Плевра.

Плевра (pleura; грец. Pleura ребро, бік) – серозна оболонка, що покриває легені, внутрішню поверхню грудної клітки, середостіння і діафрагму.

АНАТОМІЯ
Розрізняють вісцеральну і парієтальних плевру. Вісцеральна плевра, покриваючи з усіх боків легкі і заходячи в щілини між їх частками, щільно зростається з легкими, відокремити її без порушення цілості легких неможливо. Нижче кореня легені від вісцеральної плеври до діафрагми у вертикальному напрямку відходить легенева зв’язка, розташована у фронтальній площині. В області коренів легень вісцеральна плевра з медіальної поверхні легенів переходить в парієтальних плевру, прилеглу до органів середостіння (медіастінальна плевра) і внутрішньої поверхні грудної клітки (реберний плевра). Реброва і медіастинальної плевра внизу переходять у діафрагмальну плевру, що покриває м’язову і сухожильну частини діафрагми. Верхня частина парієтальної плеври утворює купол, в якому розташовується верхівка легені. Місця переходу частин парієтальної плеври один в одного називають плевральними синусами (кишенями); навіть при самому глибокому вдиху вони не заповнюються легкими. Реберно-діафрагмальний синус розташовується між реберної і діафрагмальної плеврою. В області переходу реберної плеври в медіастінальну знаходяться вертикально орієнтовані реберно-медіастинальні синуси, між медіастинальної і діафрагмальноїплеври – сагиттально орієнтований діафрагмомедіастінальний синус. Між вісцеральній і парієтальної плеврою є вузька щілина – плевральна порожнина, в якій міститься 1-2 мл рідини, що забезпечує ковзання плевральних листків відносно один одного під час дихальних рухів і їх зчеплення. Площа серозного покриву плевральної порожнини близько 22 000 см2.

Звернені в плевральну порожнину поверхні вісцеральній і парієтальної плеври покриті мезотеліом – одношаровим плоским епітелієм, має ворсинки. Сполучнотканинну основу плеври складають еластичні і колагенові волокна. У вісцеральній плеврі еластичних волокон більше, ніж в парієтальної. І ті й інші волокна цієї оболонки переходять в інтерстиціальну тканину легенів. У вісцеральній плеврі містяться також гладкі м’язові клітини, які в парієтальноїплеврі зустрічаються рідко.

Межі вісцеральної плеври збігаються з межами легких. Задня кордон парієтальної плеври, відповідна лінії переходу реберної плеври в медіастінальну, тягнеться від шийки I ребра уздовж хребта до головки XII ребра, де переходить у нижню границю парієтальної П. Передня межа парієтальної плеври починається на 3-4 см вище переднього кінця I ребра, перетинає грудіноключічно суглоб і проходить вниз: праворуч – медіальніше правого краю грудини до місця прикріплення хряща VI ребра, де починається нижня межа парієтальної плеври, а зліва – по лівому краю грудини до хряща IV ребра, потім йде донизу і назовні, досягаючи VI ребра, де переходить в нижню границю парієтальної плеври. Нижня межа легень розташовується вище нижньої межі парієтальної плеври, причому при широкій грудній клітці нижня межа парієтальної П. займає більш високе положення, ніж при вузькій.

Реброва плевра кровоснабжается задніми міжреберними артеріями (гілками грудної аорти) і частково передніми міжреберними гілками внутрішніх грудних артерій; діафрагмальна плеври – верхніми діафрагмальної артерії (гілок грудної аорти) і м’язово-діафрагмальної артерії (гілками внутрішніх грудних артерій); медіастінальна плеври – перікардодіафрагмальнимі артеріями, медіастинальні і передніми міжреберними гілками внутрішніх грудних артерій, а також міжреберними артеріями, що відходять від грудної частини аорти. Вісцеральну плевру кровоснабжают периферичні гілки артерій легенів і бронхіальні гілки грудної частини аорти; в ній багато артеріоловенулярних анастомозів. Венозна кров від плеври відтікає по венах, однойменним артеріях в систему верхньої порожнистої вени.

