Щитовидна залоза: пухлини, лікування хірургічне, показання та методи.

Показання:

– Зростаючий вузол.

– Опромінення голови і шиї або променева терапія хвороб щитовидної залози в анамнезі.

– Дуже щільний вузол.

– Злоякісне або підозріле новоутворення при цитологічному дослідженні.

Мінімальний обсяг операції – резекція частки, в якій знаходиться підозрілий вузол (гемітіреоектомія), і перешийка.

Множинні вузли. Призначають супресивної терапії левотироксином, 200 мкг / добу всередину протягом 3-6 міс. Проводять аспіраційну біопсію (голкою 23 G) всіх підозрілих ділянок і вузлів в межах багатовузлового зоба з наступним цитологічним дослідженням. Через 3-6 міс лікування левотироксином розміри доброякісних вузлів повинні зменшитися на 50% і більше. Зменшення вузлів відбувається приблизно у половини хворих. У таких випадках супресивну терапію продовжують. Якщо розміри вузла не зменшуються, проводять повторну біопсію; якщо вузол збільшився – його видаляють. Надійний метод оцінки розмірів вузла – УЗД з частотою випромінювання 10 МГц. Крім того, про зменшення вузла можна судити по зниженню рівня тиреоглобуліну в сироватці.

Одиночний вузол. Якщо цитологічне дослідження свідчить про доброякісність вузла, всередину призначають левотироксин, 150-200 мкг / добу. Якщо при сцинтиграфії виявлений теплий чи гарячий вузол, також призначають левотироксин. Якщо при цитологічному дослідженні виявлено злоякісне або підозріле новоутворення, необхідна операція.

Хворі, раніше одержували променеву терапію. За високого ризику раку щитовидної залози (приблизно 40%) показано видалення будь-якого пальпируемого вузла. Проводять тіреоектомію, субтотальної резекцію щитовидної залози або гемітіреоектомію з резекцією перешийка і подальшої супресивної терапією левотироксином.

Обсяг операції. Питання про обсяг операції при підозрілих вузлах щитовидної залози до цих пір залишається спірним. При будь-якому підозрілому новоутворенні (за винятком дрібних вузлів, локалізованих в перешийку) потрібна як мінімум гемітіреоектомія з резекцією перешийка. Лише при локалізації вузла в перешийку можна обмежитися економною резекцією з наступною біопсією. При диференційованому раку щитовидної залози, особливо якщо розміри пухлини перевищують 1,5 см, субтотальна резекція щитовидної залози і тіреоектомія надійніше, однак частота ускладнень після таких втручань вище, ніж після гемітіреоектоміі. Тіреоектомія виправдана тільки при медулярної раку. Крім того, до неї вдаються при диференційованому раку щитовидної залози, якщо ризик ускладнень (гіпопаратиреозу і пошкодження поворотного гортанного нерва) оцінюється менш ніж у 2%.

Переваги тіреоектоміі:

– Видалення всіх пухлинних клітин.

– Можливість застосування ізотопів йоду для знищення метастазів.

– Менша частота рецидивів.

– Не потрібна супресивна терапія левотироксином.

– Виключена можливість трансформації диференційованого раку в недиференційований.

Якщо папілярний або папілярні-фолікулярний рак не виходить за межі частки щитовидної залози, можна обмежитися гемітіреоектоміей з резекцією перешийка; ця операція дає гарні віддалені результати. При наявності пальпуємих лімфовузлів показано футлярного-фасциальні висічення шийних лімфовузлів із збереженням грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і внутрішньої яремної вени.

Інші способи лікування:

1. Після операції всім хворим з диференційованим раком щитовидної залози всередину призначають тиреоїдні гормони в дозах, достатніх для придушення секреції ТТГ: левотироксин, 150-250 мкг / добу, або ліотіронін, 75-100 мкг / добу;

2. Для виявлення залишкової пухлинної тканини та метастазів після операції застосовують оглядову сцинтиграфію з ізотопами йоду. Для руйнування метастазів і залишилася тканини щитовидної залози використовують 131I.

3. Показання до призначення 131I:

– Диференційований рак щитовидної залози, якщо розмір пухлини перевищує 2 см.

– Множинні пухлини.

– Пухлина простягається до кордону резекції.

– Інвазивний ріст пухлини.

– Метастази в регіонарні лімфовузли або віддалені метастази.

4. Показання до променевої терапії:

– Інвазивний ріст пухлини або метастазуючий рак щитовидної залози, клітини якого не поглинають 131I.

– Віддалені метастази.

– Недиференційований рак щитовидної залози.

– Неоперабельний медулярний рак.

5. Хіміотерапію застосовують при неоперабельних пухлинах, рецидивах і при недиференційованому раку щитовидної залози. Найкращі результати дає доксорубіцин. Хіміотерапію зазвичай поєднують з променевою терапією.

Подальше спостереження:

– Обстеження проводять 1-2 рази на рік. Звертають увагу на біль в кістках, кашель, головний біль. Ретельно пальпують шию в пошуках об’ємних утворень і збільшених лімфовузлів.

– Через 3 міс після тіреоектоміі хворим, у яких розміри пухлини перевищували 2 см, проводять оглядову сцинтиграфію з ізотопами йоду. Для того щоб підвищити рівень ТТГ в сироватці, за 6 тижнів до дослідження скасовують левотироксин і переводять хворого на ліотіронін; через 4 тижні відміняють ліотіронін; ще через 2 тижні проводять оглядову сцинтиграфію. Можливі й інші схеми підготовки до дослідження. Якщо поглинання йоду відсутня немає інших ознак рецидиву, необхідність в повторних дослідженнях відпадає.

– Щоб з’ясувати, чи отримує хворий достатню кількість тиреоїдних гормонів, визначають рівень ТТГ у сироватці.

– Найнадійніший маркер рецидивів і метастазів раку щитовидної залози – рівень тиреоглобуліну в сироватці. Якщо він зростає, показана повторна оглядова сцинтиграфія. При медулярної раку визначають базальний рівень кальцитоніну в сироватці і проводять проби зі стимуляцією пентагастрином або кальцієм; крім того, визначають раковоембріональний антиген.

– Хворим на рак щитовидної залози показана щорічна рентгенографія грудної клітки для виявлення метастазів у легенях. Оглядова сцинтиграфія ненадійна, оскільки тільки 60% легеневих метастазів поглинають йод.

Прогноз. При диференційованому раку (папілярному, папілярний-фолікулярному, фолікулярному) прогноз сприятливий. Виділяють чотири стадії розвитку таких пухлин (класифікація ДеГрута):

– Стадія 1: пухлина не виходить за межі щитовидної залози.

– Стадія 2: вражені щитовидна залоза і регіонарні лімфовузли.

– Стадія 3: пухлина проростає в навколишні тканини.

– Стадія 4: віддалені метастази.

Прогноз залежить від стадії захворювання і від віку хворого (менш сприятливий у чоловіків старше 40 років і жінок старше 50 років). При диференційованому раку виживаність протягом 15 років складає 80%. При медулярної раку щитовидної залози прогноз значно гірше; виживаність протягом 5 років становить 50%. При недиференційованому раку щитовидної залози прогноз украй несприятливий.

Comments are closed.