Придаткові пазухи носа.

Придаткові пазухи носа (sinus paranasales; синонім навколоносових пазух) – повітроносні порожнини в кістках лицьового та мозкового черепа, вистелені слизовою оболонкою, які сполучаються з порожниною носа; є резонаторами голосу. До придаткових пазух носа відносять верхньощелепної (гайморової), лобову, клиновидну (основну) пазухи, а також гратчастий лабіринт.

Найбільш велика верхньощелепна пазуха (sinus maxillaris) розташовується в тілі верхньої щелепи і відкривається в середній носовий хід. Парна частіше має форму усіченої трьох-або чотиригранної піраміди; величина лівої і правої верхньощелепної пазухи в однієї людини може бути різною. У верхньощелепної пазусі розрізняють чотири додаткових поглиблення, або бухти (скуловую, лобову, піднебінну та альвеолярну), які в залежності від ступеня пневматизации пазухи можуть змінювати її форму і топографічне співвідношення з навколишніми тканинами. Так, при великій альвеолярної бухті верхівки верхніх молярів дуже близько прилягають до нижньої стінки пазухи в області бухти або навіть виходять у неї. Кровопостачання верхньощелепної пазухи здійснюється за рахунок гілок верхньощелепної, лицьової і очної артерій. Венозна кров відтікає в однойменні вени і крилоподібні сплетення. Відвідні лімфатичні судини пазухи впадають в лімфатичні судини порожнини носа. Іннервацію здійснюють очної, верхньощелепної нерв і крилопіднебінної вузол.

Лобова пазуха (sinua frontalis) знаходиться в лобової кістки, має форму тригранної піраміди з підставою, зверненим донизу. Вона розділена перегородкою, не завжди займає серединне положення, на дві частини; зустрічаються і додаткові перегородки. Стінки лобової пазухи іноді мають кісткові виступи і перекладини, ступінь пневматизации пазухи різна. Вона повідомляється з середнім носовим ходом. Кровопостачання пазухи відбувається з очною, верхньощелепної і поверхневої скроневої артерій. Кров відтікає в лобову і очну вени і в верхній подовжній синус, лімфа – в лімфатичні судини порожнини носа. Іннервація здійснюється гілками переднього гратчастого і надочноямкові нервів. Лобова пазуха може бути відсутнім.

Клиноподібна пазуха (sinus sphenoidalis), розташована в тілі клиновидної кістки, розділяється перегородкою на праву і ліву (частіше не однакові) частини (в окремих випадках є кілька перегородок). Форма і топографо-анатомічні взаємовідношення з прилеглими утвореннями залежать від ступеня їх пневматизации. Вивідні отвори клиноподібної пазухи розташовані в медіальній частині передньої стінки, ближче до її верхнього краю, і відкриваються в порожнину носа на рівні заднього кінця верхнього носового ходу. Кровопостачання здійснюється гілками верхньощелепної, висхідної глоткової і очної артерій, а також гілками середньої і задньої артерій твердої мозкової оболонки, Венозна кров відтікає у вени порожнини носа, твердої мозкової оболонки, глотки і в хребетна венозне сплетіння, лімфа – в судини носової порожнини. Іннервація здійснюється заднім гратчастим нервом і гілками крилонебного вузла.

Гратчастий лабіринт (laburinthus ethmoidalis) сукупність пазух (осередків) гратчастої кістки, сполучених між собою та з порожниною носа. Виділяють передні, середні і задні чарунки. Передні осередку відкриваються в середній, задні – у верхній, середні – у верхній або середній носовий хід. Осередки розташовуються в 3-4 ряди, кількість їх коливається від 5 до 15. Кровопостачання здійснюється передніми і задніми гратчастими артеріями, іноді гілками подглазничной і середньої артерії мозкової оболонки. Венозна кров відтікає у вени порожнини носа, очниці, твердої мозкової оболонки, лімфа – в судини порожнини носа. Иннервируется гратчастий лабіринт передніми і задніми гратчастими нервами, гілками крилонебного вузла.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностиці захворювань придаткових пазух носа використовують зовнішній огляд, що дозволяє виявити в області проекцій пазух, передодня порожнини рота і твердого піднебіння припухлість, інфільтрацію м’яких тканин, гіперемію, свищ. За допомогою пальпації і перкусії оцінюють консистенцію тканин в області проекції пазух, виявляють їх болючість. Риноскопия дає можливість оглянути носові ходи і носові раковини, визначити стан слизової оболонки, характер виділень з пазух. У деяких випадках вміст пазух відсмоктують за допомогою балона Політцера.

