Прискорення зрощення перелому: оптимізація умов зрощення і стимуляція остеогенезу

Прискорення зрощення перелому слід розглядати в двох аспектах:

1) створення оптимальних умов для репарації кістки і
2) стимуляція остеогенезу.

Створення оптимальних умов репаративної регенерації включає в себе комплекс місцевих і загальних заходів, спрямованих на загоєння перелому за типом первинного зрощення.

Стимуляція остеогенезу – підвищення функціональної здатності остеогенних клітин до диференціації і проліферації – одне з найважливіших питань лікування переломів.

Незважаючи на безліч обнадійливих, але суперечливих даних з цього питання, проблема ця мало розроблена, а заходи, спрямовані на прискорення цих процесів, ще недостатньо обгрунтовані.

В даний час в клінічній практиці прискорення зрощення перелому вирішується головним чином шляхом створення оптимальних Умов репаративної регенерації кістки.

Місцевим умовою оптимізації репарації кістки, в першу чергу, є точне зіставлення відламків і міцне утримання їх протягом усього періоду загоєння.

Створення механічного спокою між відламки вже в першу фазу метаболічних порушень направлено на нормалізацію мікроциркуляції крові в області пошкодження і на забезпечення енергетичними та пластичними ресурсами несформованого регенерату.

Руху між відламками призводять до порушення вростання судин і нервів в регенерат. Наслідком цього є гіпоксія, при якій остеогенні клітини переходять на більш примітивний шлях обміну – гликолитический з утворенням хондроідной клітин. Загоєння перелому в цьому випадку піде по | менш сприятливому шляху вторинного зрощення. З’являється загроза тривалого незрощення і навіть освіти помилкового суглоба. Повна іммобілізація області пошкодження має ще й ті переваги, що при ній відпадає необхідність в утворенні периостальною мозолі, що виконує функцію фіксації перелому. Репарація починається відразу з освіти інтермедіарной мозолі – загоєння первинним зрощенням.

Механічний фактор має значення і на етапі мінералізації регенерату. Застосування невеликих осьових навантажень на кінцівку в цей період призводить до орієнтації колагенових волокон по лініях силових навантажень і швидкого утворення кісткової структури підвищеної механічної міцності, тобто до відновлення кортикального шару.

З місцевих факторів первинного ушкодження, що впливають на загоєння перелому, необхідно відзначити локалізацію і характер лінії перелому, наявність интерпозиции, стан кровопостачання в зоні, перелому.

Переломи, що мають велику поверхню зламу і широко відкритий костномозговой канал, гвинтоподібні, косі і оскольча-ті зростаються швидше, ніж поперечні переломи. Значно швидше зростаються вколоченние переломи. Повільніше зростаються переломи зі зміщенням.

Іноді між відламками потрапляють різні тканини, що заважають зрощенню перелому, – интерпозиция (рис. 54). У деяких випадках зрощення все ж може настати при тривалій іммобілізації, в інших же при интерпозиции спостерігається утворення помилкового суглоба. Найчастіше між відламки потрапляють м’які тканини – м’язи, фасції, сухожилля. При деяких переломах між відламки може впровадитися окістя, яка, підвертаючись, стикається з уламком своїм зовнішнім листком, що володіє найменшою здатністю до мозолеобразованію. Це зазвичай призводить до тривалого Незрощення перелому або утворення помилкового суглоба.

У деяких хворих уповільнене зрощення або навіть незрощення перелому може відбутися при впровадженні між відламки окремого невеликого кісткового фрагмента. Будучи розпіркою між відламки кісток і створюючи іноді значний діастаз, кістковий осколок порушує зрощення перелому. Як правило, багато видів интерпозиции вимагають оперативного лікування – видалення з інтермедіарной щілини тканин, що заважають зрощенню перелому.

Дуже важливим фактором в зрощенні перелому є стан місцевого кровопостачання і життєздатність решт кісткових відламків після травми. При переломі ушкоджуються як судини м’яких тканин, так і судини, що йдуть в самій кістки. В області мета-фізов кісток кровопостачання, як правило, хороше. Тому переломи цієї локалізації добре зростаються (шийка плеча, перелом променя в типовому місці і. Т. д.). Однак нижня третина великогомілкової кістки, плечової та ліктьової кісток при переломі може бути позбавлена ​​кровопостачання. Кровопостачання цих відділів відбувається тільки за рахунок центральної внутрикостной артерії, яка при переломі ушкоджується, що погіршує умови зрощення перелому.

При подвійних переломах порушується кровопостачання середнього фрагмента і зрощення перелому також значно сповільнюється.

При повній відсутності кровопостачання одного з фрагментів він не бере участі в регенерації (деякі переломи шийки стегна, човноподібної кістки та ін.) З огляду на те що «мертва» кістка не декальцінуючі, рентгенологічно вона виглядає більш щільною, особливо на тлі живої, навколишнього її кістки.

Таким чином, неодмінною умовою оптимізації репаративної регенерації є повне зіставлення кісткових відламків, міцна фіксація їх для створення механічного спокою в області регенерату при мінімальному порушенні мікроциркуляції крові в місці перелому, а в період мінералізації кісткової мозолі – дозоване навантаження по осі кінцівки. Більшою мірою цим умовам при діафізарних переломах відповідає остеосинтез компресійними апаратами в режимі фіксації, дистракции або помірною компресії. Лікування скелетним витяжкою не забезпечує повного механічного спокою між відламки і тому призводить до загоєнню перелому вторинним зрощенням з вираженою периостальною мозолем.

Остеосинтез зануреними фіксаторами викликає порушення кровопостачання області перелому з боку ендоста або периоста. Однак при стабільному остеосинтезе зануреними фіксаторами загоєння йде первинним зрощенням.

Фізичні методи впливу на місці перелому також можуть сприяти прискоренню репаративної регенерації кістки. Механізм дії одних фізичних факторів відомий. Вплив інших не зовсім ясно або взагалі невідомо. Так, теплові процедури викликають поліпшення мікроциркуляції крові в області перелому. Механізм ж дії магнітного поля, електричного струму, лазерного променя і імпульсного ультразвуку вельми гіпотетічен.

Вплив на організм в цілому для створення оптимальних умов репаративної регенерації має бути спрямоване на якнайшвидшу нормалізацію патофізіологічних зрушень і метаболічних порушень шляхом додаткового введення пластичних і енергетичних ресурсів, в яких організм вкрай потребує. Головним є відшкодування білків та амінокислот. З цією метою розроблено декілька варіантів дієти з підвищеним вмістом білка. Так, дієта, запропонована Інститутом харчування АМН СРСР, включає 122 г білків, 123 г жирів, 493 г вуглеводів (3594 ккал), 300 г фруктів на добу. Доцільно вводити в їжу продукти, що містять вітаміни С, групи В і жиророзчинні вітаміни. Виправдане застосування тірокальціто-нина, осика, ациклічних містять сірку амінокислот – цистину і метіоніну, дрібних переливань крові. Нерідко (сповільнена консолідація переломів) цеегесообразно застосування анаболічних стероїдних гормонів.

Comments are closed.