Рак шлунка


Рак шлунка є однією з найчастіших форм онкологічних захворювань , складаючи 40% від загального числа всіх локалізацій ракової хвороби ( Ц. Г. Масевич , С. М. Рисс ) . У Японії захворюваність на рак шлунка досягає 100 осіб на 100 000 населення , у Великобританії щорічно від цього захворювання помирає близько 14 000 чоловік. Відзначено деяка тенденція до підвищення захворюваності на рак шлунка майже у всіх країнах світу , що , з одного боку , пояснюється великим розвитком промислового виробництва і збільшенням надходження в зовнішнє середовище токсичних речовин , які можуть володіти й канцерогенну дію , і, з іншого боку , – поліпшенням діагностики та обліку захворюваності.


Етіологія і патогенез

Етіологія і патогенез раку шлунка , так само як раку взагалі , до цих пір залишаються нез’ясованими , хоча встановлено ряд факторів , що привертають до більш частого виникнення цього захворювання. Так , відзначено , що у чоловіків захворюваність на рак шлунка на 10-50 % вище , ніж у жінок. Мабуть , певною мірою це можна пояснити більш поширеним серед чоловіків , ніж серед жінок , курінням і більш частим прийомом міцних алкогольних напоїв.

Давно відзначена значно більша частота раку шлунка серед осіб похилого віку (старше 50 років) , однак він може виникати в осіб більш молодого віку , а в окремих випадках – навіть у дітей.

Відоме значення , мабуть , має спадкова схильність до виникнення раку шлунка. Описано ряд сімей , де всі страждали цим захворюванням.

Відзначено залежність частоти раку шлунка від особливостей харчування населення. Встановлено , що переважання в харчовому раціоні копченостей , спецій , хліба , сиру , рису , дуже гарячою, особливо жирної їжі , часте вживання міцних алкогольних напоїв сприяють більш частого виникнення раку шлунка , в той час як серед груп населення , переважно вживають в їжу цитрусові плоди , овочі , молоко , яловичину , стерилізовані консервовані продукти , рак шлунка зустрічається дещо рідше . Серед осіб , нерегулярно харчуються , рак шлунка також зустрічається дещо частіше , ніж серед осіб , що дотримують раціональний режим харчування.

Доведена безсумнівна канцерогенність таких речовин , як метилхолантрен , 3,4- бензпірен , які у кам’яновугільної смолі , і деяких інших.

Найбільш частим « фоном » розвитку раку шлунка є хронічний атрофічний гастрит із секреторною недостатністю шлунка (особливо атрофічний- гіперпластичний гастрит) . Хворі В12 – дефіцитною анемією , у яких закономірно спостерігаються явища вираженої атрофії слизової оболонки шлунка , за даними різних авторів , у 3-20 разів частіше вмирають від раку шлунка , ніж особи, які не . страждають цим захворюванням. Численні спостереження свідчать про можливість виникнення злоякісної пухлини поліпів шлунка в 12-50 % випадків.

Переродження хронічних виразок шлунка , особливо довгоіснуючих , каллезних , в рак за даними різних , авторів спостерігається в 1,3-20 % випадків.


Патологічна анатомія

За характером росту пухлини ( макроскопічно ) розрізняють такі форми раку шлунка : 1) поліповідний або грибоподібний рак з зкзофітним зростанням в просвіт шлунка , що нагадує поліп на ніжці ; пухлина відрізняється повільним зростанням , зазвичай пізно із’язвляется і метастазує , 2) блюдцеобразний з виразкою в центрі ( « язвенноподобний » , пізно дає метастази ; 3 ) ікфільтратівно – виразковий , найбільш частий ; 4 ) діффузноінфільтратівний рак. Останні дві форми відрізняються швидким зростанням і раннім множинним метастазуванням .

За гістологічною будовою виділяють аденосолідний , колоїдний або слизовий рак , медулярний ( з перевагою паренхіми в масі пухлини ) і фіброзний рак – скірр ( з перевагою в пухлині строми ) .

Найчастіше пухлина локалізується в пілороантральном відділі шлунка , рідше – на малій кривизні і в кардіальним відділі , ще рідше – на передній і задній стінці , великій кривизні і в ділянці дна шлунка. Метастазіроваеіе відбувається по лімфатичних і кровоносних судинах : у регіонарні лімфатичні вузли ( ретропілоріческіе , малого сальника , великого сальника ) , в ліві надключичні лімфатичні вузли (так званий вирховской метастаз ) , у жінок – в яєчники ( крукенбергівским метастаз ) , в параректальную клітковину ( шіндлеровскій метастаз ) , в печінку , пупок , заочеревинні лімфатичні вузли, легені , рідко – в кістки та інші органи.


