Поширеність і причини сверблячки


Свербіння є поширеним симптомом багатьох дерматологічних захворювань і другим у (слід за косметичними дефектами) приводом для звернення хворого до лікаря. Більше того, нерідко хворі звертаються до лікаря виключно з приводу свербежу, хоча у них є висип, що викликає цей свербіж; однак наявність висипу та інших проявів захворювання хворого не настільки турбує. Оскільки більшість захворювань, що викликають шкірні висипи, легко вилікувати або запобігти, перед постановкою діагнозу генералізованого свербежу необхідно ретельно оглянути хворого для того, щоб виключити у нього шкірну патологію.

У табл. перераховані системні захворювання, що супроводжуються генералізованим сверблячкою. Серед хворих, які звертаються до лікаря з приводу свербежу, системні захворювання, що викликають свербіж, виявляються у 10-50%, ця цифра залежить від принципу відбору хворих, можливостей діагностики, строків подальшого спостереження.

Системні захворювання, що супроводжуються генералізованим сверблячкою


Ниркові
Хронічна ниркова недостатність


Печінкові
Первинний (біліарний) цироз
Холестаз вагітних
Внепеченочіая закупорка жовчних проток
Прийом лікарських препаратів

Гематологічні
Справжня поліцитемія
Хвороба Ходжкіна
Інші лімфоми і лейкози
Множинна мієлома
Мастоцитоз
Залізодефіцитна анемія

Ендокринні
Гіпертиреоз Карціноід
Цукровий діабет

Інші
Злоякісні пухлини внутрішніх органів
Неврологічні синдроми
Прийом опіатів
Лікарська алергія або токсичну дію

ліків
Психоз
Паразитарні інвазії
Похилий вік


Хронічна ниркова недостатність

У кількісному відношенні, ймовірно, найбільш важливою серед відомих причин наполегливої ​​генералізованого свербежу є хронічна ниркова недостатність. З моменту впровадження підтримуючого гемодіалізу в 60-х роках минулого століття терміни життя хворих з уремією значно подовжилися. Близько 50 років тому вважали, що свербіж зустрічається у 10-30% хворих з уремією. У двох дослідженнях, проведених на невеликих групах хворих з уремією в 70-ті роки, свербіж виявлений у 80-90% хворих, а згідно сучасним відомостями, об’єднуючим дані опитування хворих в 4 центрах діалізу, клінічна картина генералізованого свербежу відзначена у 37% хворих, а скарги на «тривалий» свербіж, заподіює занепокоєння, відзначені у 77% хворих в цій популяції. Вік, стать, тривалість лікування гемодіалізом істотного впливу на ймовірність появи свербежу не роблять.

Висловлювалася думка про те, що причиною свербіння при уремії є гіперпаратиреоз, який може викликати підвищення рівня гістаміну в плазмі, до того ж субтотальне видалення паращитовидних залоз часто викликає швидке, хоча і тимчасове, припинення свербежу у хворих з уремією. Крім того, у хворих з уремією виявлена ​​гіперплазія огрядних клітин у шкірі та інших органах, які також можуть бути джерелом гістаміну. Інші дослідники, враховуючи неефективність антигістамінних препаратів (включаючи як Н1, так і Н2-гістаміноблокатори) при лікуванні уремічного свербіння, вважають, що причиною свербіння може бути накопичення ендопептідаз або кінінів. Гіпотеза про циркулюючих медиаторах сверблячки частково підтверджується ефективністю фототерапії, навіть у тому випадку, якщо опроміненню піддається тільки половина тіла, а також деякою ефективністю холестираміну та активованого вугілля при пероральному застосуванні. Також висловлювалося припущення про те, що основним механізмом свербежу при уремії є периферична нейропатія.


Печінковий холестаз

Свербіння є одним з найбільш неприємних для хворого і самих постійних симптомів хронічного холестазу, який супроводжує всі захворювання печінки, зазначені в табл. У середньому свербіж зустрічається приблизно у 20-25% хворих з жовтяницею, причому, як правило, у поєднанні з холестазом.

