Принципи лікування травматичного шоку. протишокові заходи

Швидка допомога

– Інтенсивна терапія при різних видах шоку
Комплекс протишокових заходів повинен бути спрямований на нормалізацію порушення функцій нервової, серцево-судинної та ендокринної систем, органів дихання, обмінних і видільних процесів, на запобігання інтоксикації, ліквідацію Кровотеч і їх наслідків. До протишокової терапії і реанімації висувають певні вимоги, які зводяться до наступного: простота і загальнодоступність застосування, негайне прояв терапевтичного ефекту, по можливості найбільший діапазон терапевтичної дії.

Хворих, що знаходяться в стані шоку, рекомендується поміщати в сухе і тепле приміщення – 22, 24 ° С. При відсутності протипоказань рекомендується гаряче солодке питво. Помилковим є обкладення постраждалих грілками. При шоці і термінальному стані в зв’язку з циркуляторними розладами в організмі страждає терморегуляція і тому перегрівання хворих може негативно позначитися на їх загальний стан. Крім того, це відволікає кров до периферії при тенденції біологічної реакції організму до централізації кровообігу. Контактна зігрівання (грілки) показано тільки при тривалому охолодженні (замерзанні). У комплексі патогенетичного лікування травматичного шоку першорядне значення мають заходи, спрямовані на усунення або ослаблення больовий імпульсації. Спокій і введення наркотичних анальгетиків – промедолу, пантопона і морфіну (внутрішньовенно) – послаблюють больові відчуття. Однак при падінні систолічного тиску нижче 70 мм рт. ст. і розладах дихання введення наркотиків протипоказано. Протипоказано введення їх при черепно-мозковій травмі. Для зняття болю повинні, широко застосовуватися різного роду новокаїнові блокади: в місце перелому, футляр анестезія, вагосимпатическая, міжреберна, паравертебральная, внутрітазовая по шкільно-кову і ін. Протипоказанням до проведення новокаїнові блокад є термінальні стану – предагонія, агонія і клінічна смерть. До ефективних протишокових заходів, що зменшують потік подразнень в нервові центри, відноситься іммобілізація.

Переливання крові – один з найбільш поширених і різноспрямованих методів лікування шоку. Особлива цінність цього методу полягає в тому, що перелита кров заповнює її дефіцит і одночасно робить багатобічна стимулюючий біологічне дію.

При шоці, в залежності від ступеня його тяжкості, переливання крові проводиться різними шляхами: внутрішньовенно, внутрішньоартеріально. Ці методи не повинні протиставлятися одне одному, а використовуватися за показаннями, причому при важкому шоці і термінальних станах доцільно використовувати і внутріартері-ний, і внутрішньовенний метод. Кров може вводитися струминно або крапельно.

Що стосується дозування переливається крові, то в залежності від тяжкості шоку орієнтовно рекомендується: при 1 ступеня до 500 мл, при II-III ступеня 1000 мол, при IV ступеня 1500-2000 мл. Дозування залежить від кількості втраченої крові, тому необхідно знати величину крововтрати. Переливання крові має бути адекватним, тобто. Е. Восполняющим крововтрату. Швидкість введення повинна визначатися з таким розрахунком, щоб не створювати перевантаження правого шлуночка і уникнути можливого виникнення гострої дилатації правого шлуночка.

При важкому шоці, розвиненому на тлі значної крововтрати (пошкодження живота, таза), рекомендується вводити кров одночасно в дві вени, причому за 1 хв повинно бути перелито 100 мл крові. Після поліпшення гемодинамічних показників швидкість введення зменшують аж до крапельного – 30-60 крапель за 1 хв. Якщо проводиться масивна трансфузія крові, консервованої на цитрат, то на кожні 200-400 мл перелитої крові слід вводити 5 мл 10% розчину хлориду кальцію. Доцільно використовувати консервовану кров з терміном зберігання, що не перевищує 5 діб. У крові з більш тривалим терміном зберігання губляться багато біологічні властивості. Поряд з переливанням цільної крові при шоці переливають плазму, сироватку і кровезамещающие розчини, які вводять струменево-крапельним способом. Доцільно використання поєднання плазмозаменителей: реополіглюкіну, поліглюкіну, сольових розчинів з консервованою кров’ю. Кров становить від 30 до 80% по відношенню до сумарної кількості інших рідин. Показана помірна гемодилюція з надмірною по відношенню до сумарної крововтраті кількістю рідини і крові. При великих обсягах вливають рідин необхідно їх підігрівання до температури тіла, інакше можлива холодова зупинка серця.

Для нормалізації порушеної гемодинаміки при вираженій гіпотонії рекомендується вводити внутрішньовенно пресорні речовини: норадреналін або мезатон. Однак застосування їх без достатнього заповнення крововтрати протипоказано. З серцевих і тонізуючих засобів, крім норадреналіну і мезатона, рекомендується введення ефедрину, кофеїну, кордіаміну, строфантину, коргликона. У комплекс протишокової терапії входить введення водорозчинних вітамінів С, В ^ В6, РР і глюкози внутрішньовенно. Рекомендується в протишокову терапію включати антигістамінні препарати – пипольфен, димедрол, седуксен, які надають, крім антигістамінного дії, виражену заспокійливу вплив і володіють високими симпатичними, десенсибилизирующими властивостями. Введення хлориду кальцію стимулює скорочення міокарда, регулює проникність капілярів, тонізує вазомоторов, що веде до мобілізації крові з депо і підвищенню артеріального тиску.