Симптоми раку шлунка

Умовно виділяють: 1 ) ранній (або початковий ) період хвороби , 2) період явних клінічних проявів хвороби і 3) термінальний період .

У ранній стадії захворювання хворі відзначають невмотивовану слабкість , апатію , швидку стомлюваність , зниження апетиту , нерідко – відраза до м’ясної їжі , іноді – неприємний смак у роті , часту відрижку , нерідко з тухлим запахом , відчуття тяжкості в надчеревній області та інші різко виражені симптоми шлункового дискомфорту , безпричинне схуднення – так званий синдром малих ознак (А. І. Савицький ) , що дозволяє запідозрити дане захворювання і цілеспрямовано провести обстеження хворих.

У період явних клінічних проявів хвороби основними скаргами є : 1 ) болі в епігастральній області сисного або ниючого характеру, постійні або без певного зв’язку з часом прийому їжі , іноді нагадують виразкові , 2) анорексія , в рідкісних випадках відзначається надмірний апетит ( булімія ) ; 3 ) прогресуюче схуднення ; 4 ) прогресуюча дисфагія ( при раку кардіального відділу шлунку , поширюється в стравохід ) , переважно із затримкою при ковтанні погано розжованої і сухої їжі ; 5 ) нудота і блювота , нерідко з домішкою крові в блювотних масах (часто при локалізації раку в пілороантральном відділі шлунка ) ; відчуття швидкої насичуваності і переповнення . шлунка – внаслідок стенозірованія воротаря і порушення пасажу шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку ; 6 ) хронічні шлункові кровотечі ( з періодичним виділенням стільця типу мелени або прихована кровотеча ), що призводять до анемізації ; 7) « безпричинна » тривала лихоманка ( спочатку зазвичай субфебрилітет ) . Перераховані симптоми з перевагою тих чи інших з них залежно від локалізації розмірів , морфологічної будови пухлини спостерігаються в певній стадії хвороби у більшості хворих. Залежно від особливостей клінічного перебігу розрізняють такі форми раку шлунка : 1) диспепсичні (проявляється зниженням і збоченням апетиту , відчуттями швидкої насичуваності під час їжі , тяжкості і тиску в епігастральній області , нудотою ), 2) больову (провідним симптомом є болі ) ; 3 ) гарячкову ( з підвищенням температури до 38-40 ° с без яскраво виражених інших симптомів ; 4 ) анемічну ; 5 ) геморагічну (проявляється шлунковими кровотечами внаслідок раннього виразки і розпаду опуході ) .

Однак найбільш несприятливими внаслідок труднощі раннього розпізнавання є латентна ( при якій досить тривало відсутні всі симптоми захворювання) і безбольова ( що виявляється довгий час тільки синдромом «малих ознак » ) форми раку шлунка.

При локалізації пухлини в кардіальному і фундального відділах шлунка болі можуть симулювати стенокардію. Часто , особливо при кардіоезофагеальном раку , має місце посилена салівація , гикавка . У частині випадків перші клінічні прояви пухлини бувають обумовлені метастазами ( в легені , печінку , кістки і т. д.).

При огляді нерідко відзначається блідість (внаслідок анемизации ) або своєрідний землистий колір шкірних покривів. Пальпаторно в частині випадків можна відзначити хворобливість і деяку ригідність м’язів передньої черевної стінки в епігастральній ділянці , іноді вдається пальпувати пухлина у вигляді округлого щільного освіти . У деяких хворих виявляються віддалені метастази : Так , наприклад , може пальпувати збільшений (діаметром 1 – 1,5 см) лімфатичний вузол в лівій надключичній області ( віхровскій метастаз ) або визначається збільшена з нерівною поверхнею печінка . У хворих з локалізацією пухлини на придверних можна відзначити випинання передньої черевної стінки в епігастральній області і спостерігати повільно йде зліва направо перистальтическую хвилю скорочення шлунка. При перкусії зона тімпаніта над областю шлунка розширюється і заходить вправо від середньої лінії.

