Помилкові суглоби

Формування такого ускладнення як несправжні суглоби найчастіше спостерігається на великогомілкової кістки і кістках передпліччя , нерідко – на стегнової і плечової кістках.

З точки зору патоморфологічної картини і вибору методу лікування несправжні суглоби можна розділити на дві групи: фіброзні несправжні суглоби і справжні помилкові суглоби ( фіброзно- сіновіальіий псевдосуглоб ) .

Фіброзні помилкові суглоби є проміжною стадією між уповільненою консолідацією і істинним хибним суглобом. Клінічно відзначається задовільний стояння , кісткових фрагментів , незначна (до 1 мм) щілину між відламками , яка заповнена щільною фіброзною тканиною без явищ оссификации . Кінці кістки порізно з частим утворенням остеофітів , мають кісткові пластинки , закривають костномозговой канал. Рідше утворюється фіброзно- синовіальний псевдосуглоб і в цьому випадку відбувається також закриття кістковомозкових каналів кісткової платівкою , а кінці кісток покриваються хрящової тканиною. Обидва кісткових уламка охоплюються сполучнотканинної муфтою , що виконує функцію капсули. Між отломками скупчується синовіальна рідина . Таким чином , на кінцях кістки формується подобу суглоба. Відзначається склероз суглобових кінців і особливо верхнього уламка (рис. 59).


Рис . 59 . Схема фіброзно- синовиального помилкового суглоба . 1 – суглобові поверхні; 2 – фіброзно- синовіальна оболонка .

Причини утворення помилкового суглоба

1.Недостаточная іммобілізація по якості і термінів перелому.
2.Інтерпозіція тканин між відламками (м’язова , кісткова , надкостнічние і т. д.).
3.Дефект кісткової тканини.
4.Плохое стояння кісткових відламків.
5.Ошібкі при остеосинтезе – використання невідповідного для остеосинтезу матеріалу. Нерідкі при остеосинтезе груба травматизація тканин і погана післяопераційна іммобілізація , що призводить до утворення помилкового суглоба.

Із так званих трофічних причин в освіті помилкового суглоба грають роль:

1 ) інфекція (сифіліс гострі інфекційні захворювання , малярія тощо ) ;
2 ) рефлекторні трофічні розлади на місці перелому вследствствіе поразки кінцевих нервових гілок ;
3 ) порушення обміну речовин , особливо кальцію і фосфору в тканинах , а також при діабеті , аддісоновой хвороби , акромегалії , авітамінозах та ін;
4 ) судинна недостатність ( при слоновості , пораненнях магістральних судин і т. д.). Вважають , що для утворення помилкового суглоба велике значення має пошкодження периферичної іннервації кровоносних судин , предрасполагающее до розвитку помилкового суглоба ;
5 ) рентгенівське опромінення в значних дозах , так як промені Рентгена здатні пригнічувати процес остеогенезу .

Клінічна картина помилкового суглоба

Клінічна картина помилкового суглоба дуже характерна – рухливість у місці перелому , атрофія м’язів , припухлість тканин на місці помилкового суглоба (розростання рубцево- з’єднувач -ної тканини). Рентгенологічно відзначаються наявність щілини між відламки , склероз кінців кісток , заращение кістковомозкового каналу.

Лікування помилкового суглоба

Незважаючи на ряд запропонованих консервативних засобів (введення препаратів, що стимулюють остеогенез , магнітотерапія , електростимуляція і т. д.) , основним у лікуванні помилкових суглобів залишається оперативне лікування. Провідним серед оперативних методів лікування несправжніх суглобів є компресійний остеосинтез . У тих випадках , коли використовується позавогнищевий остеосинтез компресійно- дистракційними апаратами , оголення , освіження кісткових відламків і кісткова пластинка необов’язкові. Якщо ж застосовується остеосинтез помилкового суглоба занурювальним фіксатором , то операція повинна включати ” наступні три основних елементи:

1 ) освіження кісткових кінців в місці перелому ;
2 ) щільне з’єднання відламків в правильному положенні;
3 ) біологічна стимуляція регенерації за допомогою кісткової пластики (краща аутопластика ) .

Загальні принципи , оперативного лікування помилкового суглоба

1.Операція повинна проводитися не раніше ніж через 6-12 міс Поса стійкого загоєння рани ( при ускладнених переломах ) .

2.При наявності спаяних з кісткою рубців необхідно їх посікти і провести шкірну пластику для закриття дефекту. Ці два положення не стосуються випадків , якщо робиться позавогнищевий компресійний остеосинтез .

3 . Отломки повинні бути точно співставлені .

4 . Обов’язково освіження решт кісткових фрагментів , відновлення прохідності кістковомозкових каналів і висічення рубцевих тканин.

З багатьох способів лікування несправжніх суглобів найбільш поширені наступні.

Операція по типу «російського замку ». Виробляється з видаленням фіброзної тканини. На верхньому і нижньому уламка випилюють по одній сходинці розміром 3 см. Костномозговой канал розкривають . Після щільного зіткнення сходинок відламків їх скріплюють гвинтами або дротом ( рис. 60).

Рис . 60 . Схема остеосинтезу за типом «російського замку ».