Сверблячка спостерігається практично у 100% хворих з первинним біліарним цирозом і майже у 50% з них є приводом для звернення до лікаря. Імовірність виникнення генералізованого свербежу у вагітних жінок, за даними різних авторів, коливається від 0,21-0,33% до 1,5-3% залежно від різних критеріїв відбору досліджуваних груп. Сверблячка частіше зустрічається при терміні більше 6 міс. вагітності; у жінок, одного разу перенесли його, при наступних вагітностях свербіж може не спостерігатися. В одному дослідженні, що охоплює 42 випадки холестазу у вагітних жінок, у 15 хворих відзначався тільки свербіж, у решти – свербіж з жовтяницею, причому в більшості випадків свербіж передував появі жовтяниці. Сверблячка, викликаний холестазом, також може зустрічатися у жінок, які постійно приймають пероральні контрацептиви, причому свербіж з’являється в 50% випадків вже в перший менструальний цикл, а в 90% випадків – протягом перших 6 циклів. Опубліковано клінічне спостереження, згідно з яким жінка завжди відчувала свербіж перед менструацією, а також під час двох наступних один за одним вагітностей.

Внепеченочіая закупорка жовчовивідних проток будь-якої етіології часто супроводжується сверблячкою. Наприклад, в одному з досліджень 38 хворих на рак дуоденальногососочка у 19 хворих виявлений свербіж. Генералізований свербіж описаний також у хворих, у яких холестаз був викликаний вірусним або сифилитическим гепатитом і виразковим колітом. До лікарських препаратів, які можуть викликати свербіж, сприяючи розвитку холестазу, відносяться фенотіазини, толбутамід, еритроміцин, анаболічні стероїди, а також, як згадувалося вище, естрогени і прогестини.

Сверблячка при холестазі майже завжди пов’язаний з накопиченням жовчних солей. Ця гіпотеза переконливо підтверджується безумовної ефективністю лікування, спрямованого на видалення жовчних кислот з організму. В якості такого лікування досить ефективним виявився прийом всередину іонообмінної смоли холестираміну, крім того, свербіж на грунті холестазу можна усунути плазмосорбцію через активоване вугілля. У початкових дослідженнях передбачалося, що вираженість свербежу в більшій мірі корелює з вмістом жовчних кислот у шкірі, ніж з концентрацією їх у плазмі. В останні роки в двох добре контрольованих дослідженнях хворих з частковою закупоркою жовчних шляхів, у частини з яких відзначався свербіж, не виявлено кореляції між виразністю свербіння і. концентрацією жовчних кислот у плазмі, шкірі або роговому шарі. При цьому досліджували як загальний вміст жовчних, кислот, так і концентрацію окремих жовчних кислот. На підтримку своїх даних обидві групи авторів відзначили цікавий факт, що свербіж часто зустрічається при внепеченочной закупорці жовчних проток, коли рівень жовчних кислот підвищується незначно, але зустрічається рідко при Синдромі «сліпої петлі», коли підвищення жовчних кислот набагато більш виражено. Доведена також ефективність холестираміну при свербінні, викликаному істинної полицитемией і уремією, станами, при яких не відмічається суттєвого підвищення рівня жовчних кислот. Крім того, андрогени, часто використовуються при лікуванні сверблячки, викликаного закупоркою жовчних проток, насправді підвищують рівень жовчних кислот у плазмі. Таким чином, автори зазначених досліджень прийшли до висновку, що свербіж безпосередньо не може бути пов’язаний із змістом жовчних кислот в тканинах організму, але медіатором свербежу можуть бути протеази, що звільняються в шкірі при дії жовчних кислот.


