Плевральний випіт

Близьке поняття: рідина в плевральній порожнині

Плевральнийвипіт часто являє собою складну діагностичну проблему для клініциста. Аргументований диференційний діагноз може бути побудований на основі клінічної картини і результатів дослідження плевральної рідини. Для того щоб максимально використовувати дані, отримані при дослідженні плевральної рідини, клініцист повинен добре уявляти собі фізіологічні основи утворення плеврального випоту. Уміння аналізувати результати дослідження клітинного і хімічного складу випоту разом з даними анамнезу, фізикального обстеження та додаткових лабораторних методів дослідження дозволяє поставити попередній або остаточний діагноз у 90% хворих з плевральним випотом. Проте, слід зазначити, що, як і всякий лабораторний метод, дослідження плевральної рідини частіше дозволяє підтвердити попередній діагноз, ніж виступає в якості основного методу діагностики. Остаточний діагноз, заснований на результатах цього методу дослідження, можна поставити лише при виявленні в плевральної рідини пухлинних клітин, мікроорганізмів або LE-клітини.


Анатомія плевральної порожнини

Плевра покриває легені і вистилає внутрішню поверхню грудної клітини. Вона складається з пухкої сполучної тканини, вкрита одним шаром мезотеліальних клітин і розділяється на легеневу (вісцеральну) плевру і пристеночную (париетальную) плевру.

Легенева плевра покриває поверхню обох легень, а пристінкова плевра вистилає внутрішню поверхню грудної стінки, верхню поверхню діафрагми і середостіння. Легенева і пристінкова плевра з’єднуються в області кореня легені (рис. 1). Незважаючи на подібне гістологічне будова, легенева і пристінкова плевра мають два важливих відмітних ознаки. По-перше, пристінкова плевра забезпечена чутливими нервовими рецепторами, яких немає в легеневій плеврі, по-друге, пристінкова плевра легко відділяється від грудної стінки, а легенева плевра щільно спаяна з легким.

Рис. 1. Схема анатомічної будови легенів і плевральної порожнини
Вісцеральна плевра покриває легені; парієтальних плевра вистилає грудну стінку, діафрагму і середостіння. Вони з’єднуються в області легенів

Між легеневої та пристеночной плеврою мається замкнутий простір – плевральна порожнина. У нормі під час вдиху в результаті різноспрямованої дії еластичної тяги легень і еластичної тяги грудної клітини в плевральній порожнині створюється тиск нижче атмосферного. Зазвичай в плевральній порожнині міститься від 3 до 5 мл рідини, яка виконує роль мастильного речовини під час вдиху і видиху. При різних захворюваннях в плевральній порожнині може накопичуватися кілька літрів рідини або повітря.


Фізіологічні основи утворення плевральної рідини

Патологічне скупчення плевральної рідини є результатом порушення переміщення плевральної рідини. Переміщення плевральної рідини в плевральну порожнину і з неї регулюється за принципом Старлинга. Цей принцип описує наступне рівняння:

ПЖ = К [(ГДкап-ГДпл) – (КОДкаП – КОДпл)],

де ПЖ – переміщення рідини, К – фільтраційний коефіцієнт для плевральної рідини, ГДкап – гідростатичний капілярний тиск, ГДПЛ – гідростатичний тиск плевральної рідини, КОДкап – капілярний онкотичноготиск, КОДпЛ – онкотичноготиск плевральної рідини.

Оскільки пристінкова плевра забезпечується гілочками, що відходять від міжреберних артерій, а венозний відтік крові в праве передсердя здійснюється через систему непарної вени, гідростатичний тиск у судинах пристеночной плеври одно системного. Гідростатичний тиск в судинах легеневої плеври дорівнює тиску в судинах легенів, так як вона забезпечується кров’ю від гілок легеневої артерії; венозний відтік крові в ліве передсердя здійснюється через систему легеневих вен. Колоїдно-осмотичний тиск у судинах обох плевральних листків пов’язано з сироваткової концентрацією білка. Крім того, в нормі невелика кількість білка, що виходить з капілярів плеври, захоплюється розташованої в ній лімфатичною системою. Проникність плевральних капілярів регулюється фільтраційним коефіцієнтом (К). При збільшенні проникності вміст білка в плевральній рідині збільшується.

