Пошкодження плеча.

До пошкоджень м’яких тканин плеча відносять удари, розриви фасцій, м’язів, сухожиль. Удари плеча нерідко супроводжуються значним підшкірним або внутрім’язовим крововиливом. Лікування їх консервативне: зазвичай накладають що давить пов’язку, в перші дні місцево призначають холод. Значних порушень функції після ударів плеча, як правило, не буває. Однак якщо при цьому ушкоджуються судини і нерви, то можуть спостерігатися тромбоз, чутливі і рухові порушення, відповідні зоні іннервації пошкодженого нервового стовбура, особливо якщо травма відбулася у хворого, який страждає поліневропатією, наприклад алкогольної.

Нерідко зустрічаються розриви фасцій в області двоголового м’яза, які призводять до виникнення м’язової грижі. Розрізняють грижі при непошкодженій і пошкодженої двоголового м’язу. У першому випадку в щілину розірваної фасції випинається розслаблена м’яз, при скорочення грижа зникає, у другому – вона визначається і при скороченні, що свідчить про розрив м’язових волокон. Лікування при обширних розривах і значному косметичному дефекті оперативне.

Пошкодження двоголового м’яза та її сухожиль може відбутися в результаті удару тупим предметом, частіше при раптовому швидкому скороченні м’яза, що знаходиться в стані активного напруження, наприклад при спробі підтримати падаючу зверху тяжкість. Нерідко ці розриви виникають на тлі хронічної мікротравми або іншого дистрофічного процесу, особливо в ослаблених хворих. У момент розриву сухожилля хворі відчувають тріск. Частіше розривається довга голівка двоголового м’яза плеча або відривається від місця прикріплення її сухожилля. Іноді сухожилля пошкоджується при переломах проксимального кінця плечової кістки або при вивиху плеча. У гострому періоді на місці розриву утворюється болюча припухлість. Надалі при одночасному напруженні двоголових м’язів відзначають асиметрію: на стороні пошкодження м’яз розташовується дистальніше. При розриві дистального сухожилля двоголового м’яза П. видна деформація плеча за рахунок підтягнутою проксимально двоголового м’яза, а по передньому контуру нижньої половини плеча помітно западіння. Пальпаторно можна визначити під шкірою нижньої третини П. дистальне сухожилля і його кінець. У разі розриву черевця двоголового м’яза (однієї або обох її головок) відзначають деформацію плеча в середній третині, яка більше помітна при напрузі м’язи. При цьому пальпується ділянку западання. Будь-яке ушкодження двоголового м’яза супроводжується зниженням сили м’язів згиначів передпліччя, ослабленням його супінації. Проте більшою мірою функція порушується при відриві дистального сухожилля цього м’яза. Якщо при ушкодженнях проксимального сухожилля і однією з головок двоголового м’яза плеча оперативне лікування є методом вибору, тому функція в значній мірі може компенсуватися за рахунок інших м’язів, то при повних розривах м’язи або відриві її дистального сухожилля це неможливо і операція є єдиним способом відновлення функції.

Розриви інших м’язів плеча спостерігаються дуже рідко. При відриві від ліктьового відростка (частіше з невеликою кісткової платівкою) дистального сухожилля триголовий м’яза плеча неможливе активне розгинання передпліччя. Лікування оперативне.

При будь-якій локалізації пошкодження після операції відновлення цілості м’язи або її сухожилля здійснюють іммобілізацію за допомогою гіпсової пов’язки, яку накладають на 3-4 тижні. Надалі призначають лікувальну гімнастику, масаж, гідрокінезотерапія та фізіотерапію. Працездатність осіб, що наймаються фізичною працею, відновлюється приблизно через 2 місяці; до інтенсивних спортивних навантажень можна приступати не раніше ніж через 3 місяці після підшивки сухожилля довгої головки двоголового м’яза плеча і через 4-5 місяців після підшивки дистального сухожилля цього м’яза. При ранній навантаженні можливі повторні розриви м’язів.

Переломи. Розрізняють закриті і відкриті переломи плеча. Найчастіше зустрічаються закриті переломи, серед яких виділяють переломи проксимального кінця плечової кістки, діафіза і нижнього її кінця. Клінічну картину, діагноз і лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця плечової кістки.