Гематологічні захворювання

Багато, на перший погляд не пов’язані один з одним злоякісні захворювання системи крові, супроводжуються генералізованим сверблячкою. Приблизно 50% хворих з істинною полицитемией страждають генералізованим свербінням, який у класичних випадках посилюється при прийнятті гарячих ванн; до 30% хворих з хворобою Ходжкіна також страждають свербінням. Частота цієї ознаки при інших лейкозах невідома, але він, безумовно, зустрічається. Описані випадки генералізованого свербежу в якості ведучого симптому у 2 хворих з множинною мієломою і у 1 хворого з макроглобулінемія Вальденстрема, а також у деяких хворих з доброякісними гаммапатіямі. Системний мастоцитоз також може супроводжуватися генералізованим сверблячкою за відсутності ознак шкірних поразок, в цих випадках свербіж, ймовірно, викликаний виділенням гістаміну з огрядних клітин дерми. І, нарешті, є повідомлення про більш ніж 90 випадках свербіння, викликаного залізодефіцитною анемією, крім того, дефіцит заліза виявився найбільш вірогідною причиною свербіння у 6 хворих з істинною полицитемией.

Припускають, що медіатором свербежу, супроводжуючого лімфопроліферативні захворювання, є гістамін. Навіть в нормі гістамін виділяється циркулюючими базофилами, число яких зростає при цій патології, до того ж активність гістідіндекарбоксілази, ферменту, відповідального за секрецію гістаміну, звичайно підвищена в патологічних клітинах кровотворення. Рівень циркулюючого гістаміну при справжній поліцитемії, наприклад, може в 5 разів підвищуватися по порівняння з нормою, хоча не всі хворі з підвищеним рівнем гістаміну відчувають свербіж. Другим можливим медіатором свербежу можуть бути лейкопептідази, що виділяються з патологічних лімфоцитів і гранулоцитів.


Ендокринні захворювання

Генералізований свербіж, як вважають, зустрічається у 4-11% хворих з тиреотоксикозом, особливо з хворобою Грейвса; ймовірно, він більш поширений у хворих з довгостроково нелікованим захворюванням. Припускають, що свербіж в таких випадках викликаний підвищенням активності кінінів у поєднанні з дещо підвищеною температурою шкіри (відомо, що це підвищення саме по собі знижує поріг свербіння). Сверблячка, іноді спостережуваний при гіпотиреозі, ймовірно, пов’язаний із супутнім ксерозом, а не з самим ендокринною захворюванням.

В якості причини генералізованого свербежу часто згадують цукровий діабет, але описані випадки погано документовані. Останні клінічні спостереження були проведені в 1927 р. і охоплювали 500 хворих, приблизно у 3% з них виявився генералізований свербіж через деякий час після постановки діагнозу діабету. Інших даних з цієї проблеми немає. Проте свербіж вульви й ануса, викликаний кандидозної інфекцією, безумовно, часто зустрічається у хворих на діабет.

Зрідка генералізований свербіж може бути проявом кар-ціноідного синдрому. Причиною свербежу у цих хворих може бути виділення пухлинними клітинами гістаміну або каллі креіна, який викликає секрецію брадикініну. Як і при тиреотоксикозі, периферична вазодилатація може знижувати поріг відчуття свербіння.
Інші причини

Генералізований свербіж може супроводжувати аденокарциному і плоскоклітинний рак багатьох внутрішніх органів. Запущені пухлини мозку часто супроводжуються свербінням, обмеженим тільки областю ніздрів. Описано клінічний випадок важкого пароксизмального сверблячки у хворого з розсіяним склерозом; свербіж в зонах, відповідних дерматомов, іноді буває наслідком оперізувального лишаю за аналогією з можливою постгерпетіческой невралгією.

Прийом опіатів може викликати генералізований свербіж за рахунок центральних механізмів або за рахунок дегрануляції огрядних клітин, багато наркомани, які зловживають героїном, страждають хронічним сверблячкою. Зрідка та інші лікарські препарати можуть викликати свербіж без шкірних елементів як прояв алергічної сенсибілізації. Фотохіміотерапія з метоксаленом викликає інтенсивний локалізований або генералізований свербіж приблизно у 15% хворих, регулярно отримують лікування, швидше за рахунок токсичного ефекту, ніж за рахунок імунних механізмів.

Хворі психозами іноді скаржаться на виражений генералізований свербіж, етіологія якого неясна. У багатьох з них є галюцинації у вигляді «повзання паразитів».

