Постхолецистектомічний синдром


Терміном « постхолецистектомічний синдром » позначають різноманітні симптоми , які залишаються у незначної (5-15 % ) частини хворих після оперативного втручання з приводу холециститу або жовчнокам’яної хвороби. Термін цей не зовсім вдалий і має збірне значення , оскільки патогенез і характер « залишкових явищ » після оперативного втручання різні .

У деяких випадках болі та інші симптоми цього синдрому можуть бути обумовлені нерозпізнаним і залишилися в холедоха каменем або ж конкрементами , які знову утворюються в жовчних протоках , в інших – вони викликані приєдналися в післяопераційному періоді холангитом , хронічним холангіогенном гепатитом , панкреатитом . У деяких випадках це пов’язано з утворилися після операції спайками і сращениями між органами черевної порожнини. Іноді залишена під час операції занадто довга кукса протоки є місцем локалізації запального процесу і джерелом інфікування жовчних шляхів , що в свою чергу підтримує протягом холангіту , мезентериального лімфаденіту і обумовлених ними симптомів.

Однак найбільш типовими захворюваннями , що виникають після оперативного видалення жовчного міхура і безпосередньо пов’язаними з операцією , є: 1) синдром відсутності жовчного міхура ; 2 ) синдром кукси протоки міхура ; 3 ) стенозуючий холангіт та папіліт .


Синдром відсутності жовчного міхура

Випадання функції жовчного міхура порушує нормальний складний механізм надходження жовчі в дванадцятипалу кишку , що забезпечує раціональне її участь у процесах травлення. Тому після операції порушується ряд рефлекторних ланок , регулюючих жовчовиділення , з іншого боку – включаються компенсаторні реакції . У результаті зазначених вище процесів у ряду хворих спостерігається гіпертонія сфінктера Одді і компенсаторне розширення загальної жовчної протоки . Іноді в жовчних протоках в період між прийомами їжі відбувається деяке згущення жовчі , що певною мірою компенсує відсутність жовчного міхура. У цьому випадку клінічні симптоми зазвичай відсутні і лише внутрішньовенна холеографія може виявити більш-менш виражене розширення загальної жовчної протоки . У окремих хворих можуть відзначатися відчуття тиску і колікоподібні болі в правому підребер’ї , різко виражені диспепсичні розлади без ознак запального процесу в жовчних шляхах ( лихоманки , лейкоцитозу , збільшення ШОЕ та ін.)

У частини хворих , навпаки , має місце розслаблення (гіпотонія ) сфінктера Одді , що веде до постійного надходженню в кишечник продуцируемой печінкою неконцентрированной жовчі , в тому числі і поза фази травлення. Це відбивається на процесах травлення в кишечнику , сприяє виникненню кишкового дисбактеріозу ( концентрована жовч має антисептичну дію і робить деякий регулюючий вплив на кишкову флору ) . Створюються умови для проникнення в жовчний протік вмісту дванадцятипалої кишки , ініфіцірованія жовчі та розвитку холангіту . При цьому типі «хвороби Відсутності жовчного міхура » нерідко спостерігаються тупі болі в правому підребер’ї , диспепсичні і кишкові розлади , особливо при рясному вживанні в їжу жирної їжі і переїданні . Розвиток холангіту проявляється відповідною характерною клінічною картиною . При многомоментное хроматичному дуоденальному зондуванні II фаза ( « закритого сфінктера Одді » ) відсутня , на введення стимулятора більш концентрованою порції жовчі (IV фаза , порція «В») отримати не вдається. При внутрішньовенної холеографіі загальний жовчний протік не контрастує , так як жовч в ньому не накопичується , а весь час відтікає в дванадцятипалу кишку. При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки іноді видно затікання контрастної маси ( барієвої суспензії ) в загальний жовчний протік .


Лікування постхолецистектомічному синдрому

Регулярний 4-5 разовий прийом їжі. При першому типі синдрому відсутності жовчного міхура терапія така ж , як при гіпертонічній- гіпокінетичним формі дискінезії.

При залишенні під час операції (дефект оперативної техніки) довгою кукси протоки ( більше 10 мм) остання може з плином часу ще більш розтягуватися і розширюватися , в ній нерідко прогресують запальні явища ( що служить джерелом поширення інфекції на загальний жовчний і печінковий протоки) , можуть утворюватися жовчні камені , рубці.


Симптоми постхолецистектомічному синдрому

Характеризується тупими болями в правому підребер’ї , повторними нападами жовчної кольки ( при образованіікамней ) , симптомами холангіту . Діагноз можна підтвердити внутрішньовенної холеграфія (особливо з попередніми підшкірним введенням 1 мл 1% розчину гідрохлориду морфіну , тонізуючого сфінктер Одді і сприяючого скупченню контрастувало жовчі в жовчних протоках і кращому проникненню в куксу жовчної протоки ) . Ретроградна (за допомогою дуоденофіброскопа ) холангіопанкреатографія також дозволяє побачити на зроблених під времяісследованія рентгенограмах куксу протоки міхура , виявити в ній рубцевої перетяжки , іноді – камені .

Лікування проводиться аналогічно лікуванню хронічного холециститу і холангіту ; при наполегливому перебігу або виявленні в культі конкрементів доводиться вдаватися до повторного хірургічного втручання. Стено5ірующій ходангіт , . папіліт . Стенозуючий холангіт , папіліт іноді є наслідком подальшого прогресування існували до операції запальних процесів у позапечінкових жовчних шляхах і великому дуоденальному соску , в інших випадках стенозірованіе загальної жовчної протоки виникає внаслідок технічних похибок операції (поранення протоки з подальшим невдалим накладенням швів та ін) або в результаті розвитку значного спайкового абсцесу в черевній порожнині із здавленням жовчних шляхів.

Клінічна картина характеризується симптомами холестазу ( різного ступеня вираженості механічна жовтяниця , гіпербілірубінемія , затримка виділення бромсульфалеина , підвищення вмісту в крові лужної фосфатази , холестерину та ін), а при переважанні запального процесу – симптомами холангіту . Діагноз підтверджується ретроградної (за допомогою дуоденофіброскопа ) холангіопанкреатографії . Внутрішньовенна холеграфія , яка в цих випадках могла б бути корисною , при гіпербілірубінемії понад 25,5 мкмоль / л ( 1,5 мг%) протипоказана.

Лікування аналогічно терапії холангіту , проте в більшості випадків доводиться вдаватися до повторного хірургічного втручання для усунення стриктури жовчних проток.

Comments are closed.