку, ішемічної хвороби серця. Прояви: недостатність мозкового кровообігу (запаморочення, потемніння в очах, непритомність, дихання Чейна – Стокса); коронарна недостатність; сфігмогра-фические ознаки. У важких випадках – пресистолический галоп (патологічний IV тон) як ознака неспроможності лівого шлуночка з приєднанням до недостатності викиду застійної лівошлуночкової недостатності; рідко – альтернирующий пульс.
Застійна правожелудочковаянедостатність характерна для мітрального і трикуспідального вад, сдавливающего перикардиту. Часто приєднується до застійної левожелудочко-вої недостатності. Ознаки: набухання шийних вен, високий венозний тиск, акроціаноз, збільшення печінки, субіктерічност’, набряки, асцит.
Правожелудочковаянедостатність викиду характерна для пульмонального стенозу, первинної легеневої гіпертензії. Діагностується в основному рентгенологічно (збіднений периферичний легеневий малюнок).
Дистрофічна форма, як правило, термінальна стадія правошлуночкової недостатності. варіанти:
а) кахектіческая;
б) набряково-дистрофічний з дистрофічними змінами шкіри (витончення, блиск, згладжена малюнка, в’ялість) і набряками – поширеними або обмеженими, рухливими;
в) тяжкий, некоррігіруемой солевое виснаження. Зміни з боку самого серця; значне збільшення (міогенна дилатація) камер, кардіомегалія, атриомегалия; миготлива аритмія та інші істотні порушення ритму, атріовентрикулярна блокада; виражені склеротичні зміни (електрокардіографічні ознаки).
Особливі форми серцевої недостатності розвиваються при «синіх» вроджених вадах зі скиданням справа наліво; при легеневих хворобах (легеневе серце), артеріовенозної аневризмі в системі велико-го кола і деяких інших патологічних станах.

Перераховані форми спостерігаються в різних поєднаннях; нерідко вдається виділити лише переважну форму серцевої недостатності.

Стадії розвитку і ступінь тяжкості застійної серцевої недостатності.
I стадія – компенсація переважно на рівні безпосередньо зацікавлених камер серця; початкові об’єктивні ознаки серцевої недостатності (при мітральному пороці, наприклад, обов’язково збільшення лівого передсердя); часто – суб’єктивні симптоми серцевої недостатності при помірних або більш значних навантаженнях (задишка або серцебиття з’являються, коли біль-ної поспішає, йдучи по рівному місцю або піднімається полого в гору).
Для II А стадії характерні ознаки прогресуючої серцевої недостатності: виражені суб’єктивні симптоми серцевої недостатності при незначних навантаженнях (доводиться зупинятися через задишки або серцебиття при ходьбі звичайною ходою по рівному місцю, неможливість піднятися вище другого поверху без зупинки для відпочинку); ортопное; напади задухи; рентгенографічні, можливо і електрокардіографічні ознаки вторинної легеневої гіпертензії; повторна поява набряків; повторне збільшення печінки; кардіомегалія без інших ознак цієї стадії; миготлива аритмія без інших ознак цієї стадії. У IIБ стадії спостерігається стійка декомпенсація: повторні напади серцевої астми; постійні набряки; істотні порожнинні набряки – постійні або повторно з’являються; стійка гепатомегалія, зменшується, але не зникає в ході лікування; атриомегалия; кардіомегалія в поєднанні хоча б з одним з ознак попередньої стадії; миготлива аритмія в поєднанні хоча б з одним з ознак попередньої стадії.
III (термінальна, дистрофічна) стадія характеризується важкими суб’єктивними розладами при мінімальних фізичних навантаженнях або в спокої; неодноразовими протягом тижня нападами серцевої астми; дистрофічними змінами органів і тканин.
Наведена схема непридатна для оцінки ступеня недостатності викиду (наприклад, при аортальних вадах), як і при більшості вроджених вад, особливо при «синіх» зі скиданням крові справа наліво і центральним ціанозом.
Діагноз серцевої недостатності є складовою частиною діагнозу основного захворювання, проявом (наслідком) якого вона стала. Якщо є хоча б один «достатній» ознака більш важкого ступеня, то повинен бути поставлений діагноз саме цієї стадії. Пріоритет віддається клінічним критеріям; негативні результати інструментальних досліджень не-переконливі. Необхідно об’єктивно оцінити суб’єктивні симптоми і встановити, що вони обу-словлени саме серцевою недостатністю, а не іншою причиною, такий, наприклад, як хвороба легенів або невротична реакція. У сумнівних випадках необхідно виключити легеневу, ниркову недостатність, цироз печінки, мікседему.

