Показання до операції при кифотической деформації шийного відділу хребта

В основі унікальної особливості людини, що відрізняє його від інших живих організмів, – прямоходіння, лежать тісні взаємини між фізіологічними вигинами різних відділів хребетного стовпа, що дозволяють зберігати баланс людського тіла в просторі. Якщо поглянути на ембріогенез людини, то ми побачимо, що на початкових етапах свого розвитку хребет людини характеризується чітко вираженою кифотической установкою всіх його сегментів. Лордотіче-ські вигини шийного і поперекового відділів хребта по суті є компенсаторними і формуються вдруге, забезпечуючи можливість збереження балансу голови людини щодо таза, в т.ч. під час ходьби в вертикальному положенні.

Будь-які фактори, так чи інакше впливають на конфігурацію вигинів хребта або їх взаємовідносини один з одним, призводять до виникнення певних клінічних ситуацій, що характеризуються зміною глобального балансу хребта, порушенням ходи, больовим синдромом і нетиповим перерозподілом навантажень. Визначенню величин нормального лордотіческого вигину шийного відділу хребта присвячено цілий ряд досліджень, однак єдиної думки щодо того, які межі «нормальних значень», так до сих пір і не існує. Ступінь кифотической деформації шийного відділу хребта визначається виміром величини кута між лініями, проведеними тангенциально по відношенню до задніх покривним пластинках тіл найбільш краниального і каудального хребців, що утворюють патологічний вигин, зазвичай в якості таких відправних точок використовують С2 і С7 хребці. Кут, утворений цими двома тангенціальними прямими, -кут тета, і є ступінь кифотической деформації шийного відділу хребта.

Gore et al. оцінювали вираженість кифотической деформації шийного відділу хребта у пацієнтів з дегенеративними змінами кістково-м’язової системи і прийшли до висновку, що величина лордотіческого вигину шийного відділу хребта у чоловіків становить 16-22 °, а у жінок 15-25 °. Згідно з даними Ganju et al., Величина нормального лордозу шийного відділу хребта становить 10-20 °. Незалежно від величини істинного значення при оцінці стану шийного відділу хребта необхідно брати до уваги вісь хребетного стовпа в цілому. Так, прямовисна лінія, опущена від тіла С2 хребця, в нормі повинна проходити через тіло S1 хребця, дистальної нього залишаючись наперед від тіла S2 хребця.

З біомеханічної точки зору необхідно ще раз підкреслити важливість оцінки анатомії і функції хребта виходячи не тільки з просторових взаємин його окремих сегментів, а й стану вторинних стабілізуючих структур. На рівні тіл хребців діють, головним чином, компресуючі сили, ізольовано на них припадає 36% аксиальной навантаження. Задні кісткові елементи хребців, дугоот-ростчатие суглоби і паравертебральні м’які тканини протистоять в основному розтягують силам, переносячи на собі близько 64% ​​всієї аксиальной навантаження на хребет.

Порушення цілісності будь-якої з цих стабілізуючих структур призводить до зміни нормального розподілу навантаження і поступової зміни нормальної осі хребта в сагітальній площині. При видаленні на кадаверних препараті всіх зв’язкових утворень хребта руйнування його відбувається при набагато менших навантаженнях, ніж це спостерігається in vivo. Під час звичайної повсякденної активності навантаження, які відчувають шийним відділом хребта при його згинанні, розгинанні і інших видах рухів можуть сягає 1200 Н. Тоді як в кадаверних дослідженнях було показано, що при видаленні всіх зв’язкових утворень шийний відділ хребта здатний витримати вертикальне навантаження, що не перевищує 10 Н. Обов’язковими умовами, необхідними для того, щоб шийний відділ хребта мав здатність протистояти всім цим фізіологічним навантаженням, є збереження його нормальної ана оміі і збереження цілісності і функції паравертебральних м’язів.

Тільки тоді в цьому відділі хребта будуть створюватися умови для нормального розподілу навантаження. В умовах лордотіческого вигину шийного відділу хребта вектор навантаження, що починається від голови, розташовується позаду тіл шийних хребців, тим самим зменшуючи навантаження на паравертебральні м’язи, які беруть участь в підтримці нормального положення голови в просторі.

При кифотической деформації шийного відділу хребта вектор навантаження зміщується вперед і виникають сили, що сприяють згинанню хребта. Посилюються в цих умовах компресуючі навантаження в області передньої колони шийного відділу хребта призводять до зниження висоти міжхребцевих дисків і одночасно до перевантаження піддаються перерастяжению задніх стабілізуючих утворень хребта. Подібний розподіл навантажень неминуче призводить до поступового подальшого прогресування кифотической деформації хребта.

