Пошкодження плеври. Пневмоторакс . Види пневмотораксу , ознаки та принципи лікування


Пневмотораксом називають потрапляння повітря в грудну порожнину , в наслідок пошкодження плеври , і накопичення його там. Пошкодження плеври виникають при закритій травмі грудної клітки або проникаючих її пораненнях , можуть супроводжуватися одночасно пошкодженням грудної стінки , легеневої тканини або інших органів , скупченням в плевральній порожнині повітря ( пневмоторакс ) , крові ( гемоторакс ) , крові і повітря ( гемопневмоторакс ) , хілозної рідини ( хілоторакс ) , накопиченням транссудату ( гідроторакс ) , гною ( піоторакс ) , гною і повітря ( пиопневмоторакс ) .

Пневмоторакс. Причини виникнення пневмотораксу

Розвиток пневмотораксу з наступним накопиченням крові або ексудату в плевральній порожнині може статися внаслідок травми , а також при прориві в плевральну порожнину емфізематозних булли , абсцесу або кісти легені , руйнуванні стінки бронха при розпаді пухлини або туберкульозного вогнища та ін Пневмоторакс може бути результатом негерметичності швів операційної рани або розбіжності їх при нагноєнні . Нарешті , він може бути створений штучно з діагностичною або лікувальною метою .

За характером повідомлення із зовнішнім середовищем розрізняють закритий і відкритий пневмоторакс . В якості особливих форм виділяють клапанний і напружений пневмоторакс .

Відкритий пневмоторакс

При відкритому пневмотораксі є вільне повідомлення плевральної порожнини з атмосферним повітрям. Здавлення легені атмосферним повітрям ( колапс легені ) на стороні пневмотораксу зумовлює розвиток так званого парадоксального дихання. При вдиху повітря в легке здорової сторони потрапляє не тільки із зовнішнього середовища , а й з легкого на стороні пошкодження , при видиху частина повітря з здорової легені потрапляє в легке на стороні ушкодження , кілька роздуваючи його . Таким чином , при відкритому пневмотораксі спали легке здійснює слабкі дихальні рухи , зворотні легкому на здоровій стороні. У результаті різко зменшується глибина дихання , порушується легенева вентиляція і розвивається аноксичного гіпоксія .

Внаслідок подразнення обширного рецепторного поля плеври наступають важкі рефлекторні порушення дихання та серцевої діяльності , нерідко виникає флотація середостіння. Смерть настає від гіпоксії та порушень серцевої діяльності.

Лікування відкритого пневмотораксу : перша допомога зводиться до накладання оклюзійної пов’язки , герметично закриває рану , провідну в плевральну порожнину. Необхідною лікувальним заходом є ушивання рани грудної стінки з наступною аспірацією повітря та накопичується в плевральній порожнині ексудату . При одночасному пошкодженні легені обсяг операції визначається характером цього ушкодження ( ушивання рани легкого , резекція легені ) .

Клапанний пневмоторакс

Клапанний пневмоторакс виникає при такому вигляді раневого каналу або пошкодження легені , коли повітря входить у плевральну порожнину , але виходити з неї не може , так як рановий канал при видиху прикривається тканинами країв рани грудної стінки ( при зовнішньому клапанному пневмотораксі ) або тканиною легені ( при внутрішньому клапанному пневмотораксі ) . У результаті цього в плевральній порожнині скупчується повітря , тиск в ній поступово зростає , що призводить до розвитку напруженого пневмотораксу , що супроводжується здавленням легкого , вен середостіння , зміщенням середостіння в здорову сторону , важкими розладами дихання і гемодинаміки ( рис. 23 , а , б).

Рис . 23 . Механізм розвитку напруженого пневмотораксу при прориві в плевральну порожнину кісти або абсцесу легені ( схема) . а – фаза вдиху ; б – фаза видиху.

Клініка і діагностика напруженого пневмотораксу : напружений пневмоторакс проявляється швидко наростаючими розладами дихання та серцевої діяльності . Наростають ціаноз , задишка , пульс стає частим , малого наповнення . При перкусії на стороні напруженого пневмотораксу визначають високий тимпанічний звук , зміщення органів середостіння в здорову сторону.

Лікування : перша допомога полягає в терміновій пункції плевральної порожнини для зменшення напружень в ній. Наступні лікувальні заходи залежать від характеру наявного ушкодження і повинні забезпечити ліквідацію клапанного механізму , аспірацію повітря з плевральної порожнини і расправление легені.

Спонтанний пневмоторакс

Під спонтанним пневмотораксом розуміють скупчення повітря в плевральній порожнині , що виникає незалежно від будь-якого провадить фактора.

