Пронос гострий: загальні відомості.

Найчастіша причина гострого проносу – кишкові інфекції (табл. 42.1). Гострий пронос може також виникнути на тлі прийому деяких лікарських засобів (зокрема, при протипухлинної хіміотерапії), при отруєннях, при поновленні прийому їжі після тривалого голодування, при калових завалів (пронос від переповнення), а також, наприклад, після бігу на марафонську дистанцію .

Пронос гострий і гострі кишкові інфекції

Щорічно в світі від 5 до 8 млн дітей у віці до 5 років помирають від гострих кишкових інфекцій. Особливо висока смертність у країнах, що розвиваються, де вони є найчастішою причиною виснаження і зневоднення. Їх поширення пов’язане з незадовільною роботою систем каналізації та очистки води, відсутністю холодильних установок для зберігання їжі, перенаселенням. Велику роль відіграють відсутність навичок особистої гігієни, низький рівень грамотності, погані загальні побутові умови, недоступність медичної допомоги. Навіть у США гострі кишкові інфекції призводять до значних витрат: щорічно 250 000 хворих доводиться госпіталізувати і ще майже 8 млн звертаються за амбулаторною медичною допомогою.

Основний механізм передачі гострих кишкових інфекцій – фекально-оральний (з водою або їжею, забрудненої продуктами життєдіяльності людини або домашніх тварин). Головна причина – незадовільна робота систем каналізації та очистки води. Страви з м’яса та птиці можуть бути причиною зараження, якщо порушена технологія їх приготування. Найчастіший збудник в таких випадках – Escherichia coli серотипу О157: Н7. Джерелом зараження може бути кухонний посуд, якщо одні й ті ж прилади використовують і для оброблення сирих продуктів, і для приготування страв. Зараження може відбуватися повітряно-крапельним шляхом (вірус Норуолк, ротавіруси), через заражені руки (Clostridium difficile) або інші ділянки шкіри, при статевому контакті.

У США групу ризику становлять особи, що від’їжджають в країни, що розвиваються або прибули з них (діарея мандрівників), що вживають в їжу молюсків, гомосексуалісти (“кишка гея”), повії та ін’єкційні наркомани. Важкі кишкові інфекції виникають у хворих на СНІД (табл. 42.2). У дитячих садках основний шлях передачі – контактно-побутовий, а найчастіші збудники – Shigella spp. , Giardia lamblia і Cryptosporidium spp. У 10-20% випадків від дітей заражаються батьки, брати і сестри. Спалахи кишкових інфекцій можуть виникати також в будинках престарілих та інвалідів і в лікарнях.

Пронос гострий: клінічна картина

При гострих кишкових інфекціях пронос зазвичай супроводжується нудотою, блювотою, болем у животі, лихоманкою. Залежно від збудника стілець може бути водянистим, кривавим або жирним. При харчових токсикозах і харчових токсикоінфекціях основні скарги – нудота і блювота; висока лихоманка буває рідко. Біль у животі зазвичай помірна, нелокалізованние, переймоподібний; вона обумовлена ​​виходом в кишечник великої кількості рідини, що стимулює перистальтику і призводить до водянистий пронос. Якщо вже через кілька годин після прийому їжі з’являється блювота, то швидше за все в їжі був уже утворився токсин.

Мікроорганізми, не проникаючі в слизову (Giardia lamblia, Cryptosporidium spp.), Зазвичай викликають лише помірний дискомфорт у животі (Giardia lamblia, крім того, викликає стеаторею і метеоризм).

Якщо ж мікроорганізми проникають в слизову (Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp.) Або виробляють цитотоксинів (Clostridium difficile, ентерогеморрагіческіе штами Escherichia coli), то розвивається важке запалення кишкової стінки з сильним болем у животі, лихоманкою, іноді навіть симптомами подразнення очеревини.

Yersinia enterocolitica зазвичай вражає дистальний відділ клубової, а також сліпу кишку. Тому при ієрсиніози виникають біль і захисне напруження м’язів у правій здухвинній ділянці, як при гострому апендициті.

Водянистий пронос зазвичай виникає, коли при проникненні мікроорганізмів в епітелій кишечника запальна реакція виражена слабо (наприклад, при ентеровірусної інфекції) або коли мікроорганізми (наприклад, ентеропатогенних і ентероадгезівние штами Escherichia coli, деякі найпростіші) або гельмінти тільки фіксуються до епітелію, не викликаючи сильного його пошкодження.

Деякі мікроорганізми, такі, як Campylobacter spp. , Aeromonas spp. , Shigella spp. і деякі види Vibrio (наприклад, Vibrio parahaemolyticus і Vibrio vulnificus), одночасно і виділяють ентеротоксини, і вражають слизову кишечника. У результаті спочатку виникає водянистий, а через кілька годин або діб – кривавий пронос.

Іноді виникають характерні для тієї чи іншої інфекції загальні симптоми. Як при дизентерії, так і при інфекції, викликаної ентерогеморрагіческімі штамами Escherichia coli, можливий гемолітико-уремічний синдром, особливо у дітей і людей похилого віку. При ієрсиніози та деяких інших бактеріальних кишкових інфекціях може виникати синдром Рейтера (артрит, уретрит, кон’юнктивіт), тиреоїдит, перикардит, а також гломерулонефрит.