З рівняння Старлинга випливає, що переміщення рідини в плевральну порожнину і з неї регулюється безпосередньо гідростатичним і онкотичного тиску. Плевральна рідина по градієнту тиску переміщається із системних судин пристеночной плеври, а потім реабсорбується розташованими в легеневій плеврі судинами малого кола кровообігу (рис. 2). Підраховано, що за 24 год через плевральну порожнину проходить від 5 до 10 л плевральної рідини.


Рис. 2. Схема переміщення плевральної рідини з парієтальних капілярів в вісцеральні капіляри в нормі.

Володіння нормальної фізіології переміщення плевральної рідини дає можливість пояснити деякі положення, пов’язані з утворенням плеврального випоту. Оскільки в нормальних умовах щодня утворюється і реабсорбується велика кількість плевральної рідини, при будь-якому порушенні рівноваги в системі ймовірність утворення патологічного випоту зростає. Відомо два механізми, що приводять до патологічного скупченню плевральної рідини: порушення тиску, тобто зміна гідростатичного і (або) онкотичного тиску (застійна серцева недостатність, важка гіпопротеїнемія) і захворювання, що вражають поверхню плеври і приводять до порушення капілярної проникності (пневмонія, пухлини ) або порушують реабсорбцію білків лімфатичними судинами (карциноматоз середостіння). Грунтуючись на даних патофізіологічних механізмах, плевральний випіт можна поділити на транссудат (виникає в результаті зміни тиску) і ексудат (виникає в результаті порушення капілярної проникності).
Анамнез

Незважаючи на те, що симптоми, пов’язані зі скупченням рідини в плевральній порожнині, дуже часто варіюють залежно від основного захворювання, більшість хворих скаржаться на задишку різного ступеня вираженості. У порівнянні з особами, які мають патології в легенях, у хворих з важкими захворюваннями серця і легень спостерігаються більш виражені симптоми при менших кількостях рідини в плевральній порожнині. Хворі з плевральним випотом можуть відчувати почуття тяжкості або стиснення в грудях. Біль частіше передує Плевральнийвипіт, ніж супроводжує його. При випоті, що виникає в результаті запалення плеври, зіткнення пристінкового і легеневого листків плеври може викликати гостру плевральну біль. При випоті в плевральну порожнину може спостерігатися кашель, однак більш вірогідною його причиною вважають ураження легень.


Фізикальне обстеження плеврального випоту

Плевральнийвипіт характеризується певними фізикальними симптомами. При утворенні плеврального випоту легкі відокремлені від грудної стінки шаром рідини, яка впливає на проведення дихальних шумів. За винятком невеликих плевральних випотів (менше 300 мл) на ураженій стороні відзначається ослаблення голосового тремтіння і дихальних шумів, а також притуплення перкуторного звуку. При масивному плевральному випоті (перевищує 2000 мл) може відбуватися зсув середостіння в протилежну сторону. Необхідно пам’ятати наступні важливі моменти, що стосуються фізикальних симптомів плеврального випоту.

1. Ослаблення голосового тремтіння може спостерігатися при поширеноюпневмонії з обструкцією приводить бронха, викликаної ендобронхіальной пухлиною. У цьому випадку характерне для пневмонії посилення голосового тремтіння не спостерігається через те, що проведення звукових хвиль блокується в закупореному бронху.
2. Якщо обсяг плеврального випоту менше 300 мл, фізикальні симптоми можуть бути в нормі.
3. Для того щоб виникло зміщення середостіння в здорову сторону, необхідно скупчення більше 2000 мл рідини.
4. Коли при явних ознаках масивного плеврального випоту зміщення середостіння в здорову сторону не спостерігається, необхідно розглядати наступні можливі діагнози: рак головного бронха з ателектазом легені на ураженій стороні, фіксація середостіння в результаті пухлинного ураження лімфатичних вузлів, злоякісна мезотеліома і поширена інфільтрація легкого з ураженої сторони, викликана, як правило, пухлинним процесом.

Comments are closed.