Етіологія : зазвичай спонтанний пневмоторакс буває внаслідок розриву субплевральних кіст або тонкостінних емфізематозних булл , що спостерігаються за відсутності інших змін в легені. Зрідка розвиток спонтанного пневмотораксу обумовлено проривом в плевру туберкульозних каверн , руйнуванням стінки бронха розпадається пухлиною та іншими причинами. Розрив кісти або булли може відбуватися під час нападу кашлю у курців внаслідок підвищення при цьому внутрілегочного тиску.

Спонтанний пневмоторакс може розвинутися в будь-якому віці. Описують випадки його розвитку у новонароджених при проведенні ним реанімаційних заходів , пов’язаних з різким підвищенням внутрілегочного тиску.

Особливо серйозними наслідками загрожує розвиток спонтанного пневмотораксу у осіб похилого віку при наявності супутніх захворювань: серцевої недостатності , поширеною емфіземи легенів , пневмосклерозу . При розриві легеневої тканини або містять судини плевролегочних спайок виникає крововилив у плевральну порожнину , розвивається гемопневмоторакс .

Клініка і діагностика спонтанного пневмотораксу : при прориві кісти або булли в обмежену спайками частина плевральної порожнини хворі не відзначають якихось порушень , якщо кількість повітря , що надійшло в плевральну порожнину , не перевищує 5-15 % її обсягу . При більш значній кількості повітря виникає колапс легені , порушується газообмін і розвивається гіпоксія , чому сприяють такі фактори.

1 . Колапс (здавлення , спадання ) легені призводить до розладів дихання , оскільки при ньому різко зростає обсяг так званого мертвого дихального простору.

2 . При колапсі легені відкриваються не функціонуючі артеріовенозні шунти , через які відбувається скид крові з легеневих артерій у вени , минаючи капілярний русло , де вона збагачується киснем.

За наявності клапанного механізму , що утворюється з розірвалася стінки кісти або булли , повітря через розрив при кожному вдиху надходить у плевральну порожнину , але назад з неї не виходить . Тиск у плевральній порожнині наростає. Розвивається напружений пневмоторакс , що характеризується різкими порушеннями дихання , зміщенням середостіння , зменшенням венозного повернення крові в серце. Якщо не вжити термінових заходів , хворий при цьому швидко гине.

Залежно від ступеня зазначених розладів хворий може скаржитися на задишку , серцебиття , іноді біль у боці. При об’єктивному дослідженні видно ціаноз шкіри обличчя , кистей рук , при важких розладах дихання йому супроводжують блідість , холодний піт , тахікардія . При перкусії грудної клітини над областю скупчення повітря визначають тимпаніт , дихання не проводиться або різко ослаблене.

Рентгеноскопія допомагає уточнювати діагноз . При спонтанному пневмотораксі видно колапс легені , в той час як при кістах , що досягають навіть дуже великих розмірів , легкість легеневої тканини зберігається.

Лікування пневмотораксу : залежить від характеру та обсягу пневмотораксу . При безсимптомному невеликому пневмотораксі ( в межах 5 – 20% плевральної порожнини) спеціальних лікувальних заходів не потрібно . Повітря зазвичай всмоктується протягом декількох днів і легке розправляється самостійно. Іноді буває необхідно прискорити евакуацію повітря 1-2 плевральними пункціями .

Якщо , незважаючи на зроблені пункції , пневмоторакс утримується , необхідно на 2-3 дні дренувати плевральну порожнину. Гумовий дренаж зазвичай проводять у другому – третьому міжребер’ї по среднеключичной лінії за допомогою троакара . Його з’єднують з опущеною під воду трубкою з клапаном на кінці. Клапан може бути зроблений з пальця гумової рукавички ; він забезпечує скидання повітря з плеври під воду. Клапан гарантує від присмоктування повітря у зворотному напрямку – у плевральну порожнину. Може бути застосований також будь вакуум- апарат, який забезпечує негативний тиск в 20-30 см вод. ст. Використовувати вакуум- аспіратори , що створюють високу негативний тиск , при спонтанному пневмотораксі не слід , так як воно може викликати набряк легенів.

Для попередження інфікування плеври в плевральну порожнину вводять антибіотики або антисептики. Більше 4 сут дренаж тримати не рекомендують , так як після цього терміну він починає служити вхідними воротами для інфекції.

При неуспіху вакуум- аспірації , наявності неустраняемого гемотораксу , які виявляються рентгенологічно великих змінах в легенях показана операція. Вона полягає в широкій торакотомии , ретельному ушивання дефектів легеневої тканини , резекції ділянок , уражених буллами або кістами . Після ретельної перевірки аеростаз рекомендують за допомогою скальпеля або марлевих тампонів видалити поверхневі шари мезотелію з вісцеральної і парієтальної плеври , що сприяє спаянни поверхні легені з грудної стінкою і тим самим попереджає рецидиви пневмотораксу .

Comments are closed.