Інвазія кишковими, легеневими і системними паразитам може викликати генералізований свербіж, ймовірно, як прояв алергічної сенсибілізації органів господаря.

І, нарешті, генералізований свербіж у багатьох осіб похилого віку. Іноді причиною його буває ксероз або одне з перерахованих вище захворювань. У Інших випадках видимої причини свербежу немає, тому доводиться вважати, що з віком; зростає ймовірність ідіопатичного сверблячки або ж що існує окрема нозологічна форма «сенільний свербіж», який може супроводжувати супутні старечому віку дегенеративні зміни периферичних нервових закінчень.
Значення сверблячки

Є два медичні аспекти свербіння. По-перше, за аналогією з болем свербіж порушує якість життя людини. Він порушує сон, не дає зосередитися і займає всі думки хворого. Сверблячка буквально здатний довести хворого до самогубства. По-друге, свербіж може бути симптомом прихованого захворювання. При деяких захворюваннях, наприклад при жовтяниці вагітних або при лімфолейкозі, свербіж, мабуть, володіє певною прогностичної та діагностичної значимістю. Тому завжди у хворого на генералізований сверблячкою вже при первинному зверненні до лікаря необхідно почати пошук причини свербежу.


Анамнез

Зустрічаються в літературі твердження про те, що характер свербіння вказує певною мірою на викликають його причини, необгрунтовані. Згідно з даними одного з останніх досліджень, тривалість свербежу не може допомогти диференціювати ідіопатичні симптоми від проявів, які мають потенційно яка спостерігається етіологію. Виразність сверблячки, яка завжди є суб’єктивним відчуттям, також не володіє диференційно-діагностичною цінністю. Часто причину генералізованого свербежу допомагають з’ясувати наступні питання:

1. Чи страждаєте Ви яких-небудь серйозним захворюванням? Найчастіше причиною генералізованого свербежу бувають хронічна точкова недостатність, хронічні холестатичні захворювання печінки, мієлопроліферативні захворювання, крім того, можливі злоякісні пухлини внутрішніх органів.

2. Чи приймаєте Ви систематично будь-які лікарські препарати або наркотичні засоби? Прийняті великим ліки можуть вказати на супутнє захворювання, крім того, лікарська алергія може іноді проявлятися у вигляді свербіння без висипу. Ацетилсаліцилова кислота, морфіноподібні препарати і деякі антибіотики можуть посилювати свербіж за рахунок стимуляції виділення гістаміну з огрядних клітин. Опіати впливають безпосередньо на центральну нервову систему. Інші препарати можуть викликати свербіж за рахунок створення холестазу.

3. Не здійснювали Ви останнім час подорожей? Паразитарні інфекції можуть проявлятися сверблячкою.

4. Як Ви думаєте, чим викликаний у Вас свербіж? Хворі з психозом і галюцинаціями паразитоза часто дуже детально описують свої відчуття.

5. Чи не помічали Ви непереносимості тепла, підвищеної збудливості, серцебиття, втрати маси тіла? Іноді гіпертиреоз поєднується з генералізованим сверблячкою.

6. Чи не відзначаєте Ви різку сухість шкіри? Ксероз сам по собі здатний викликати або посилювати свербіж. Симптом «сухої шкіри» може вказувати на субклінічний роздратування шкіри або інші дерматози.

7. Чи не було у Вас контакту зі скловолокном? Частинки скловолокна при проникненні в шкіру можуть викликати інтенсивне свербіння, не викликаючи серйозних місцевих змін.

8. Не провокують чи свербіж гарячі ванни або душ? Вважає, що ця ознака є типовим для свербежу, викликаного істинної полицитемией, але він може також зустрічатися при свербінні будь-якої етіології.

Жінкам слід поставити ще одне питання:
9. Чи пов’язаний свербіж з Вашою менструальним циклом, використанням пероральних контрацептивів або вагітністю? Помірний печінковий холестаз, викликаний підвищенням рівня естрогенів і прогестіна може викликати свербіж.

Comments are closed.