Проникаючі пошкодження грудей: гемо-та пневмоторакс


Проникаючі пошкодження грудей супроводжуються розвитком тяжких форм плевропульмонального шоку у кожного п’ятого пораненого , гострою дихальною недостатністю , серцево – судинними розладами і загрожує небезпекою виникнення термінальних станів . Летальність при проникаючих пораненнях грудей становить близько 20 %. Причинами летальних результатів є: гостра крововтрата – більше 50 % , плевропульмональний шок- 20% , інфекційні ускладнення – 11%.

Гемоторакс . Джерелами гемотораксу можуть з’явитися судини як легкого , так і грудної клітини ( міжреберні , внутрішні грудні ) .

Кров , що виливається в плевральну порожнину , частково дефібрі – нується , частково піддається фибринолизу . У зв’язку з цим згортається лише свежеізлівшаяся кров. Плевра реагує на скупчення крові ексудацією , що призводить до розведення крові серозним ексудатом. Тому незабаром після згортання вилила в плевральну порожнину крові , під впливом зазначених факторів вона знову стає рідкою. Іноді в порожнині плеври зберігається значна кількість згустків – такий гемоторакс називають зсілим .

При проникаюче поранення грудей в плевральну порожнину , крім крові , підсмоктується повітря і утворюється гемопневмоторакс . Симптоматология закритого гемопневмоторакса включає болю в грудях , що посилюються при диханні , задишку , почастішання пульсу , падіння артеріального тиску , підшкірну емфізему , вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах , відсутність і ослаблення дихання з ураженої сторони , зміщення середостіння при середньому і великому гемотораксе . При пошкодженні ж легкого до цієї симптоматиці приєднується кровохаркання. Рентгенологічне дослідження уточнює діагноз . Залежно від кількості вилилась крові в плевральну порожнину прийнято розрізняти : малий , середній і великий гемоторакс . Малий гемоторакс розташовується в синусі , кількості накопиченої крові до 200-250 мл ; середній гемоторакс поширюється до середини лопатки , кількість накопиченої крові від 500 до 1000 мл , великий гемоторакс , поширюється до другого міжребер’я спереду , кількість крові, що вилилася більше 1000 мл .

Незначний і неускладнений гемопневмоторакс самостійно розсмоктується протягом 10-12 днів. Однак правильна лікувальна тактика полягає в тому , щоб якомога раніше звільнити плевральну порожнину від крові і повітря методом активної аспірації.

Показаннями до торакотомии є триваюче кровотеча і масивний згорнувся гемоторакс .

Після операції вживають заходів до швидкого расправлению легені. Ефективним методом, що дозволяє швидко видалити повітря і рідина з плевральної порожнини , є активна аспірація через дренаж за допомогою водоструминного відсмоктування , електровідсмоктувача або системи сполучених посудин .

Рис . 126. Схема руху повітря в легенях при відкритому пневмотораксі , балотування органів середостіння і парадоксальне дихання . а – вдих; 6 – видих.

Після операцій , не пов’язаних зі зменшенням обсягу легеневої тканини , расправление легкого досягається за допомогою одного дренажу , встановленого у восьмому міжребер’ї по задній пахвовій лінії .

Важким пошкодженням грудей є поранення з відкритим пневмотораксом . Воно досить часто ускладнюється плевропульмональний шоком і супроводжується значною летальністю. Для відкритого пневмотораксу характерно парадоксальне дихання і балотування органів середостіння ( рис. 126).

Ознаки відкритого пневмотораксу : зяяння рани грудної клітини , через яку при вдиху і видиху проходить повітря . Такі рани називають « смокчуть » , свистячими . Іноді ці шуми виникають тільки при глибоких дихальних рухах або кашлі . Поранений неспокійний, блідий , ціанотічен , скаржиться на кашель , болі в грудях. Дихання часте , поверхневе. Пульс частий , артеріальний тиск знижується.

Перша допомога при відкритому пневмотораксі зводиться до накладання оклюзійної пов’язки , дачі кисню , введенню серцевих засобів і якнайшвидшої евакуації до лікувального закладу , де такий хворий повинен бути негайно оперований .

Оперативне втручання включає ретельну первинну хірургічну обробку рани грудної стінки , широке розкриття плевральної порожнини , зазвичай через , рану , рідше додатковим розрізом . Видаляють з порожнини плеври кров , зупиняють кровотечу , проводять ревізію легені. Хірургічна обробка рани легкого відрізняється наступними особливостями . Рану легені не розсікають і , як правило, не січуть . З неї видаляють згустки крові і чужорідні тіла . Перев’язують пошкоджені дрібні судини і бронхи. У рану засипають сухі антибіотики і її вшивають вузловими або безперервними шовковими швами.