Остеосинтез кістковими трансплантатами . Кращі результати дає пластику аутогенними трансплантатами : використовують також алотрансплантату . Найгірше результати застосування ксенотрансплантатів , які практично не використовуються при помилкових суглобах. Після операції кісткової пластики , при якій неодмінною умовою є створення повної нерухомості пересадженою кісткової тканини і хороше її укриття м’язами , необхідно провести надійну іммобілізацію на час, потрібний для перебудови трансплантата. При помилкових суглобах показана також операція Чакліна із застосуванням екстра-та інтрамедулярних трансплантатів (рис. 61).

Рис . 61 . Метод інтра – екстрамедулярне кісткової пластики по Чакліну . а – економне освіження кінців; б – зняття окістя з інтрамедулярного трансплантата ; в – екстрамедулярних трансплантат ( з окістям ) , г – інтрамедулярний трансплантат введений в костномозговой канал; д – екстрамедулярних трансплантат покладений у приготоване ложе ; е – місце пластики вкривають м’язами.

Останнім часом при помилкових суглобах широко застосовують компресійні апарати Гудушаури , Ілізарова та ін Поєднуючи щільне зіткнення уламків і їх міцне утримання за допомогою апаратів з елементами кісткової пластики , вдається домогтися поліпшення результатів лікування.

Найбільші труднощі виникають при помилкових суглобах більше – гомілкової кістки. У цих випадках застосування позаосередкового компресійно- дистракційного остеосинтезу має переваги в порівнянні з іншими методами. Воно дозволяє отримати зрощення без втручання на хибному суглобі , ліквідувати запальний процес при помилкових суглобах , ускладнених свищевой формою остеомієліту. Середня тривалість перебування кінцівки в апараті і остаточного зрощення становить 5-8 міс. Навантаження на кінцівку можна давати через 2 міс. після операції.

Найбільш важкі в лікуванні несправжні суглоби з втратою кісткової тканини ( « бовтаються » суглоби ) . Подібного виду помилкові суглоби є результатом відкритих переломів , коли в результаті травми з кістки вибивається значний фрагмент і між уламками утворюється діастаз . Причиною « бовтається » помилкового суглоба може бути і занадто радикальна хірургічна обробка кісткової рани , коли видаляються великі фрагменти кістки , а також секвестрация значної ділянки кістки при остеомієліті після перелому , ч & це вогнепальної . У таких випадках на рентгенограмі видно великий дефект кісткової тканини між відламками , кінці кісток загострені. М’язи в області перелому склерозіровани , рубцево змінені. При цьому спостерігається тугоподвижность в периферичних суглобах.

Лікування зазвичай оперативне. У тих випадках , коли операція не показана, рекомендується носити шинно- гільзові ортопедичні апарати.

Операції при бовтаються суглобах в основному бувають двох типів – кісткова пластика і обхідна кісткова пластика.

Кісткова пластика проводиться найчастіше після підготовки шкіри в зоні операції . Підготовка полягає в висічення шкірних і більш глибоких рубців з наступною заміною дефекту шкірною пластикою на живильної ніжці. Процес підготовки м’яких тканин безпосередньо до основної операції , кісткової пластики зазвичай тривалий (9-12 тижнів).

Після шкірної пластики , якщо вона необхідна , проводиться операція безпосередньо на базікати суглобі : освіжають змінені кінці уламків , січуть фіброзну тканину , в кістковомозкові канали відламків впроваджують масивний кістковий трансплантат , додатково з боків трансплантата поміщають один або два кісткових трансплантата.

При дефектах великогомілкової кістки проводять операцію з Гану – Гентінгтона : відсікають ділянку малогомілкової кістки, найчастіше в її середній частині і впроваджують цей фрагмент відповідно в верхній і нижній фрагменти великогомілкової кістки ( рис. 62).

Рис . 62 . Заміщення дефекту великогомілкової кістки по Гану – Генталнгтону .

При сповільненій консолідації перелому , а також помилкових і бовтаються суглобах показані загальнозміцнюючу лікування , раціональне харчування , вітамін В12.

При лікуванні псевдоартрозів можливі помилки. Не слід при різноманітних порушеннях складного процесу регенерації завжди застосовувати якийсь один метод . Помилковим і необгрунтованим вважається остеосинтез металевим штифтом без додаткового екстрамедулярного трансплантата. Також ненадійні інтрамедулярний гомотрансплантат або гетеротрансплантат без додаткового зовнішнього аутотрансплантата . Помилкою слід вважати укладку екстрамедулярного трансплантата на неосвеженние поверхні кортикального шару відламків. При освіженні треба дотримуватися почуття міри : не можна оголяти широко без необхідності відламки , порушувати кровообіг , травмувати окістя . Без освіження ложа , в яке занурюється зовнішній трансплантат , і без надійної фіксації може не настати його приживлення , що дуже важливо для розвитку екстрамедулярне мозолі. Трансплантат , пересаджений в рубцеву тканину , особливо після інфекційного процесу , не прикритий м’язами і здоровою шкірою , знаходиться в несприятливих умовах приживлення . Можливі рецидиви , нагноєння і секвестрація трансплантата.

Одним з важливих умов, що забезпечують зрощення , є міцність тривалої внутрішньої і зовнішньої (гіпсова пов’язка ) фіксації уламків . Порушення цієї вимоги нерідко служить причиною рецидиву псевдоартрозу і вимагає повторної операції . Сприятливі результати операції при « закритих» псевдоартрозах досягають 85-90%. Операції при псевдоартрозах після відкритих , в тому числі вогнепальних , переломів закінчуються успішно тільки у 65-70 ° / о хворих.

Comments are closed.