Рак підшлункової залози


Рак підшлункової залози зустрічається , за даними різних авторів , у 1-7 % всіх пухлин , частіше у осіб старше 50 років , переважно у чоловіків .


Етіологія і патогенез

Етіологія і патогенез раку підшлункової залози не з’ясовані. Проте зазначено , що такі фактори , як хронічний панкреатит , кісти і травми підшлункової залози , хронічні захворювання жовчовивідних шляхів , алкоголізм , цукровий діабет , привертають до розвитку раку цієї локалізації .


Патологічна анатомія

Пухлина може локалізуватися в будь-якій частині підшлункової залози або проростати її цілком, але частіше , ніж у половині випадків , локалізується в голівці підшлункової залози. Розвивається рак з епітелію вивідних проток , рідше – з паренхіми залози , зовсім рідко – з епітелію острівців Лангерганса. Аденокарциноми – найбільш часто зустрічається вид раку підшлункової залози , мають досить м’яку консистенцію і характеризуються порівняно швидким зростанням . Частою формою раку також є скірр , що з дрібних переважно полігональної форми клітин з рясним розростанням сполучної тканини.

Пухлина , що розташовується в області голівки підшлункової залози , може здавлювати загальний жовчний протік , проростати в дванадцятипалу кишку , шлунок , печінка ; пухлини тіла і хвоста залози проростають в ліву нирку , селезінку , поширюються по очеревині . Рак підшлункової залози дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли , печінка, легені , наднирники , кістки , рідше – в інші органи. Пухлини , що локалізуються в хвості підшлункової залози , більш схильні до генералізованому метастазування.

У підшлунковій залозі зустрічається , хоча і порівняно рідко , метастатичний рак ( з шлунку та інших внутрішніх органів). У неї можуть проростати пухлини сусідніх органів : шлунку , жовчних шляхів , товстої кишки.

Клінічна картина раку підшлункової залози полиморфна і багато в чому залежить від локалізації , виду і розмірів пухлини , відносини її до прилеглих органам . Все ж в більшості випадків найбільш ранніми ознаками є: 1 ) болі у верхній половині живота , 2 ) анорексія , 3 ) схуднення , що переходить у кахексию , 4 ) диспепсичні явища , 5) загальне нездужання , 6) підвищення температури , 7 ) порушення інкреторной функції підшлункової залози.

При раку головки підшлункової залози болю частіше локалізуються в правому підребер’ї , іноді нагадуючи болю при виразковій хворобі , холециститі , напади жовчнокам’яної хвороби. Для раку тіла і хвоста підшлункової залози болю ще більш характерні , часто виступають на перший план як найбільш ранній і провідний симптом захворювання , нерідко вони вкрай болісні, нестерпні. Болі при цій локалізації раку локалізуються в підшлунковій області або лівому верхньому квадранті живота , часто набувають оперізуючий характер ; у більш рідкісних випадках вони локалізуються в області попереку. Болі часто іррадіюють в область хребта , ліву лопатку , плече , загрудинную область . У положенні лежачи на спині болю в багатьох випадках посилюються , що залежить від тиску пухлини на сонячне сплетіння . Тому нерідко хворі на рак підшлункової залози : приймають вимушене положення : сидячи , кілька зігнувшись вперед , або лежачи на животі ; в цих положеннях болю мають дещо меншу інтенсивність .

Для пухлини , що локалізується в області голівки підшлункової залози , характерний розвиток механічної ( « подпеченочной » ) жовтяниці з деяким збільшенням печінки і позитивним симптомом Курвуазьє ( пальпируемое розтягнутий жовчю жовчний міхур) внаслідок здавлення і проростання пухлиною загальної жовчної протоки або , рідше , здавлення печінкових проток збільшеними внаслідок метастазів лімфатичними вузлами в воротах печінки . Виникнувши , жовтяниця швидко наростає , при цьому шкіра хворого поступово набуває зеленувато -сірий або темно – оливковий колір внаслідок перетворення білірубіну , забарвлюючого шкіру та інші тканини , в биливердин . Гіпербілі – рубінемія досягає 0,15-0,2 г / л ( 15-20 мг% ) і вище , а внаслідок затримки і накопичення в крові і тканинах жовчних кислот виникають сильний свербіж шкіри , відносна : брадикардія , симптоми подразнення центральної нервової системи ( дратівливість , підвищена збудливість , запальність , розлад сну , іноді галюцинації) . Кал знебарвлюється і має глинистий , сіро -білий колір , та лабораторне дослідження показує відсутність у ньому стеркобилина . Зв’язаний (прямий , водорозчинний ) білірубін починає у великій кількості виділятися з сечею , надаючи їй коричневе забарвлення (колір пива) з яскраво -жовтою піною. Надалі внаслідок вторинного ураження печінки ( холестатичний гепатит) нерідко приєднуються симптоми геморагічного діатезу та явища печінкової недостатності.

При раку тіла і хвоста підшлункової залози , крім болісних болів , анорексії і схуднення як основного симптому , можуть спостерігатися спрага , гіперглікемія і глюкозурія (внаслідок недостатності інсулярного апарату) ; в ряді випадків вдається пальпувати пухлина . Жовтяниця для цих локалізацій пухлини нехарактерна і якщо виникає – то у самих пізніх стадіях процесу , при проростанні пухлиною всієї або майже всієї підшлункової залози. Однак, як зазначено багатьма авторами , часто виникають тромбози судин різних органів.