Для визначення прохідності соустья пазух з порожниною носа проводять їх зондування. Частіше зондують лобові пазухи, рідше клиновидні, зондування верхньощелепних пазух зазвичай не виробляють. Перед маніпуляцією слизову оболонку носа триразово змащують місцевоанестезуючі (1-2% розчином дикаїну або 5% розчином кокаїну) і судинозвужувальними засобами (3% розчином ефедрину або 0,1% розчином адреналіну). Для зондування лобової пазухи найбільш зручна зонд-канюля Лансберга. Під контролем зору її вводять під передній кінець середньої носової раковини, м’яко намацують в передній третини зводу середнього носового ходу отвір і легким зусиллям просувають канюлю догори і злегка назовні. Зондувати клиноподібну пазуху завжди складно у зв’язку з її глибоким розташуванням і неможливістю візуального контролю за виконанням маніпуляції. Зондування полегшується при проведенні процедури під рентгенотелевізійних контролем.

З метою звільнення пазух від патологічного вмісту, в т.ч. перед введенням в них рентгеноконтрастної речовини (при рентгенологічному дослідженні) або лікарського засобу застосовують промивання пазух.

Діагностичне значення має пункція придаткових пазух носа, яку використовують також з лікувальною метою. Найбільш поширена пункція верхньощелепної пазухи. Відносно часто виробляють Трепанопункція лобової пазухи, в рідкісних випадках – пункції клиноподібної пазухи і гратчастого лабіринту Пункцію верхньощелепної пазухи здійснюють пункційної голками (Куликівського, довгою голкою Дюфо та ін) через нижній носовий хід на відстані 2,5 см від переднього кінця нижньої носової раковини. Попередньо двічі змазують слизову оболонку порожнини носа під нижньою носовою раковиною місцевоанестезуючі і судинозвужувальними засобами. Прокол роблять таким чином, щоб кінець голки увійшов в просвіт пазухи приблизно на 1 см. При більш глибокому зануренні голки в пазуху можна проколоти і передню її стінку, в результаті чого під час промивання рідина нагнітається в м’які тканини щоки. У рідкісних випадках можливий помилковий прокол верхньої стінки пазухи, що загрожує небезпекою розвитку внутріглазнічних ускладнень. Отримане при пункції вміст піддають бактеріологічному дослідженню, визначають чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків; при підозрі на пухлину проводять цитологічне дослідження отриманого матеріалу. Після відсмоктування вмісту пазуху промивають антисептичним розчином, частіше фурациліну (1:5000) або пелоїдину. При цьому використовують шприц Жане або гумову грушу, які з’єднують з пункційної голкою гумовою трубкою.

Для Трепанопункція лобової пазухи найбільше поширення отримав метод Антонюк – через передню стінку пазухи (місце Трепанопункція знаходиться на бісектрисі прямого кута, утвореного лінією, проведеною через лоб і перенісся, і лінією, утвореною надбрівними дугами, відступивши 1-1,5 см від вершини кута) . У ряді випадків використовують антроскопію – огляд пазух за допомогою оптичних приладів (антроскопов). Антроскопію верхньощелепної пазухи зазвичай здійснюють через отвір в нижньому носовому ході, утворене при радикальній операції на пазусі, антроскопію лобової пазухи – через отвір, сформоване в передній або нижній стінці пазухи.

У рідкісних випадках для визначення легкості придаткових пазух носа застосовують діафаноскопія за допомогою невеликого пристрою, забезпеченого електричною лампочкою,-діафаноскопія, який поміщають в порожнину рота досліджуваного. При нормальній легкості в темряві пазухи мають червоне свічення, при її зниженні в результаті потовщення слизової оболонки, наявності поліпів або ексудату інтенсивність світіння зменшується.