У плеврі є густі мережі лімфатичних капілярів і сплетення лімфатичних судин. Від вісцеральної плеври, як і від легких, лімфа відтікає в сегментарні, часткові, кореневі, верхні і нижні трахеобронхіальне лімфатичні вузли; від задньої частини реберної плеври – в міжреберні і предпозвоночной лімфатичні вузли, від передньої частини – в окологрудінной лімфатичні вузли; від середньої частини медіастинальної плеври – по ходу перікардодіафрагмальних судин вгору в передні середостінні лімфатичні вузли; від передньої частини – в окологрудінной лімфатичні вузли від задньої частини – в предпозвоночной. Від діафрагмальної плеври лімфа відтікає в 4 напрямках: від среднемедіальной частини – вгору в передні середостінні лімфатичні вузли, від среднелатеральной частини – у верхні діафрагмальні лімфатичні вузли, від задньої частини – в міжреберні і предпозвоночной лімфатичні вузли, від передньої частини – в окологрудінной лімфатичні вузли.

Парієтальних плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні нерви, а також вегетативні нервові сплетення середостіння, вісцеральну плевру – вегетативне легеневе сплетення, що є частиною грудного аортального сплетення. У плеврі багато рецепторів. У парієтальної плевру містяться вільні і інкапсульовані нервові закінчення, в вісцеральної плеври – тільки вільні.

ФІЗІОЛОГІЯ
Плевра виконує захисну функцію по відношенню до легких. Плевральна порожнина завдяки негативному тиску в ній відіграє важливу роль у процесі дихання і регуляції об’єму органів грудної порожнини. Рух рідини через плевральну оболонку відбувається за законом транскапіллярного обміну. Завдяки широким капілярах тиск у судинах вісцеральної плеври одно тиску в легеневій системі кровообігу, а не артеріальному тиску у великому колі кровообігу, що забезпечує всмоктування плевральної рідини. Виведення білка, клітин, твердих часток (вугільного пилу, азбесту) з плевральної порожнини здійснюється по лімфатичних судинах парієтальної плеври; через вісцеральну плевру тверді частинки не виводяться.

Методи дослідження і семіотика. Методи дослідження включають опитування хворого, огляд, пальпацію та перкусію грудної клітки, аускультацію легень, рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітки в різних проекціях, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослідження, пробну пункцію з подальшим дослідженням аспірованих матеріалу, торакоскопію з біопсією плеври.

Більшість патологічних процесів в плеврі і плевральній порожнині проявляються утворенням плеврального випоту транссудатівного або ексудативного характеру; при опитуванні по можливості слід з’ясувати причину його накопичення. Транссудат в плевральній порожнині може утворюватися при серцевій недостатності в стадії декомпенсації, цирозі печінки, нефротичному синдромі, гломерулонефриті, тромбоемболії легеневої артерії, саркоїдозі, гіпотиреозі, а також при проведенні перитонеального діалізу. Ексудативний плевральний випіт може спостерігатися при новоутвореннях плеври (мезотеліома, метастазах раку), інфекційних хворобах, викликаних бактеріями (у т.ч. мікобактерією туберкульозу), грибками, вірусами, і паразитарних захворюваннях, постінфарктному синдромі, саркоїдозі, уремії, панкреатиті (частіше гострому) , абсцесі печінки, поддіафрагмальном абсцесі, перфорації або спонтанному розриві стравоходу, защемленої грижі діафрагми, системної та лікарської червоному вовчаку, синдромі Шегрена, ревматоїдному артриті, азбестозу, гранулематоз Вегенера, імунобластні лімфаденопатії, променевих ушкодженнях. Крім того, ексудат в плевральній порожнині може з’являтися внаслідок побічної дії лікарських препаратів: бромокриптину, метотрексату, прокарбазин, фурадоніна та ін

При запальному процесі в плеврі хворі скаржаться на біль у грудях, сухий (непродуктивний) кашель. Оскільки больові нервові закінчення є тільки в парієтальної плеври, біль свідчить про запалення її парієтального листка. Для ураження парієтальної плеври (пухлина плеври, фіксований до грудної стінки абсцес легені) характерна тупа ниючий біль у грудях. Частіше локалізація болю, пов’язаного з захворюванням плеври, відповідає зоні ураження, тому париетальная плевра иннервируется міжреберними нервами. Можлива іррадіація болю в область живота (за рахунок сегментарної міжреберної іннервації) або в шию і плече на боці ураження (при залученні в процес центральній частині діафрагмальної плеври, иннервируемой діафрагмального нерва). Симптомом плеврального випоту є задишка, ступінь якої часто не пропорційна його кількості.