Розлад обміну речовин при шоці і термінальних станах веде до прогресуючого ацидозу крові, що вимагає включення в комплекс протишокових заходів ощелачивания організму. З цією метою внутрішньовенно вливають до 200-300 мл 3-5% розчину бікарбонату натрію, особливо при великому размозжении тканин, а також призначають полиглюкин, що має слаболужну реакцію. При важкому шоці і термінальних станах показана гормональна терапія кортикоїдами. (Гідрокортизон, преднізолон). При шоці відбуваються мікроциркуляторні порушення, що виражаються в зменшенні градієнта мікроциркуляції між артериолами і венулами, падіння швидкості кровотоку в капілярах і посткапйллярних венулах аж до повного стазу, зменшення поверхні функціонуючих капілярів і обмеження транскапиллярного транспорту, підвищення в’язкості крові, агрегація еритроцитів, при цьому відбувається міграція рідкої частини крові в тканини, утворення тканинного набряку, різке зниження всмоктування. У міру погіршення загального стану хворого ці явища прогресують. Тому лікарські речовини, введені позасудинного при шоці і в термінальному стані, депонуються в місці введення, не надаючи терапевтичної дії. В термінальному стані необхідно негайно провести реанімаційного комплексу: штучна вентиляція легенів, дефібриляція, закритий масаж серця і внутріартері-ально переливання крові. При порушенні дихання проводять керовану вентиляцію легенів з дачею кисню. При зупинці дихання застосовують штучне дихання: вдування повітря безпосередньо в дихальні шляхи (рот в рот, рот в ніс) через два шари марлі або воздуховодной трубку. Кращим способом є інтубація із застосуванням м’язових релаксантів і керованого дихання з допомогою наркозного і дихальних апаратів з підключенням кисню. Якщо самостійне дихання через 8-12 год не відновлюється, слід накласти трахеостому. При деяких ушкодженнях (двосторонні переломи ребер, високе пошкодження спинного мозку, поранення трахеї) кероване дихання необхідно проводити до появи ознак зовнішнього дихання.

При наданні долікарської і першої лікарської допомоги масаж серця роблять закритим (непрямим) способом. При наданні кваліфікованої та спеціалізованої допомоги в разі безуспішності протягом 3-5 хв непрямого масажу показаний відкритий (прямий) масаж серця.

При відновленні діяльності серця після тимчасової його зупинки, а також тривалої гіпотензії рекомендується охолодження (локальна гіпотермія) голови з метою збереження життєдіяльності центрів головного мозку в умовах гіпоксії.

Резюмуючи викладене про лікування травматичного шоку, необхідно підкреслити наступні моменти, в значній мірі визначають ефективність терапії, – своєчасність заходів, комплексність впливу, послідовність, диференційованість протишокової терапії.

Протишокові заходи вважаються своєчасними, коли при легкому ступені шоку вони розпочаті протягом 15-30 хв, при важкому шоці – протягом 5-10 хв, при термінальному стані – негайно. Відступ від цих термінів погіршує результат. Важливе значення має дотримання інтервалу між введенням лікарських речовин. Неправильно використовувати тільки одне переливання крові без поєднання з іншими патогенетично обгрунтованими лікувальними компонентами, так само як і ізольоване застосування якого-небудь одного противошокового заходи (знеболення та ін.).

Постраждалі, що знаходяться в шоковому стані, є нетранспортабельними.

Хірургічне втручання бажано проводити після виведення хворого з шоку і стабілізації показників гемодинаміки. Однак при триваючому внутрішній кровотечі або накладеному джгуті на кінцівку, або явищах асфіксії до операції приступають негайно, до виведення з шоку, а в ході операції продовжують протишокові заходи.

Оперативні втручання, що вживаються у постраждалих в стані шоку, в значному відсотку закінчуються смертю. Тому дуже важливо, по-перше, з’ясування показань, протипоказань і термінів для хірургічних втручань, особливо при пошкодженні кінцівок; по-друге, забезпечення безпеки хірургічних втручань при загрозливих станах. Відстрочені операції (пізніше 2-4 год) можуть бути зроблені у постраждалих, коли анатомічні порушення не становлять безпосередньої загрози для їх життя, наприклад при відкритих і закритих переломах кісток, без великих дефектів м’яких тканин і кровотеч. У цих випадках потрібно в першу чергу вивести постраждалого з шоку. Однак, якщо протягом найближчих 3-4 год це зробити не вдається і перспективи в цьому відношенні сумнівні, операція повинна бути проведена без подальшої відстрочки. При цьому хірургічне втручання повинно являти собою строго обмежений комплекс життєво необхідних заходів з мінімальною затратою часу. Разом з тим проведена до операції протишокова терапія не повинна припинятися ні під час, ні після операції. Тільки при стійкому виведенні з шоку вона може бути скасована.

Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С., 1983р.

Comments are closed.