Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки


Прориву виразки шлунка та дванадцятипалої кишки займають у групі «гострого живота» друге місце за частотою після гострого апендициту. Прорив – одне з грізних ускладнень хронічно поточної виразкової хвороби , причина якого досі точно не вивчена. Припускають , що прорив або є наслідком наростання некротичного процесу в області виразки , або викликано тромбозом місцевих судин.

Хворий з проривом виразки дванадцятипалої кишки і шлунка є , мабуть, найяскравішим представником групи хворих з « гострим животом ». Це зазвичай чоловіки квітучого віку (серед хворих всього 5 -15 % жінок) з характерним « виразковим » анамнезом : або вони обізнані про свою хворобу і знаходяться під наглядом лікаря , дотримуються дієти , або, не звертаючись до лікаря , давно страждають печією , болями в подложечной області , намагаються уникати гострої та кислої їжі; загострення болю зазвичай збігається з осінніми та весняними періодами .

Набагато рідше прорив виникає при « німих» виразках , раніше ніяк не виявляється.

Симптоми . Захворювання, як правило , починається раптово , ввечері або на початку ночі , на висоті травлення після рясного обіду або , частіше , вечері , яким закінчується трудовий день. Хворий прокидається від різких , « кинджальних » болів під ложечкою.

Болі настільки сильні , що змушують « завмерти » на місці від страху , що зміна пози посилить і без того нестерпний біль , яка викликається тим , що на очеревину виливається вміст шлунка або дванадцятипалої кишки. Негайно після прориву черевна стінка перестає брати участь в диханні , стає доскообразной , нерідко настає шок: шкірні покриви різко бліді , покриті липким , холодним потом , пульс уповільнений, хворий байдужий до свого стану. Через 1-2 години настає період тимчасового поліпшення : хворий виходить з шокового стану , болю кілька притупляються і вже не так чітко обмежуються надчревье . Однак після цього « світлого проміжку » зазвичай настає не одужання , а погіршення , пов’язане з прогресуючим запаленням очеревини. Біль локалізується у верхньому і правому бічному (куди стікає рідина з проривної отвори і ексудат ) відділах живота , іноді віддає в праве плече , ключицю і лопатку у зв’язку з роздратуванням діафрагми і разветвляющегося в ній диафрагмального нерва. Блювота зазвичай однократна ( рідкий вміст шлунка виливається в черевну порожнину ) . Поступово частішає пульс , підвищується температура , мова стає сухим , вся черевна стінка болючою і напруженою – явища розлитого подразнення очеревини. Перкусія виявляє зникнення печінкової тупості , пов’язане з виходженням повітря з проривної отвори в поддіафрагмальное простір. При прогресуванні процесу в черевній порожнині накопичується ексудат , виявляється перкусією в пологих місцях. У ці терміни вже дуже болюча очеревина дугласова простору , що визначається пальцевим дослідженням через пряму кишку або піхву.

Здавалося б , діагноз не викликає сумніву і вся справа в тому , щоб хворого якомога швидше доставити в стаціонар. Однак бувають випадки , коли медичний працівник бачить хворого в період « світлого проміжку » : він оговтався від страху, болю стихли , загальний стан не вселяє побоювання. Іноді невелике проривної отвір може закупоритися « припаяти сальником » , прикритися печінкою , кишкою , і клінічна картина піде на спад. Однак на це не можна розраховувати : будь-яке різкий рух , ковток води , а також триваюче запалення очеревини можуть порушити пухку склейку , і прорив знову стане відкритим. Не можна забувати і про те , що проривної отвір іноді може тимчасово закупоритися харчовим грудкою ( у одного хворого проривної отвір було заткнути , як пробкою , насінням перезрілого огірка ) .

Так як в перші години прориву картина захворювання досить характерна , а через 6:00 вже в наявності розлитої перитоніт , то найважливіше не пропустити прорив в стадії уявного поліпшення і в першу чергу тут допомагає анамнез: вказівки на виразкову хворобу і раптова « кинджальний » біль в надчревье .

Терміни госпіталізації при пробиття виразці грають найбільш вирішальну роль. У перші години захворювання , коли ще не розвинувся розлитої перитоніт і процес носить місцевий характер , хворим у віці до 60 років можна провести радикальну операцію і позбавити хворого від виразкової хвороби , при пізніх термінах доставки допустимо лише ушивання проривної отвори – операція , що рятує від виразки тільки 30 % хворих. А запущений розлитої перитоніт робить прогноз взагалі сумнівним.

Не завжди легко відрізнити проривної виразку від гострого апендициту , коли скупчення ексудату в правої клубової області фіксує увагу хворого та медичного працівника на цій зоні. І знову тільки уважно і детально зібраний анамнез допоможе уникнути помилки. Нерідко плутають проривної виразку з гострим холециститом і панкреатитом (див. відповідні розділи ) . Прорив виразки майже неможливо відрізнити від пробиття ракової пухлини: остання частіше зустрічається у літніх хворих , виникає на тлі загального нездужання .

Перша допомога . В умовах доврачебного огляду не слід прагнути до деталізації діагнозу. Цілком достатньо , запідозривши катастрофу в животі , госпіталізувати хворого. Продовжити спостереження , здійснити консультації , рентгенологічне та лабораторне дослідження можна тільки в тих умовах , коли поруч є операційна. Необхідно коротко , але дуже чітко заповнити карту направлення в стаціонар , описати дані огляду , , щоб лікар зміг скласти враження про розвиток процесу . При неможливості термінової госпіталізації показано ведення тонкого зонда в шлунок і постійне відсмоктування вмісту.

Comments are closed.