Показання для операції при вогнепальне поранення хребта

Лікворнi свищі легко розпізнаються по постійно виділяється з вхідного або вихідного раневого отворів чистою прозорою спинномозкової рідини (СМР). При прихованому лікворна свище діагноз можна підтвердити виявленням в виділяється рідини специфічного для спинномозкової рідини (3-2 трансферину. Іноді в зв’язку з швидкою втратою СМЖ у пацієнтів можуть спостерігатися зміни свідомості і навіть парези черепних нервів. Першою лінією терапії при наявності ликворного свища є накладення люмбального дренажу . Він дозволить контрольовано евакуювати до 10-15 мл спинномозкової рідини на годину до тих пір, поки не купірується виражений головний біль або до моменту відновлення сформувався в результаті ВСР дефекту твердої мізків й оболонки. Через ризик розвитку менінгіту при відсутності лікування, якщо лікворному свищ зберігається, зазвичай показана лямінектомія для відновлення дефекту дурального мішка, з використанням або первинного, або того чи іншого пластичного матеріалу. люмбального дренаж зазвичай після операції зберігають для створення оптимальних умов загоєння дефекту твердої мозкової оболонки.

а) Нестабільність хребта. Вогнепальне поранення (ВСР) хребта рідко призводять до розвитку його нестабільності. Якщо пацієнт у свідомості і у нього відсутня неврологічна симптоматика, можна вважати, що шийний відділ хребта стабільний і продовжувати необхідні заходи невідкладної допомоги без рентгенологічного підтвердження. У подібних випадках іммобілізація шийного відділу хребта жорстким коміром протягом двох тижнів дозволить усунути больовий синдром і спазм паравертебральних м’язів і отримати вже більш інформативні функціональні рентгенограми хребта в положенні згинання та розгинання. Розвиток нестабільності хребта більш імовірно при високоенергетичних пораненнях, оскільки ранящие снаряди тут будуть рухатися з більш високими швидкостями і енергія, передана тканинам, буде розсіюватися на значну відстань. Нестабільність хребта слід підозрювати у пацієнтів з осколкових переломами із залученням передніх і задніх елементів хребців, особливо якщо вони супроводжуються патологічними локальними деформаціями хребта або підвивихи хребців. Прогресуючу протягом тижнів або місяців локальну деформацію хребта також слід розглядати як прояв нестабільності. Іноді визначити обсяг зв’язкових пошкоджень і побічно оцінити ступінь нестабільності допомагає МРТ. У пацієнтів з неповним неврологічним дефіцитом хірург може вдатися до оперативного лікування потенційно нестабільного перелому, який без стабілізації може привести до посилювання наявного неврологічного дефіциту. Особливо це може бути актуально у пацієнтів з рештою в спинномозковому каналі чужорідне тіло або кістковими фрагментами, коли їм так чи інакше показана хірургічна декомпресія. У пацієнтів з тотальним неврологічним дефіцитом метою хірургічного лікування є забезпечення стабільності хребта, достатньої для подальшої досить інтенсивної реабілітації та відновлення збережених рухових функцій, необхідних їм у повсякденному житті. Оперативне лікування зазвичай включає в себе хірургічну стабілізацію хребта і залежить від характеру наявного ушкодження. При нестабільних ВСР хребта, обмежених в основному тілами хребців, показана корпоректомій і передня стабілізація, якщо ж пошкодження зачіпають, головним чином, задні елементи хребців, виконують багаторівневу задню стабілізацію з декомпресією або без такої. Іноді, при найбільш важких осколкових переломах, показана кругова стабілізація хребта. Терміни втручання зазвичай лежать в межах 5-10 днів після поранення. Рятувальна операція в більш ранній період пов’язане з високим ризиком формування лікворних свищів, а при відстроченні втручання більш ніж на два тижні підвищується частота розвитку арахноідітів і інфекційних ускладнень.