В основі унікальної особливості людини, що відрізняє його від інших живих організмів, – прямоходіння, лежать тісні взаємини між фізіологічними вигинами різних відділів хребетного стовпа, що дозволяють зберігати баланс людського тіла в просторі. Якщо поглянути на ембріогенез людини, то ми побачимо, що на початкових етапах свого розвитку хребет людини характеризується чітко вираженою кифотической установкою всіх його сегментів. Лордотіче-ські вигини шийного і поперекового відділів хребта по суті є компенсаторними і формуються вдруге, забезпечуючи можливість збереження балансу голови людини щодо таза, в т.ч. під час ходьби в вертикальному положенні. Будь-які фактори, так чи інакше впливають на конфігурацію вигинів хребта або їх взаємовідносини один з одним, призводять до виникнення певних клінічних ситуацій, що характеризуються зміною глобального балансу хребта, порушенням ходи, больовим синдромом і нетиповим перерозподілом навантажень. Визначенню величин нормального лордотіческого вигину шийного відділу хребта присвячено цілий ряд досліджень, однак єдиної думки щодо того, які межі «нормальних значень», так до сих пір і не існує. Ступінь кифотической деформації шийного відділу хребта визначається виміром величини кута між лініями, проведеними тангенциально по відношенню до задніх покривним пластинках тіл найбільш краниального і каудального хребців, що утворюють патологічний вигин, зазвичай в якості таких відправних точок використовують С2 і С7 хребці. Кут, утворений цими двома тангенціальними прямими, -кут тета, і є ступінь кифотической деформації шийного відділу хребта. Gore et al. оцінювали вираженість кифотической деформації шийного відділу хребта у пацієнтів з дегенеративними змінами кістково-м’язової системи і прийшли до висновку, що величина лордотіческого вигину шийного відділу хребта у чоловіків становить 16-22 °, а у жінок 15-25 °. Згідно з даними Ganju et al., Величина нормального лордозу шийного відділу хребта становить 10-20 °. Незалежно від величини істинного значення при оцінці стану шийного відділу хребта необхідно брати до уваги вісь хребетного стовпа в цілому. Так, прямовисна лінія, опущена від тіла С2 хребця, в нормі повинна проходити через тіло S1 хребця, дистальної нього залишаючись наперед від тіла S2 хребця. З біомеханічної точки зору необхідно ще раз підкреслити важливість оцінки анатомії і функції хребта виходячи не тільки з просторових взаємин його окремих сегментів, а й стану вторинних стабілізуючих структур. На рівні тіл хребців діють, головним чином, компресуючі сили, ізольовано на них припадає 36% аксиальной навантаження. Задні кісткові елементи хребців, дугоот-ростчатие суглоби і паравертебральні м’які тканини протистоять в основному розтягують силам, переносячи на собі близько 64% ​​всієї аксиальной навантаження на хребет. Порушення цілісності будь-якої з цих стабілізуючих структур призводить до зміни нормального розподілу навантаження і поступової зміни нормальної осі хребта в сагітальній площині. При видаленні на кадаверних препараті всіх зв’язкових утворень хребта руйнування його відбувається при набагато менших навантаженнях, ніж це спостерігається in vivo. Під час звичайної повсякденної активності навантаження, які відчувають шийним відділом хребта при його згинанні, розгинанні і інших видах рухів можуть сягає 1200 Н. Тоді як в кадаверних дослідженнях було показано, що при видаленні всіх зв’язкових утворень шийний відділ хребта здатний витримати вертикальне навантаження, що не перевищує 10 Н. Обов’язковими умовами, необхідними для того, щоб шийний відділ хребта мав здатність протистояти всім цим фізіологічним навантаженням, є збереження його нормальної ана оміі і збереження цілісності і функції паравертебральних м’язів. Тільки тоді в цьому відділі хребта будуть створюватися умови для нормального розподілу навантаження. В умовах лордотіческого вигину шийного відділу хребта вектор навантаження, що починається від голови, розташовується позаду тіл шийних хребців, тим самим зменшуючи навантаження на паравертебральні м’язи, які беруть участь в підтримці нормального положення голови в просторі. При кифотической деформації шийного відділу хребта вектор навантаження зміщується вперед і виникають сили, що сприяють згинанню хребта. Посилюються в цих умовах компресуючі навантаження в області передньої колони шийного відділу хребта призводять до зниження висоти міжхребцевих дисків і одночасно до перевантаження піддаються перерастяжению задніх стабілізуючих утворень хребта. Подібний розподіл навантажень неминуче призводить до поступового подальшого прогресування кифотической деформації хребта.

kifoticheskaia_deformacia-1а – Ступінь кифотической деформації шийного відділу хребта.

б – Розподіл навантаження, що приводить до поступового прогресування кифотической деформації шийного відділу хребта. У подібних умовах прогресування деформації обумовлено збільшенням моменту діючої на хребет згинаючого сили (d).

а) Причини кифотической деформації шийного відділу хребта (етіологія). Оскільки збереження нормальної лордотіческой установки шийного відділу хребта залежить від збереження тонкого балансу між силами, що діють в області цього відділу хребта, і цілісності передньої і задньої колон хребетного стовпа, пошкодження елементів будь-якої з цих колон призводить до появи умов для формування кифотической деформації. Порушення цілісності передньої колони може наступати в результаті травми, пухлинного ураження, спондильозу, спондилоартропатий або метаболічних порушень. У пацієнтів з вираженим спондилезом шийного відділу хребта спостерігається колапс міжхребцевих дисків і кифотическая деформація хребта розвивається поступово, при травмах шийного відділу хребта подібні зміни виникають раптово і дуже швидко.