Найбільш часто спостерігаються переломи в області хірургічної шийки плечової кістки. В залежності від механізму травми та виду зміщення уламків вони можуть бути абдукціонно, аддукціонно, екстензійного і атиповими. Відзначаються переважно абдукціонно і аддукціонно переломи плеча. Абдукціонно перелом виникає в результаті падіння на руку при її відведенні від тулуба; для нього характерне стояння уламків під кутом, відкритим назовні і вкінці, зсув дистального уламка досередини. Аддукціонно перелом (частіше зустрічається у дітей) відбувається в результаті падіння на руку при приведенні плеча до тулуба; відзначається зміщення відламків під кутом, відкритим досередини, зсув дистального уламка назовні. Нерідко переломи хірургічної шийки плечової кістки бувають вбитими. При цьому больова реакція виражена менше, ніж при невколоченних переломах, а руху плеча передаються на голівку плечової кістки, що можна визначити за допомогою пальпації. У дітей окрім епіфізеоліза або остеоепіфізеоліза проксимального кінця плечової кістки з різними типами зміщення дистального уламка спостерігаються також поднадкостнічного переломи. При вколоченних і поднадкостнічного переломах кісткова крепітація при рухах плеча відсутня. Зустрічаються переломи хірургічної шийки плечової кістки з вивихом її відокремилася головки – так звані переломовивіхі. Для уточнення діагнозу обов’язково проводять рентгенографію в двох проекціях – передньозадній і аксіальної.

Лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки в більшості випадків консервативне. Як правило, постраждалі в змозі пересуватися, тому вони найчастіше самостійно приходять на травматологічний пункт або в поліклініку. Для зменшення больового синдрому проводять місцеву анестезію – в місце перелому вводять 20 мл 1% або 30 мл 0,5% розчину новокаїну. Особам літнього віку і хворим важкими соматичними захворюваннями при вбитих переломах без зміщення або з невеликим зсувом, яке надалі не обмежить істотно функцію, репозицію не виробляють. Для іммобілізації на кілька днів накладають пов’язку типу Дезо або підвішують руку на широкій косинці з невеликим відведенням плеча, помістивши між рукою і тулубом маленьку клиноподібну подушечку. В подальшому після стихання болю пов’язку Дезо замінюють пов’язкою типу змійки з бобовидной валиком в пахвовій області. Ця пов’язка у вигляді стрічки йде від шиї до зап’ясткового суглоба, роблячи два оберти навколо зап’ястя і залишаючи вільно звисаючим лікоть, що сприяє розслабленню м’язів в зоні ушкодження. При невколоченних абдукціонно переломах під дією тяжкості руки у вертикальному положенні хворого і опори вершини кута сместившихся відламків на бобовидний валик відбувається поступова репозиції і відновлення нормальної осі плечової кістки. При невколоченних аддукціонно переломах бобовидний валик не використовують, тому він лише збільшує кутове зміщення. Для відновлення функції руки хворих літнього віку в перші 3-7 днів після травми направляють на заняття ЛФК. Особливістю методики лікувальної гімнастики у цієї групи хворих є раннє застосування вправ, спочатку у формі легких махових рухів рукою, а потім активних полегшених рухів з самодопомоги. Приблизно через 1 місяць після перелому постраждалі можуть активно підняти напівзігнуту руку до горизонтального рівня. В заняття ЛФК включають вправи, спрямовані на зміцнення м’язів, що оточують плечовий суглоб, і на відновлення плечелопаточного ритму. Проводять тренування побутових навичок і самообслуговування.