Пронос гострий: диференціальна діагностика

Понос можуть викликати практично будь-які лікарські засоби (табл. 42.3), багато отрути (фосфорорганічні інсектициди, отрути грибів, миш’як) і навіть такі нешкідливі речовини, як кофеїн.

Гострий дивертикуліт іноді проявляється тільки проносом, лихоманкою і болем у животі.

При гострому кривавому проносі необхідно виключити тромбоз брижових артерій, брижових вен, ішемічний коліт, лікарський коліт, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона.

У людей похилого віку з гострим колітом буває важко відрізнити ішемічний коліт від інфекції, викликаної ентерогеморрагіческімі штамами Escherichia coli, оскільки в обох випадках в підслизовому шарі виникають крововиливи, які на оглядовій рентгенограмі живота видно як “пальцеві вдавлення”. При колоноскопії і рентгенографії відрізнити інфекційний коліт від неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона нерідко буває неможливо, діагноз уточнюють при гістологічному дослідженні. У запальному інфільтраті при гострому інфекційному коліті переважають нейтрофіли. Цього не буває при хронічних колітах; крім того, при них з’являється деформація крипт. Виявлення при колоноскопії псевдомембран характерно для інфекції, викликаної Clostridium difficile.

Пронос гострий: лабораторні та інструментальні дослідження

Пронос при кишкових інфекціях найчастіше проходить самостійно, зазвичай ще до звернення до лікаря. Посів калу та інші лабораторні дослідження дороги, тому питання про доцільність додаткового обстеження необхідно вирішувати індивідуально. Воно показано лише при високій лихоманці, загальної інтоксикації, кривавому поносі і зневодненні, а також у хворих, які прибули з далеких подорожей, осіб з порушеним імунітетом, гомосексуалістів і хворих, які нещодавно отримували антибіотики. Обстеження проводять і в тому випадку, якщо захворювання зареєстровано в рамках епідемічного спалаху.

Перш за все досліджують свіжу порцію калу на приховану кров і вміст лейкоцитів. Переважання нейтрофілів у мазку, забарвленому за Райту або метиленовим синім, звичайно свідчить про інфекції, викликаної Salmonella spp. , Shigella spp. , Інвазивними штамами Escherichia coli, Yersinia spp. , Entamoeba histolytica. Часто визначають вміст жиру в калі. Однак діагностична цінність цього дослідження невелика, оскільки невелика кількість жиру може зустрічатися в калі при гострому проносі практично будь-якого походження.

Основний діагностичний метод у хворих з важким і особливо кривавим поносом, а також при підозрі на спалах кишкової інфекції – посів і дослідження калу на найпростіших, гельмінтів та їх яйця. Пошук Salmonella spp. , Shigella spp. , Yersinia spp. і Campylobacter spp. проводиться в лабораторіях завжди, але для пошуку Clostridium difficile і ентерогеморрагіческіх штамів Escherichia coli потрібен окремий запит.

Для виявлення багатьох мікроорганізмів, що викликають водянистий пронос (Aeromonas spp., Cryptosporidium spp., Vibrio spp.), Потрібні спеціальні методи посіву та фарбування. Giardia lamblia, Strongyloides spp. , Cryptosporidium spp. і Isospora belli в калі виявити важко; зазвичай їх виявляють у дуоденальному вмісті або при біопсії кишки.

Чутливий і специфічний метод діагностики лямбліозу – виявлення антигенів Giardia lamblia в калі за допомогою ІФА.

У хворих на СНІД для виявлення мікроспоридій застосовують електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів кишки. Якщо кривавий понос не припиняється протягом 10 діб, показана ректороманоскопія, а іноді і колоноскопія.

Зміни слизової зазвичай неспецифічні, хоча в деяких випадках вдається виявити характерні ознаки: наприклад, псевдомембран при коліті, викликаному Clostridium difficile.

Ирригоскопию проводять після фізікального обстеження, дослідження калу і спостереження за перебігом хвороби.

Навіть при використанні всіх доступних діагностичних методів в 20-40% випадків причина гострого поносу залишається неуточненої.

Пронос гострий: лікування

Оскільки головна причина смерті при кишкових інфекціях – це зневоднення, симптоматичне лікування в значній мірі зводиться до заповнення втрат води і електролітів. Призначають рясне пиття, іноді – розчини електролітів з глюкозою (наприклад, такі, які застосовуються при холері). При важкому зневодненні, особливо у дітей і людей похилого віку, необхідна інфузійна терапія. Антимікробна терапія показана не завжди: зокрема, в ній немає необхідності при легкому перебігу або при намітився клінічному поліпшенні. Однак її обов’язково проводять при дизентерії, діареї мандрівників, псевдомембранозний коліт, холері, а також при паразитарних інвазіях (в останньому випадку проводять антипаразитарною терапію). Крім того, незалежно від причини і течії кишкової інфекції антимікробну терапію проводять хворим з порушеним імунітетом, злоякісними новоутвореннями, вадами серця, гемолітичною анемією, протезами клапанів, судин або суглобів, а також дітям і старим. М-холіноблокаторів і наркотичних анальгетиків краще уникати, оскільки збудник при цьому більше затримується в просвіті кишечника (а також через ризик парезу кишечника). При діареї мандрівників можна використовувати лоперамід і вісмуту субсаліцілат, якщо тільки у хворого немає високої лихоманки, а також домішки крові або гною в калі.

Comments are closed.