Лікування серцевої недостатності. При I стадії серцевої недостатності – дотримання режиму праці та відпочинку, помірні фізичні вправи (але не спорт!). При більш виражених стадіях серцевої недостатності фізичні навантаження повинні бути обмежені, періодично або постійно призначається постільний (напівпостільний) режим. Дієта – повноцінна, легкоусвояемая, багата на білки, вітаміни, калієм. Цим вимогам найкраще задовольняє дієта № 5, збагачена фрук-тами, сиром. При дистрофічних стадії, в тому числі тільки намічається, призначається дієта № 11. Ефективні розвантажувальні дні (молочні, сирні, яблучні, яблучно-рисові, кавунові і т. Д.), Протягом яких вживається одноманітна, легкоусвояемая, бідна хлоридом Чатрі їжа. При схильності до набряків показано помірне обмеження кухонної солі; різке її огра-ніченний може бути тільки короткочасним, так як тривале суворе застосування дієти № 10, особливо в поєднанні з салуретичних заходами, може привести до сольового виснаження.

Серцеві глікозиди застосовують в дозах, близьких до максимально стерпним, при стійкій недостатності – постійно. Дигоксин, целанид (изоланид) призначають в таблетках по 0,00025 г; дигіталіс в таблетках або порошках по 0,05 г або лантозід по 10-15 крапель 2-3 рази на день протягом 2 – 3 днів; потім добову дозу зменшують в 1 ‘/ 2 ~ 2 рази. В подальшому дозу уточнюють в залежності від стану хворого, його індивідуальної реакції, яка настає тільки через 1 ‘/ 2 – 2 доби (!) Після зміни дози. Доза недостатня, якщо частота пульсу перевищує 74-78 в хвилину в спокої або 100 в хвилину після мінімальних навантажень. При появі ознак передозування: брадикардії менш 52 – 56 скорочень на хвилину, нудоті, блювоті, шлуночкових екстрасистолах частих (більше 56 в хвилину), політопна або парних – лікування серцевими глікозидами слід негайно перервати, не обмежуючись зниженням дози. Зі зникненням ознак передозування, але не раніше ніж через 2 – 3 дні, лікування відновлюють, але добову дозу препарату зменшують на 25 – 75%. Кордігіт (по 1/2 таблетки 1-2 рази на день) і особливо дигитоксин (в таблетках по 0,1 мг) досить ефективні, але вимагають при їх застосуванні особливої ​​обережності і постійного лікарського контролю (небезпека передозування); підбирають дози, як правило, тільки в стаціонарі. Парентеральне введення препаратів короткочасної дії (0,25 1 мл 0,05% розчину строфантину, 0,5 – 1 мл 0,06% розчину коргликона в / в, крапельно або шприцом, повільно з 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 10% розчину глюкози) використовують на початку лікування більш важких хворих з подальшим переходом до пероральних препаратів. Хворому і його родичам доцільно знати індивідуальну схему його лікування серцевими глікозидами і ознаки їх передозування.