Широке поширення, переважно при дослідженні верхньощелепних пазух, отримало рентгенологічне дослідження і особливо томографія, в т.ч. комп’ютерна. Основними проекціями є носоподбородочная, лобно-носова, бічна і аксіальна. На рентгенограмах і томограмах незмінені прідаточниепазухі носа утворюють ділянки підвищеної прозорості, обмежені кістковими стінками. Штучне контрастування придаткових пазух носа (сінусографію) виконують в тих випадках, коли оглядові знімки і томограми не дають достатніх відомостей про характер і поширеність патологічного процесу.

ПАТОЛОГІЯ
Вади розвитку включають надмірну пневматізаціі пазух, наявність у них додаткових перегородок, відсутність деяких пазух, а також дегісценціі – вроджені дефекти кісткових стінок, які можуть зумовити повідомлення пазухи між собою з порожниною очниці, передньої і середньої черепними ямками. При наявності кісткового дефекту в області бічних стінок клиноподібної пазухи слизова оболонка її може стикатися з твердою оболонкою головного мозку з областю печеристих синуса, зорового нерва, внутрішньої сонної артерії. Клінічно вади розвитку не проявляються, однак запаленні придаткових пазух носа вони можуть сприяти розвитку внутріглазнічних і внутрішньочерепних ускладнень.

Пошкодження стінок придаткових пазух носа виникають при пораненнях чи закритих травмах черепа. Вони можуть бути ізольованими (одиничними або множинними) з пошкодженням тільки пазух і поєднаними (одночасне пошкодження стінок пазухи, кісток черепа і очниці). Симптоматика залежить від обсягу поширеності і характеру пошкоджень. Майже постійним симптомом є очна біль. Можливі розвиток травматичного шоку, тривала втрата свідомості. Пошкодження пазух можуть проявлятися рухливого і смещаемости кісткових відламків, внутрішньотканинного емфіземою, носовою кровотечею, при ушкодженнях гратчастого лабіринту може виникнути лікворея. Підтвердити діагноз допомагають риноскопия і фарингоскопия. Наявність поєднаного пошкодження встановлюють, досліджуючи нюх, гостроту зору, а також оцінивши загальний стан пацієнта неврологічний статус. Рентгенологічні ознаки пошкоджень придаткових пазух носа поділяють на прямі і непрямі. До прямих відносять наявність лінії перелому, порушення безперервності і зсув лінійних тіней стінок пазух, що найбільш виражений осколкових і вдавлених переломах. Непрямим ознакою може служити затемнення пазухи, викликане крововиливом у порожнину. При пошкодженнях стінок придаткових пазух носа оперативне втручання доцільно проводити в ранні терміни. Видаляють нежиттєздатні тканини, виробляють репозицію кісткових уламків, усувають дефекти, формують соустья пазух з порожниною носа з метою попередження поширення інфекції в порожнину черепа і очну ямку, призначають антибактеріальні засоби.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Запальні захворювання придаткових пазух носа – синусити (сінуіти) можуть бути гострими і хронічними. У ряді випадків розвивається пансинусит, тобто Уражаються додаткові пазухи носа. При синуситі спостерігаються болі в області ураженої пазухи, порушення нюху, часто підвищення температури тіла (в залежності від локалізації процесу) і інші симптоми. Рентгенологічно відзначається затемнення пазухи, обумовлене зниженням її пневматизации внаслідок набряку слизової оболонки, заповнення порожнини пазухи ексудатом, розростання грануляційної тканини або поліпів.

Алергічні захворювання пазух виникають, як правило, на тлі алергічного риніту (алергічний риносинусит, риносинусопатия). У клінічній картині переважають симптоми риніту. Залучення до процесу придаткових пазух розпізнається на підставі результатів рентгенологічного дослідження (затемнення пазух за рахунок набряку слизової оболонки). Лікування спрямоване на специфічну і неспецифічну гіпосенсібілізацію організму, усунення алергену.