Якщо при значному дефекті м’язів грудної стінки пошарово вшити дворядним швом рану при відкритому пневмотораксі не представляється можливим ,
проводять резекцію 1-2 ребер або вдаються до пластичного переміщенню прилеглих м’язів на ніжці ( рис. 127). Особливо важко протікає клапанний пневмоторакс . Його тривале існування може призвести до смерті в результаті гострої серцево – судинної і дихальної недостатності.

Рис . 127. Ушивання рани при відкритому пневмотораксі . Краї рани посічені ; ребро резеціровено ; закриття рани м’язовим клаптем на ніжці.

При наданні першої допомоги клапанний пневмоторакс зазвичай не діагностується . У стаціонарі при встановленні клапанного пневмотораксу насамперед роблять пункцію і аспірацію повітря . Якщо після відкачування при контрольному рентгенологічному дослідженні не усунені ознаки клапанного пневмотораксу , використовується підводний клапанний дренаж плевральної порожнини по Бюлау : після пункції плевральної порожнини голку не витягують , а до дренажної трубці під’єднують довгу гумову трубку , вільний кінець її закінчується клапаном , виготовленим з пальця гумової рукавички . Цей кінець трубки занурюють у антисептичний розчин ( фурацилін ) . Якщо тиск в плевральній порожнині перевищує атмосферний , повітря виходить через дренаж в розчин , а назад не надходить , тому що цьому перешкоджає клапан , стискається рідиною. Ця методика попереджає розвиток напруженого клапанного пневмотораксу , але не завжди забезпечує расправление легені. Іноді для цієї мети необхідно вдатися до активної постійної аспірації повітря , що найкраще робити водоструминним відсмоктуванням . Якщо ці заходи виявляються неефективними протягом 3-5 діб , то при наростанні пневмотораксу виробляють торакотомію . Мета операції – усунути причину клапанного пневмотораксу . Обсяг її залежить від характеру пошкодження: це може бути просте ушивання рани легкого , бронха або більш розширені оперативні втручання з видаленням тканини легені .

Торакотомія виробляється на стороні поразки в положенні хворого на здоровому боці , під ендотрахеальний наркозом із застосуванням м’язових релаксантів . Вибір оперативного доступу залежить від рівня травми , грудної клітки і легені.

Розріз шкіри проводять відповідно проекції обраного міжребер’я , але трохи вище або нижче з тим , щоб шкірний розріз не поєднується з розрізом м’язів. Пошарово розсікають шкіру , підшкірну жирову клітковину , власну фасцію , великий грудний м’яз , міжреберні м’язи . Після розсічення міжреберних м’язів розсікають парієтальних плевру на всьому протязі міжреберних проміжків . Потім максимально розводять краї рани .

Після евакуації крові з плевральної порожнини за допомогою електровідсмоктувача слід знайти джерело кровотечі. При цьому обстежуються органи грудної порожнини , серце , легені. Якщо джерела кровотечі в них немає , то слід враховувати можливість кровотечі з пошкоджених міжреберних артерій , а також з внутрішньої грудної артерії. Аспирируемого кров іноді можна використовувати для реінфузії . Після зупинки кровотечі встановлюють дренажну трубку в типовому місці – сьомому – восьмому міжребер’ї по задній пахвовій лінії для контролю за кровотечею і аспірації ексудату зазвичай на 2 -3-й добу. Торакотомного рану вшивають 2-3 – рядними швами. Неаспірірованная кров у плевральній порожнині може нагноиться .

Ознаками починається нагноєння гемотораксу служать підвищення температури тіла і погіршення загального стану , явища інтоксикації , почастішання пульсу , задишка , ціаноз , озноб і проливний піт. Рентгенологічно визначається тінь рідини , частіше з горизонтальним рівнем . Нагноєння гемотораксу може бути підтверджено пробами Петрова і Ефендієва .

При пробі Петрова беруть 2 мл плеврального вмісту в пробірку , яке розбавляють в 4-5 разів дистильованою водою і збовтують. Неінфікованого -ная кров утворює прозору , так звану « лакову кров» , інфікована * + каламутну рожеву або червону рідину.

Для проби Ефендієва беруть 3-5 мл пунктату з плевральної порожнини в пробірку і відстоюють протягом 2 год або центрифугують . За відсутності нагноєння ставлення осаду до рідкої частини наближається до одиниці . Інфікування гемотораксу супроводжується збільшенням рідкої частини ексудату 3:1 , 5:1 і більше.

Лікування гострої емпієми починають з пункції плевральної порожнини і максимального видалення вмісту її , промивання антисептиками і введення масивних доз антибіотиків , бажано з урахуванням чутливості до них мікрофлори . При безуспішності консервативного лікування емпієм в ряді випадків доводиться вдаватися до оперативних методів лікування.

Comments are closed.