У хворих молодого і середнього віку з аддукціонно переломами хірургічної шийки плечової кістки і значним зміщенням уламків виконують одномоментне вправлення фрагментів плечової кістки, після чого накладають Торакобрахиальную гіпсову пов’язку або скелетне витягування за ліктьовий відросток на відводить шині на 4-6 тижнів. Починаючи з 2-го тижня іммобілізації призначають ЛФК (ізометричні напруги м’язів плеча і плечового пояса, руху в суглобах, вільних від обездвижения, дихальні вправи) і фізіотерапію. В подальшому після припинення іммобілізації методика лікувальної гімнастики в цілому відповідає раніше описаної для переломів без зміщення уламків. При абдукціонно переломах вправлення кісткових фрагментів здійснюють витяжкою по довжині, потім усувають зсув по ширині і фіксують руку в положенні приведення плеча з валиком в пахвовій області, а в подальшому застосовують пов’язку-змійку. При невдалій спробі закритої репозиції в деяких випадках проводять відкрите вправлення. При переломах хірургічної шийки плечової кістки і епіфізеоліз у дітей показана одномоментна ручна репозиція під загальною анестезією. Іноді при епіфізеолізе або остеоепіфізеолізе у дітей, наприклад при абдукціонно переломах зі значним зміщенням, репозицію вдається здійснити після витягнення по осі плеча в положенні відведення руки від тулуба натисканням на кісткові відламки пальцем. У цьому положенні і накладають гіпсову пов’язку терміном на 2 тижні, а потім продовжують іммобілізацію ще 2 тижні вже в среднефізіологіческом положенні. При пізньому надходженні дитини в спеціалізоване відділення, якщо є велика зміщення уламків або не вдалася одномоментна репозиція, накладають скелетне витяжіння. Відкрите вправлення проводять дуже рідко. Неусунення зсув по ширині до 1/3 поперечника кістки і кутове до 15 ° у віддалені терміни практично не відбивається на функції. Великі зсуви, особливо при аддукціонно переломах, і значна ротація дистального уламка вимагають корекції, оскільки в процесі росту вони не виправляються й істотно обмежують функцію руки. Всі діти після пошкодження зони росту плечової кістки повинні знаходитися під диспансерним наглядом з оглядом кожні 6 місяців часто, переважно в його середньому відділі. Зміщення відламків визначається рівнем перелому і скороченням відповідних груп м’язів і може бути трьох видів. В значній мірі зміщення і характер лінії зламу залежать від механізму травми. Так, при безпосередньому ударі по плечу виникають поперечні переломи, при падінні на лікоть відбуваються косі переломи, при метанні гранати або диска – гвинтоподібні. У верхній третині плеча розрізняють наддельтовідние і поддельтовідние переломи. У першому випадку центральний отломок зміщений дозаду і досередини під впливом тяги великий грудної і якнайширшою м’язів спини, а периферичний – назовні, вгору і частково вперед під дією дельтоподібного, клювоплечевой і триголовий м’язів плеча. Для поддельтовідних переломів типово зсув центрального уламка назовні і проксимально в результаті скорочення дельтоподібного м’яза, а периферичного – проксимально і частково кзади через скорочення двоголового, триголовий і клювоплечевой м’язів. Переломи плеча в нижній третині частіше супроводжуються зміщенням уламків по довжині і під кутом, відкритим до заду, в результаті тяги триголовий м’яза плеча. Клінічна картина при переломах діафіза плеча досить характерна: біль в зоні ушкодження, порушення функції руки, деформація, припухлість і крововилив. При пальпації відзначають болючість, іноді крепітація, патологічну рухливість, а також біль при осьовому навантаженні на плече. Переломи середньої та нижньої третини плеча можуть супроводжуватися ушкодженням судин і нервів (частіше променевого, рідше серединного). Для уточнення діагнозу перелому і характеру зміщення відламків проводять рентгенографію в двох проекціях.

Лікування переломів діафіза плечової кістки в більшості випадків консервативне. Потерпілого після накладення транспортної іммобілізації доставляють в спеціалізоване відділення. При поперечних, поперечно-зубчастих площинах зламу зі зміщенням після знеболювання виконують одномоментну ручну репозицію, встановлюючи периферичний отломок по осі центрального, і накладають торакобронхіальную гіпсову пов’язку (ступінь відведення плеча залежить від рівня перелому). Тривалість іммобілізації у дорослих до 10 тижнів, у дітей від 3 до 7 тижнів. Потім призначають ЛФК, масаж і фізіотерапію. При переломах з косою площиною зламу і осколкових частіше накладають скелетне витягування за ліктьовий відросток (на відводить шині або за допомогою системи постійного скелетного витягнення). При інтерпозіціі м’яких тканин між кістковими відламками, застарілих переломах і пошкодженні судин і нервів виробляють відкриту репозицію і остеосинтез.