У термінальній стадії захворювання хворих зазвичай турбують сильні виснажливі болі в епігастрії , правому підребер’ї (метастази в печінку ) , спині (проростання пухлини в підшлункову залозу ) , іноді в кістках (в області метастазів ) , наявності повна відсутність апетиту , відраза до їжі , нудота . Часто майже після кожного прийому їжі виникає блювота , мають місце різка слабкість , схуднення , часом до ступеня кахексії , лихоманка . Шкіра хворих зазвичай своєрідного землистого відтінку , суха , у ряді випадків можна відзначити наявність асциту (внаслідок метастазів у лімфатичні вузли воріт печінки і ракового обсіменіння очеревини) .

Рентгенологічне дослідження в багатьох випадках вже в ранніх стадіях захворювання дозволяє підтвердити діагноз і встановити локалізацію пухлини. Патогномічним рентгенологічним ознакою раку шлунка є наявність так званого дефекту наповнення , що представляє собою ділянку на контурі або рельєфі шлунка , не заповнюються контрастною масою . У зоні локалізації пухлини зазвичай відсутня перистальтика стінки шлунка (внаслідок ракової інфільтрації ) , спостерігаються «обрив » і деструкція складок слизової оболонки . При виразці пухлини визначається нішеподобное випинання , що виконується контрастною масою і оточене вибухає в просвіт шлунка внаслідок ракової інфільтрації у вигляді пальцевидного «валу » ділянкою шлункової стінки . При ранньому розпаді пухлини (первинно- виразкова форма раку ) рентгенологічна картина дуже може нагадувати звичайну виразку шлунка. У ряді випадків ракова інфільтрація стінки шлунка призводить до його деформації , іноді до перегинів ( « каскадний шлунок »). Рак антрального і пілоричного відділів шлунка рано призводить до стенозірованію останнього , що супроводжується порушенням евакуації контрастної маси в дванадцятипалу кишку , розширенням вищерозташованих відділів шлунка , що містять натщесерце велику кількість рідини ( шлунковий сік , слина ) і прийнятої напередодні їжі.

Відсутність зсуву шлунка ( спонтанного і при пальпації епігастральній ділянці рентгенологом під час дослідження ) є одним з ознак проростання пухлини в прилеглі органи . Велике значення в діагностиці раку шлунка набуває гастрофіброскопія .

Гастроскопію необхідно проводити всім хворим, у яких є підозри на пухлину ” шлунка , при тривало нерубцующіхся пептичних виразках шлунка , а також при встановленому на підставі клінічних даних і підтвердженому рентгенологічно діагнозі пухлини – для точного визначення її характеру , розмірів і проведення біопсії ( рис. 64 ) . При гастроскопії зовнішній вигляд пухлини в багатьох випадках досить характерний . Це або поліповідная пухлина , часто на широкій основі , зазвичай з нерівною горбистою поверхнею , нерідко з ділянками виразок і некроз на поверхні, або блюдцеобразной ракове утворення з виразкою в центрі , оточене високим горбистим валом , приподнимающимся над навколишнього слизовою оболонкою. Колір пухлини може бути від інтенсивно -червоного до сірувато -жовтого. Дно виразок і виразок може бути гладким , але частіше – нерівним , покрито некротичними накладаннями , часто кровоточить. Більш йоздней стадією процесу є велика інфільтративна пухлина зі значним розпадом у центрі у вигляді великої , діаметром у кілька сантиметрів ракової виразки. Складки слизової оболонки навколо пухлини стають ригідними внаслідок значної ракової інфільтрації і обриваються у краю виразки , що не розправляються при роздуванні шлунка (за допомогою спеціального пристрою гастрофіброскопія ) . Дифузний інфільтративний рак має вигляд осередкового вибухне стінки шлунка з нерівною сірувато -білого кольору слизовою оболонкою , часто легкокровоточащей ; стінка шлунка в цьому ділянці не перістальтірует . При роздуванні шлунка повітрям це вибухне жевріє, складки слизової оболонки навкруги не розправляються . Під час гастроскопії проводиться прицільна біопсія . Спеціальне пристосування деяких гастрофіброскоп дозволяє фотографувати підозрілі щодо пухлинного росту ділянки слизової оболонки шлунка і порівнювати дані при подальшій гастроскопії . у всіх підозрілих випадках , коли встановити діагноз пухлини шлунка відразу не вдається , через 10-20 днів проводиться повторна гастроскопія і біопсія .