Сечогінні засоби показані не тільки при набряках, збільшенні печінки, явних застійних зміни в легенях, а й при прихованій затримці рідини (критерієм останньої є збільшення діурезу і зменшення задишки у відповідь на пробну дачу диуретика). Призначають їх у минималь-них ефективних дозах, як правило, на тлі лікування серцевими глікозидами у поєднанні з препаратами калію, спіронолактоном. Схема лікування завжди індивідуальна. У більшості випадків призначають фуросемід (лазикс) в таблетках по 0,04 г або клопамід (бринальдикс) в таблетках по 0,02 г. Зазвичай найбільш ефективним виявляється переривчасте лікування по 1/2 – 2 таблетки на день натщесерце 1 – 3 рази на 7 -10 днів або таке ж лікування в поєднанні з діхлотіазід (гіпотіазид) в дозі від 12,5 до 50 мг або етакриновою кислотою (урегит) по 0,05 г. Застосування більш 5 – 8 таблеток в тиждень часто не тільки не збільшує ефект, але і сприяє розвитку резистентності до діуретиків. У цьому випадку може виявитися корисним тимчасове припинення лікування сечогінними, збільшення дози спіронолактону, призначення на 5 -7 днів диакарба (фонурит) по 0,5 г в день або етакриновою кислоти по 0,05 г 3 – 4 рази на день. Сечогінні засоби більш ефективні, якщо їх дають натщесерце; хворий протягом 4-6 ч повинен залишатися в ліжку, в день прийому сечогінних і в другій половині попереднього дня призначають гіпонатріевую дієту.

Препарати калію призначають при лікуванні серцевими глікозидами, сечогінними і стероїдними гормонами. Показання особливо настійно при появі шлуночкових екстрасистол, електрокардіографічних ознак гіпокаліємії, при рефрактерної до серцевих глікозидів тахікардії, при метеоризмі у тяжкохворих. Вводять в / в поляризующую суміш (див. Інфаркт міокарда) по 300 – 500 мл 1-2 рази на день. 30% розчин ацетату калію по 2 столові ложки 3 рази на день всередину зазвичай добре • переноситься і особливо корисний при загрозі ацидозу у тяжкохворих. Інші препарати калію менш ефективні. Препарати калію небажані при вираженій брадикардії, неповної атріовентрикулярної блокади і при нирковій недостатності. Калийсберегающий, який регулює виведення електролітів антагоніст альдостерону спіронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) призначають по 3 – 4 таблетки в день в легких і до 10-12 таблеток в важких, резистентних до терапії випадках; тривале застосування препарату загрожує розвитком гінекомастії.

Для обмеження емоційних навантажень систематично призначають транквілізатори: оксазепам (тазепам) 0,01 г або діазепам (седуксен) 0,005 г; в більш легких випадках – настоянку пустирника по 30-50 крапель 2-3 рази на день. При безсонні – нітразепам (еуноктін, радедорм) по 0,005-0,01 г на ніч. У дистрофічній стадії може виявитися корисним введення в вену 10% розчину альбуміну, анаболічних стероїдів (ретаболіл 0,05 г в / м 1 раз в 10 – 20 днів). Необхідність своєчасно евакуювати накопичилася в плевральній порожнині або в перикарді рідина (транссудат, ексудат) визначає показання до невідкладної госпіталізації. Слід мати на увазі небезпеку гіпергідратації при неадекватних діурезу обсягах крапельних введень рідини, які треба, як правило, проводити під контролем рівня венозного тиску, легко здійсненним і без спеціальної апаратури – за допомогою скляної трубки, з’єднаної через трійник з шлангом системи для внутрішньовенного вливання.
Санаторне лікування показано в I і II А стадіях, а як виняток – і в стадії НБ.

Прогноз при серцевій недостатності. Розвиток II А стадії серцевої недостатності означає перспективу неминучого прогресування серцевої недостатності, іноді – досить віддалену. Усунення основної причини серцевої недостатності, наприклад ефективне хірургічне лікування вади серця, істотно покращує прогноз; в I і II А стадіях серцева недостатність може бути вилікувана. У I стадії хворі працездатні, але скільки-небудь важка фізична праця протипоказаний. У II А стадії працездатність обмежена або втрачена, в II Б – втрачена, в III стадії хворі потребують постійного стороннього догляду.

Довідник практичного лікаря / Под ред. А. І. Воробйова. – М .: Медицина, 1982

Comments are closed.