Найбільш поширеною формою кифотической деформації шийного відділу хребта є постлямінектоміческій кіфоз, причиною якого є порушення цілісності всіх задніх стабілізуючих елементів хребта. Згідно з даними літератури, частота розвитку подібної кифотической деформації хребта становить 6-30%. Kaptain et al. провели ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів, яким виконувалася лямінектомія на рівні шийного відділу хребта з приводу миелопатии, і прийшли до висновку, що частота розвитку постлямінектоміческого кифоза у цих пацієнтів протягом найближчих чотирьох років після операції становить 21%. У пацієнтів, спочатку мають в тій чи іншій мірі виражену кіфотична деформацію, ймовірність розвитку або посилення кіфозу після лямінектоміі збільшується в два рази.

в) Клінічна картина. Пацієнти з кифотической деформацією шийного відділу хребта зазвичай звертаються за медичною допомогою зі скаргами на біль в області надпліччя і шиї. Подібні скарги пов’язані з перенапруженням м’язів шиї і спини, що працюють в умовах перевантаження, пов’язаної з необхідністю підтримки сагиттального балансу хребта. У найбільш важких випадках у пацієнтів може бути порушена здатність дивитися перед собою або навіть ковтати. Нерідко у цих пацієнтів розвивається компенсаторний гіперлордоз поперекового відділу хребта, в зв’язку з чим частою скаргою пацієнтів є біль в області поперекового відділу хребта. Залежно від вираженості кифотической деформації або явищ спондилеза в тій чи іншій мірі може бути присутнім клініка шийної радікуло- або мієлопатії. Кіфотична деформація хребта призводить до конфлікту вентральнійповерхні спинного мозку із задньою поверхнею тіл хребців. Згідно з даними досліджень, кифотическая деформація шийного відділу хребта є причиною компресії мікросудинних русла спинного мозку, що теоретично може бути причиною розвитку мієлопатії.

г) Клінічне обстеження. Пацієнту має бути виконано повне обстеження нервової і судинної систем, при цьому особливу увагу слід звернути на наявність таких ознак ураження довгих провідних шляхів спинного мозку, як симптоми Хоффмана і Бабинського або клонус м’язів. Далі слід повне рентгенологічне обстеження, покликане виявити і оцінити такі ключові особливості наявної деформації хребта, як:

1) її причина,

2) тяжкість деформації і

3) еластичність деформації, тобто можливість її пасивної корекції.

Вся ця інформація необхідна для вибору плану лікування і отримання відповіді на питання, які дозволять вибрати найбільш оптимальний для досягнення корекції хірургічний доступ – передній, задній або комбінований. Первісне променеве обстеження включає виконання рентгенографії в прямій, бічній проекціях і в положенні згинання та розгинання шийного відділу хребта. Останні рентгенограми мають особливе значення, оскільки вони дозволяють визначити, наскільки мобільна наявна деформація або вона є фіксованою. Глобальну вісь хребта в сагітальній площині оцінюють по повнорозмірною рентгенограмі хребта пацієнта, виконаної в положенні стоячи. Пацієнтів з вираженою кифотической деформацією ми укладаємо на рентгенологічний стіл в положенні на спині, що дозволяє нам оцінити, чи можливо у них домогтися пасивної корекції деформації, і якщо можливо, то наскільки. Крім того, для оцінки стані дугоотростчатих суглобів шийного відділу хребта виконується тонкосрезовая комп’ютерна томографія.Якщо має місце анкилозирование цих суглобів, то для корекції деформації швидше за все знадобитися ту чи іншу втручання з заднього доступу, спрямоване на мобілізацію суглобів. Для оцінки ступеня компресії спинного мозку і його корінців виконується МРТ шийного відділу хребта. Наявність значного розміру передніх остеофитов тіл хребців зазвичай вимагає виконання втручання спереду.

д) Показання до операції при кифотической деформації шийного відділу хребта. Строгих показань до хірургічного лікування у пацієнтів з кифотической деформацією шийного відділу хребта не існує. Тому в зв’язку з тим, що не всі пацієнти з цим станом вимагають хірургічного лікування, клініцист повинен дуже ретельно збирати і виділяти необхідну для нього інформацію з анамнезу пацієнта, даних його фізикального обстеження і додаткових методів дослідження. Відповідно до нашого досвіду, показаннями до хірургічного лікування є наявність у пацієнта миелопатии, радикулопатії, рефрактерних до консервативного лікування, або прогресуючої деформації з поступово посилюється клінічною симптоматикою. Пацієнтів з важкою деформацією, в значній мірі обмежує їхнє повсякденне активність, також необхідно розглядати як потенційних кандидатів на хірургічне втручання.

 

 

 

 

 

Comments are closed.