При короткочасному порушенні прохідності природного вивідного отвору більш характерному для верхньощелепної пазухи, в ній може скупчуватися серозне вміст (гідропс пазухи), що проявляється болем у ділянці ураження. Лікування включає заходи по відновленню прохідності вивідних шляхів (закапування в ніс судинозвужувальних та інших засобів, оперативне видалення перешкоди).

При тривалому закритті вивідного отвору пазухи (наприклад в результаті травми) в ній накопичується вміст. Кистовидная розтягнення (зазвичай спостерігається в лобових пазухах), що виникає в результаті скупчення слизистого ексудату, називають мукоцеле, гнійного – піоцеле, або емпієма пазухи. Розтягування лобових пазух може призводити до екзофтальм, диплопія. При огляді виявляється випинання і витончення нижньої стінки пазухи, при пальпації відчувається хрускіт і (на відміну від остеоми) піддатливість стінки. На рентгенограмах виявляють збільшення і затемнення пазух.

Пневмосінус – розтягнення пазухи (частіше лобової) повітрям, що виникає в тих випадках, коли будь освіту (наприклад поліп або гіперплазована слизова оболонка) в пащі соустья грає роль клапана, що пропускає повітря тільки в пазуху. У ряді випадків пневмосінус може бути обумовлений атипично протікає в дитячому віці пневматізаціі лобової пазухи. Клінічно пневмосінус може проявлятися локальної хворобливістю в області поразки, рентгенологічно – збільшенням пазухи.

У всіх випадках розтягування придаткових пазух носа лікування оперативне – видалення перешкоди відтоку з пазухи.

Кісти зазвичай зустрічаються в верхньощелепних пазухах. Клінічно вони можуть виявлятися наполегливими головними болями, що локалізуються в області чола, скроні, тім’я. На рентгенограмах визначається напівкругла чітко окреслена гомогенна тінь, яка при збільшенні кісти стає більш інтенсивною і може займати всю порожнину пазухи. Лікування оперативне.

Пухлини. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини придаткових пазух носа. Доброякісні пухлини можуть мати епітеліальне, мезенхімних і нейроектодермальне походження. Епітеліальні пухлини зустрічаються рідко. До них відносяться перехідно-клітинна папілома і аденома. Аденоми зазвичай локалізуються в верхньощелепної пазусі і пазухах гратчастого лабіринту, мають вигляд вузла на широкій основі, поширюються в порожнину носа і на сусідні області. Папіломи розвиваються, як правило, на тлі хронічних запальних та алергічних захворювань носа, відрізняються великим ураженням слизової оболонки, повільним прогресуючим зростанням, іноді проростають навколишні тканини. Остеома – найбільш часто зустрічається доброякісна пухлина придаткових пазух носа, локалізується в більшості випадків в лобовій пазусі, рідше в пазухах гратчастого лабіринту. Хондрома – рідко трапляється пухлина, спочатку локалізується в стінках верхньощелепної та лобової пазух. Має вигляд щільного пухлинного вузла на широкій основі, покрита сполучнотканинною капсулою і слизовою оболонкою. Може досягати великих розмірів, руйнувати кістки і проростати в порожнину черепа. Рідко спостерігаються ангіоми, фіброми, гемангіоперицитоми, міксоми, нейрофіброми, змішані пухлини.

Доброякісні пухлини невеликих розмірів зазвичай протікають безсимптомно. По мірі їх збільшення з’являються закладеність носа, виділення з носа слизового або слизово-гнійного характеру. При проростанні в порожнину носа порушується носове дихання, при проростанні в очну ямку і порожнину черепа виникають екзофтальм, головні болі, інші симптоми, обумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску. Доброякісні пухлини можуть піддаватися малігнізації.

Діагноз встановлюють на підставі даних риноскопії і головним чином рентгенологічного дослідження, при якому виявляють тінь з чіткими (при невеликих розмірах пухлини) або розмитими контурами. Ідентифікація пухлини можлива при морфологічному дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії. Лікування оперативне. Прогноз при радикальному видаленні, як правило, сприятливий. Папіломи схильні до рецидиву.