При пухлинах , що вражають значну частину паренхіми підшлункової залози , або здавленні вірсунгова протоки виникають симптоми її зовнішньосекреторної недостатності , панкреатогенние проноси , стеаторея , креаторея .

З лабораторних даних , крім згаданих вище , як правило , відзначається підвищення ШОЕ , нерідко – анемізація , особливо виражена при розпаді пухлини і виникненні кровотеч , порівняно часто визначаються гіпер – тромбоцитоз і лабораторні ознаки гіперкоагуляції крові. Часто Зміст діастази в крові та сечі буває підвищений, в крові збільшений вміст лужної фосфатази. У багатьох випадках при копрологіческом дослідженні виявляють наявність прихованої кровотечі . Деякий діагностичне значення має цитологічне дослідження дуоденального вмісту , однак пухлинні клітини в ньому виявляються далеко не у всіх випадках.

Велику діагностичну цінність має дуоденографія в умовах штучної гіпотонії. З її допомогою вдається визначити найменші вдавлення на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки , обумовлені збільшенням голівки підшлункової залози. При проростанні пухлиною стінки дванадцятипалої кишки нерідко виявляється характерний дефект наповнення на внутрішній стінці низхідного відділу дванадцятипалої кишки з контуром , що нагадує перевернуту цифру 3 ( « симптом Фростберга » ) При підозрі на рак тіла або хвоста виробляють спленопортографію , селективну ангіографію . Рентгенографія дозволяє виявити кісткові метастази пухлини.

Отримує поширення метод сканування підшлункової залози з радіоактивним е – метіоніном , що накопичується в підшлунковій залозі. Звичайно одночасно за допомогою радіоактивного mAu сканують також печінку. Вогнищеві дефекти в підшлунковій залозі при її ракове ураженні можна виявити за допомогою ехографії .

За допомогою сучасних гнучких дуоденофіб – роскопія контрастну речовину через спеціальний катетер можна ввести в вірсунгов протока і його розгалуження , і на відзнятих потім рентгенограмах (метод ретроградної панкреатодуктографіі ) можна також виявити осередки пухлинної інфільтрації ( « дефекти заповнення »). У найбільш складних для діагностики випадках доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії.


Диференціальний діагноз

Найчастіше доводиться проводити диференціальну діагностику при механічній ( подпеченочяой ) жовтяниці між пухлиною головки підшлункової залози , що здавлює і проростає загальний жовчний протік , і жовчним каменем , що викликав його обтурацию . Класичним диференційно – діагностичною ознакою є симптом Курвуазьє : він зазвичай позитивний при раку підшлункової залози і від’ємний при закупорці каменем холедоха . При жовчнокам’яній хворобі обтурація каменем загальної жовчної протоки і жовтяниця виникають після важкого нападу жовчної коліки , що нехарактерно для раку підшлункової залози.

Рак фатеровасоска протікає в більшості випадків з такими ж основними симптомами , як і рак голівки підшлункової залози , але при ньому нерідко виникає кишкова кровотеча . Діагноз підтверджується дуоденофіброскопіей з прицільною біопсією пухлини.

Вогнищеві ураження підшлункової залози можуть бути викликані метастазами злоякісних пухлин інших органів. Ретельне обстеження хворого із застосуванням перерахованих вище сучасних методів полегшує правильну діагностику .

Доброякісні пухлини і кісти підшлункової залози зустрічаються вкрай рідко , вони протікають в перший період безсимптомно , при досягненні великих розмірів виникають болі в лівому верхньому квадранті живота , може спостерігатися механічна жовтяниця. На відміну від раку підшлункової залози , характерний тривалий анамнез захворювання і порівняно задовільний стан хворого , незважаючи на значні розміри пухлини.

Рідкісні пухлини острівців Лангерганса ( інсулома ) можуть бути доброякісними і злоякісними , функціонально неактивними і продукують підвищену кількість інсуліну , що надходить у кров . В останньому випадку характерні раптово наступаючі більш-менш виражені напади гіперінсулінізму з гіпоглікемією (аж до гіпоглікемічної коми ) .

Зустрічаються також « ульцерогенна пухлини » острівковогоапарату підшлункової залози (синдром Золлінгера – Еллісона ) , які проявляються в основному вкрай високою кислотністю базальної шлункової секреції , пептичнимивиразками дванадцятипалої кишки і шлунка , резистентними до лікування , і наполегливими проносами . Цей характерний симптомокомплекс полегшує диференціальну діагностику з звичайними пухлинами підшлункової залози. Однак частіше діагноз цього синдрому встановлюється шляхом виключення виразкової хвороби та симптоматичних пептичних гастродуоденальних виразок.


Перебіг і прогноз

Перебіг раку підшлункової залози прогресуюче ; якщо не проводилася радикальна операція , тривалість життя хворих становить в середньому 6-14 міс з моменту встановлення діагнозу.


Лікування раку підшлункової залози

Лікування хірургічне , видалення пухлини і навіть всієї залози (за відсутності метастазів ) з подальшою симптоматичної ( замісної ) терапією зовнішньо-та внутрісекреторной недостатності підшлункової залози. Однак радикальну операцію у зв’язку з поки ще відносно пізньою діагностикою вдається виконати лише у меншої частини хворих; в основній масі випадків доводиться обмежуватися симптоматичним лікуванням. При раку головки підшлункової залози , що протікає з механічною жовтяницею , проводять паліативну операцію – накладають холецістоентероанастомоз , що забезпечує відтік жовчі з жовчовивідних шляхів в кишечник.

Comments are closed.