б) Неврологічний дефіцит. Тотальний неврологічний дефіцит при вогнепальне поранення (ВСР) хребта зустрічається дещо частіше (59%), ніж при закритих пошкодженнях. Соціальну значимість цих поранень важко переоцінити: ці пацієнти не тільки досить тривалий час проводять у відділеннях інтенсивної терапії, а потім в стаціонарі і реабілітаційних установах, вони нерідко на досить тривалий час стають залежні від апарату штучної вентиляції легенів. Крім того, це зазвичай в минулому молоді та цілком самодостатні люди, які внаслідок ВСР стають глибокими інвалідами. Неврологічний дефіцит при вогнепальне поранення (ВСР) хребта може бути прогресуючим, неповним і тотальним. Прогресуючий неврологічний дефіцит або дефіцит з відстроченим початком є ​​показанням до термінової декомпресії, однак спостерігається він відносно рідко. Прогресування неврологічної симптоматики може бути обумовлено знаходженням в спинномозковому каналі стороннього тіла (кулі) або кісткових фрагментів, або бути пов’язаним зі зростаючою епідуральної гематомою. Посилення неврологічної симптоматики найкраще виявляється тоді, коли кожне з серії фізикальних досліджень фіксується у відповідній медичній документації, а статус пацієнта кожен раз оцінюють з використанням однієї і тієї оціночної системи (наприклад, шкали Американської асоціації травм хребта (American Spinal Injury Association, скор. ASIA )), при цьому бажано, щоб це робив один і той же досить досвідчений лікар. Неповний неврологічний дефіцит проявляється в тій чи іншій мірі виражених моторних порушеннях в нижніх і / або верхніх кінцівках нижче рівня ушкодження, іноді неврологічні симптоми можуть проявлятися синдромами Броун-Секара, центральних відділів спинного мозку, передніх рогів спинного мозку або навіть перехресним геміпарез. Роль хірургічної декомпресії в лікуванні цих пацієнтів все ще залишається предметом дебатів. Деякі автори вважають, що декомпресивні втручання повинні проводитися всім пацієнтам з ознаками стенозу спинномозкового каналу, тоді як інші вважають, що видалення стороннього тіла або кісткових фрагментів виправдано тільки при пораненнях на рівнях T12-L4. Більшість авторів не бачать ніякої користі від декомпресії спинномозкового каналу при вогнепальне поранення (ВСР). Якщо операція все ж виконується, то оптимальними її термінами є перші 24-48 годин після поранення. Тотальний неврологічний дефіцит характеризується повною відсутністю рухової активності і чутливості нижче рівня ушкодження. У більшості таких пацієнтів хірургічна декомпресія буде неефективна, оскільки шанси їх на відновлення нервових провідників мінімальні. Єдиним можливим винятком тут можуть бути рідкісні пацієнти з ОСР шийного відділу хребта і ознаками здавлення спинного мозку кістковими фрагментами або кулею. Рання декомпресія в таких випадках може забезпечити умови для відновлення 1-2 шийних сегментів спинного мозку з позитивним впливом на подальшу реабілітацію і повернення до повсякденного життя.

в) Грижа міжхребцевого диска. Вогнепальне поранення (ВСР) хребта може привести до формування грижі міжхребцевого диска з розвитком стенозу спинномозкового каналу або міжхребцевого отвору. У цих рідкісних випадках показання в операції ті ж, що і при інших гострих грижах міжхребцевого диска: дискектомія в терміновому порядку з метою декомпресії. У видаленні кулі в таких випадках необхідності немає, якщо тільки це не представляє ніяких технічних складнощів і не пов’язане з ризиком додаткового пошкодження розташованих поблизу нервових утворень.

г) Токсична дія свинцю. Токсична дія свинцю, згідно з даними літератури, іноді можна спостерігати при попаданні кулі в міжтілового простір. Діагноз грунтується на виявленні анемії і інших гемопоетичних змін і вимагає визначення рівня свинцю в крові. Лікування полягає у видаленні кулі і призначення хелатирующих агентів.

д) Міграція кулі. Це ще одна досить рідкісна клінічна ситуація. Якщо міграція кулі документально підтверджена і супроводжується збільшенням наявного або розвитком нового неврологічного дефіциту, то зазвичай показано видалення кулі.

е) Пізні ускладнення. Крім неврологічного дефіциту найбільш поширеним пізнім ускладненням як при тотальному, так і при неповному неврологічному дефіциті є нейропатіческая біль. У різних дослідженнях відзначено, що частота цього ускладнення після травм спинного мозку становить від 30 до 90%. Зазвичай це ускладнення спостерігається у пацієнтів молодого віку, які відчувають значні проблеми з виконанням найбільш простих повсякденних завдань, таких як, наприклад, причісування або дотримання особистої гігієни, а також водіння, посадові і соціальні види активності. Пацієнти з вираженим больовим синдромом схильні до різного роду порушень в емоційній сфері, наприклад, до тривожно-депресивних розладів, самі вони кажуть про те, що отримують мало задоволення від власного життя. Етіологія нейропатичного больового синдрому у цих пацієнтів складна і включає в себе структурні, біохімічні та генетичні порушення периферичної та центральної нервових систем. Існуючі на сьогоднішній день методи медикаментозного та хірургічного лікування часто приносять лише тимчасове полегшення. Медикаментозна терапія включає призначення нейролептиків, наркотичних анальгетиків, антидепресантів і блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, габапентина). Хірургічне втручання у вигляді видалення кулі не дозволяє домогтися купірування больового синдрому. Інші типи операцій мають на меті вплив на шляху проведення больових імпульсів (наприклад, стимуляція спинного мозку або абляція точки входу дорзального корінця спинного мозку), ефективність їх досить варіабельна.

Comments are closed.