Злоякісні пухлини частіше локалізуються в верхньощелепної пазусі і пазухах гратчастого лабіринту. Як правило, вони розвиваються з доброякісних пухлин. Приблизно 80% злоякісних пухлин придаткових пазух носа представлені плоскоклітинний рак, рідше зустрічаються фібросаркома, рабдоміосаркома, хондросаркома, остеосаркома, лімфосаркома. У ранніх стадіях злоякісні пухлини часто протікають безсимптомно або супроводжуються ознаками мляво поточного запального процесу. Виражена клінічна картина свідчить про поширеність поразки. Симптоматика залежить від вихідної локалізації і напрямку росту пухлини. Відзначаються однобічне утруднення носового дихання, слизово-гнійне, іноді сукровичне виділення з носа, припухлість щоки, екзофтальм, патологічна рухливість зубів, головний біль болю невралгічного характеру в області поразки проростання пухлини в порожнину рота, м’які тканини обличчя. Метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається відносно рідко, віддалені метастази, характерні для сарком, зустрічаються головним чином у легенях, кістках, печінці.

Діагностика злоякісних пухлин придаткових пазух носа заснована на детальному вивченні анамнезу (виявлення тривалих хронічних процесів в пазухах), даних пальпації, передньої і задньої риноскопії, фарингоскопии, а також результати оглядової і прицільної рентгенографії з використанням рентгеноконтрастних речовин і томографії, цитологічного дослідження пунктату, гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Злоякісні пухлини невеликих розмірів, локалізуються пристеночно в верхньощелепної пазусі, можуть бути виявлені за допомогою антроскопіі.

Лікування комбіноване: оперативне втручання, в т.ч. з використанням електрохірургічний методів, у поєднанні з перед-або післяопераційної променевої терапією. При метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах виробляють фасциальні-футлярних висічення клітковини шиї. При поширеному процесі або наявності протипоказань до операції проводять лише променеву терапію.

Прогноз несприятливий. Профілактика включає своєчасне видалення доброякісних пухлин, виявлення і лікування хронічних запальних процесів придаткових пазух носа.

Операції на додаткові пазухи носа в залежності від доступу до тієї чи іншої пазусі підрозділяють на внутріносовой (ендопазальние) і вненосовие (екстраназальние). Внутріносовой операції на верхньощелепної пазусі виробляють через нижній і середній носові ходи. Вненосовие операції на цій пазусі здійснюють шляхом її розтину через передню стінку. Розріз проводять по перехідній складці передодня рота, пазуху розкривають долотом, стамескою або трепаном, через сформований отвір видаляють патологічний вміст і накладають сполучення між пазухою і порожниною носа (операція з Колдуелл – Люку). При пухлинних ураженнях виробляють більш широке розкриття пазухи шляхом додаткового видалення кісткового краю грушоподібної синуса (операція з Денкер).

Внутріносовой розтин лобової пазухи застосовується порівняно рідко. Найчастіше використовують її зовнішнє розтин. Найбільш поширена методика Ріттера – Янсена, застосовувана при гострому і хронічному фронтиті. По верхньому краю очної ямки роблять розріз, частина стінки очниці видаляють і формують отвір розміром 4’2 см. Після видалення з пазухи патологічних тканин формують соустье з порожниною носа. Для цього кісткову рану розширюють шляхом резекції верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слізної кісток. Для формування лобово-носового каналу через порожнину носа в пазуху вводять синтетичну трубку яку через 3-4 тижнів. видаляють.

Оперативним втручанням, що дає доступ до всіх пазухам, є операція Мура, застосовувана головним чином при пухлинах гратчастого лабіринту і верхніх відділів порожнини носа, рідше при гнійних і поліпозних сфеноїдити і етмоїдитом. Розріз при цій операції виробляють від перенісся по боковій стінці носа до його нижнього краю в горизонтальному напрямку. При необхідності розрізають по середній лінії і верхню губу, з’єднуючи цей розріз з першим.

Comments are closed.