У хворих літнього і старечого віку, а також в гладких осіб перевагу слід віддавати тракційної гіпсовій пов’язці по Колдуелл або іншим методам так званого функціонального лікування переломів. Після репозиції відламків, яка зазвичай відбувається за 3-7 днів, іммобілізація триває до 6 тижнів, потім призначають ЛФК і фізіотерапію.

При переломі плечової кістки, що супроводжується пошкодженням периферичних нервів, наприклад променевого, якщо хоча б частково збережена функція нерва і добре зіставлені кісткові уламки, лікування консервативне: іммобілізація перелому, ортез для кисті, застережливий перерозтягання паретичних м’язів, лікарська терапія, що сприяє регенерації нерва, фізіотерапія та ЛФК. У тих випадках, коли позитивної динаміки у відновленні функції нерва немає або є безсумнівні ознаки порушення його безперервності, показана операція.

При лікуванні незріщених переломів та несправжніх суглобів плечової кістки широко застосовують дистракційного-компресійний остеосинтез за допомогою різних апаратів позаосередкового фіксації. Поряд з цим не втратив свого значення метод відкритого остеосинтезу, в т.ч. з використанням кісткової пластики.

Відкриті переломи плечової кістки лікують за загальними принципами лікування відкритих переломів. При первинній хірургічній обробці рани бажано зберегти хоча б невеликий фрагмент голівки плечової кістки для подальших реконструктивних операцій.

В залежності від характеру перелому, виду його лікування та особливостей іммобілізації використовують різні методики лікувальної гімнастики. При застосуванні після репозиції відламків плечової кістки гіпсової пов’язки в період іммобілізації для поліпшення умов кровообігу і попередження гіпотрофії м’язів застосовують ритмічні (тривалістю 2-3 с) м’язові напруги дельтоподібного м’яза, згиначів і розгиначів ліктьового суглоба, здійснюють активні рухи в суглобах пальців і кисті, а також виконують вправи в суглобах здорової руки.

Іммобілізація верхньої кінцівки відвідної шиною створює великі функціональні можливості для хворої руки: у найближчі тижні після перелому хворий має можливість крім м’язових напружень проводити рухи в суглобах пальців, лучезапястном суглобі, ротувати передпліччя, а при наявності спайки між відламками (в середньому через 3 тижні після перелому ) почати обережні рухи в ліктьовому суглобі.

При ознаках консолідації відламків і здатності хворого утримати руку над поверхнею шини витягування припиняють, але шину знімають не відразу, а для полегшення рухів в ліктьовому суглобі поміщають під передпліччя поліровану панель і, використовуючи наявні в шині шарніри, при виконанні активних рухів рукою в плечовому, ліктьовому , променевозап’ястному суглобах відводять підставку, підтримуючу плече, в бік.

Після припинення іммобілізації верхньої кінцівки гіпсовою пов’язкою або відвідної шиною призначають полегшені вправи з самодопомоги (здорова рука підтримує хвору руку), з опорою її на площину столу (при рухах в ліктьовому, променевозап’ястному суглобах рука ковзає по полірованій його поверхні).

Тільки при чітких клінічних та рентгенологічних ознаках зрощення плечової кістки допускаються руху прямою рукою і з обтяженням вантажем (гантель масою 0,5-1 кг). У цьому періоді лікувальну гімнастику доповнюють фізичними вправами в теплій воді, трудотерапією (картонажна, швейна робота), а також масажем.

Застосування дистракційного-компресійних апаратів для остеосинтезу при переломах плеча значно розширює можливості лікувальної фізкультури, тому дозволяє в ранні терміни виконувати рухи в плечовому (за підтримки руки) і ліктьовому (при опорі руки на стіл) суглобах. Після зняття апарату застосовують ту ж методику лікувальної гімнастики, як і після іммобілізації руки гіпсовою пов’язкою або шиною.

Основні принципи застосування фізичних вправ після оперативного лікування переломів плечової кістки збігаються з раніше описаною методикою ЛФК при їх консервативному лікуванні. При стабільному остеосинтезе можливості застосування лікувальної гімнастики в ранні терміни, також як і при використанні дистракційного-компресійних апаратів, значно зростають.

Comments are closed.