Широко застосовується в діагностичних цілях цитологічне дослідження , матеріал для якого отримують при промиванні шлунку ізотонічним розчином , розчином хемотрипсин ( « ексфоліативний метод» ) або використовуючи двоканальний зонд з абразивним балоном , які мають шорстку поверхню , що полегшує злущування клітин з поверхні стінки шлунка , які потім разом з промивними водами шлунка відсмоктуються через другий канал зонда ( « абразивний метод» ) . Однак найбільш надійним є прицільне взяття матеріалу для цитологічного дослідження з підозрілих ділянок за допомогою гастрофіброскопія (як і для гістологічного дослідження ) .

Вважається , що цитологічне дослідження дозволяє підтвердити діагноз пухлини приблизно в 80 % випадків , в тому числі і на ранній стадії захворювання.

Методи лабораторної діагностики раку шлунка малоспеціфічни . Однак вельми підозрілими щодо виникнення пухлини є наростаюче збільшення ШОЕ , анемізація (з урахуванням відповідних клінічних ознак). Анемія може мати нормохромний характер і спочатку бути не різко вираженою , однак при розпаді пухлини внаслідок хронічної крововтрати , а в ряді випадків – масивних шлункових кровотеч анемія швидко прогресує і стає гіпохромної . Нерідко спостерігається невеликий лейкоцитоз.

Наявність ахлоргідрії і ахілії часто спостерігається при раку тіла шлунка , але рак пілороантрального відділу шлунка може протікати на тлі нормальної і навіть підвищеній кислотності шлункового соку. За наявності ахлоргідрії нерідко звертають увагу на порівняно високу ( 15-20-25 тітраціонних одиниць) так звану пов’язану кислотність шлункового соку , що пояснюється посиленням процесів бродіння в шлунку з утворенням великої кількості органічних кислот, зокрема молочної. Проте ця ознака також неспеціфічен .

Дослідження калу на приховану кров у переважній більшості випадків дає позитивні результати.

Лапароскопія використовується вже в пізній діагностиці раку шлунка , в основному для визначення операбельности випадку.


Перебіг і ускладнення

Перебіг захворювання прогресуюче , середня тривалість життя без лікування в більшості випадків становить 9-14 міс після встановлення діагнозу. Ускладнення пов’язані із зростанням і розпадом пухлини , а також її метастазуванням .

Метастази раку шлунка нерідко позначаються на загальній клінічній картині захворювання , виникають місцеві симтомов , зумовлені самими метастазами і їх зростанням , так що в запущених випадках при множині метастазировании нерідко важко підтвердити , що первинним джерелом пухлини є саме шлунок. ‘ Іноді порівняно велика за розмірами пухлину шлунка протікає приховано , а метастаз або метастази в інші органи визначають всю клінічну картину захворювання .

З метою більш чіткого визначення лікувальної тактики і прогнозу розрізняють 4 стадії раку шлунка :

стадія: пухлина не більше 2 см в діаметрі , не проростає за межі слизової і підслизової оболонок шлунка і не метастатична;

стадія : пухлина досягає в діаметрі 4 – 5 см , проростає підслизовий і навіть м’язовий шар стінки шлунка , є одиночні , рухливі метастази в найближчі регіонарні лімфатичні вузли ( лімфатичні вузли 1-2 колекторів ) ;

стадія : пухлина інфільтрує підсерозний і серозний шари стінки шлунка ; часто проростає в сусідні органи ; є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли , нерідко спостерігаються різні ускладнення ;

стадія: ракова пухлина будь-яких розмірів і будь-якого характеру за наявності віддалених метастазів.

Відповідно до більш деталізованої міжнародною класифікацією все різноманіття варіантів розвитку пухлинного процесу визначається символами Т ( tumor ) , N ( nodules ) і М ( metastases ) . Класифікація враховує ступінь проростання пухлиною стінки шлунка ( Ti_4 ), відсутність або наявність регіонарних ( NX_ , NX + ) і . віддалених (М0 , Mi) метастазів.


Диференціальний діагноз

У ряді випадків грубі , різко потовщені складки шлунка ( при деяких формах хронічного гастриту , так званий гастрит Менетрие та ін), виявлені при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженнях , змушують думати про можливість ракової інфільтрації стінки шлунка ( « підслизовий зростання »).

Comments are closed.