При огляді хворого особливу увагу звертають на відносні розміри обох половин грудної клітки і міжреберних проміжків. Іноді на стороні масивного випоту грудна клітка збільшена в розмірі, а зазвичай ввігнута поверхня міжреберних проміжків згладжена або навіть опукла. У багатьох хворих з плевральним випотом розміри грудної клітки і обриси міжреберних проміжків не змінюються.

При пальпації грудної стінки в місцях, де плевральний випіт відокремлює легке від грудної стінки, визначається ослаблене голосове тремтіння або відсутність його, оскільки рідина поглинає вібрацію легкого. Зміна голосового тремтіння служить більш надійним способом вибору місця плевральної пункції, ніж перкусія.

Перкуторний звук над областю плеврального випоту зазвичай приглушений або тупий. При помірній кількості рідини в плевральній порожнині верхній рівень тупості має вигляд лінії, що нагадує параболу, – лінія Елліса – Дамуазо – Соколова. При великому скупченні рідини між цією лінією і хребтом визначається трикутний ділянку тимпанічний звуку – трикутник Гарленда, а на здоровій стороні у хребта можна виявити трикутний ділянку притупленою звуку – трикутник Грокко-Раухфуса.

При аускультації відзначається зниження або повна відсутність дихальних шумів над областю плеврального випоту, біля верхньої межі якої дихальні шуми можуть бути посилені за рахунок збільшення провідності частково здавленим плевральної рідиною легким. При зменшенні обсягу плеврального випоту (під впливом лікування або мимовільному), а також при сухому плевриті аускультативно може бути виявлений шум тертя плеври – грубий скреготливий звук в кінці вдиху і на самому початку видиху, обумовлений зіткненням шорсткої поверхні листків плеври під час дихання. Одночасно з шумом тертя плеври виникає локалізований біль у грудній клітці, при затримці дихання шум тертя плеври і біль зникають.

Для діагностики плеврального випоту, крім фізикальних методів дослідження, необхідна рентгенографія грудної клітки в прямій і бічній проекціях з попередньою многоосевой рентгеноскопія. Типова рентгенологічна картина помірного плеврального випоту зумовлена ​​розподілом рідини в плевральній порожнині відповідно до закону сили ваги: ​​спочатку рідина опускається до основи плевральної порожнини і скупчується між нижньою поверхнею легені і діафрагмою, особливо ззаду, де реберно-діафрагмальний синус більш глибокий. У міру накопичення рідина піднімається вгору, як би покриваючи легке. Рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні хворого при невеликій кількості рідини в плевральній порожнині дозволяє виявити її між діафрагмою і базальної поверхнею нижньої частки легені, що часто помилково розцінюють як високе стояння купола діафрагми. У міру збільшення об’єму рідини (більше 500 мл) контур діафрагми на ураженої боці цілком зникає, а рідина поширюється вгору уздовж передньої, бічної і задньої стінок грудної порожнини. У положенні хворого лежачи на спині рідина визначається уздовж задньої стінки грудної порожнини. Осумковані плевральний випіт в междолевих щілинах найбільш виразно видно в бічній проекції.

Горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині на рентгенограмі, виконаній у вертикальному положенні хворого, свідчить про попадання повітря в плевральну порожнину; це спостерігається при бронхоплевральном свище, спонтанному пневмотораксі, що супроводжується плевральним випотом, наявності газоутворюючих мікробів в плевральній порожнині, перфорації, стравоходу. Повітря в плевральній порожнині, не містить рідини, скупчується в її верхньому відділі, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. При цьому зберігається звичайна форма часток легені (незалежно від ступеня його колапсу) і проглядається лінія вісцеральної плеври.

При звичайному рентгенологічному дослідженні може бути виявлено потовщення плеври, частіше вздовж лінії опуклості грудної стінки і рідше в зоні междолевих щілин; воно є наслідком інтенсивного запального процесу в плеврі чи багаторічного контакту хворого з азбестом (однак при азбестозу потовщена тільки париетальная плеврі). Найбільшими вирішуючими діагностичними можливостями в цих випадках має комп’ютерна томографія. Вона може бути використана також для диференціації локального потовщення плеври і периферичної пухлини легені.

Ультразвукове дослідження проводять для діагностики осумкованного плеврального випоту (воно дозволяє виявити навіть мінімальну його кількість – 10-20 мл), а також з метою вибору місця проколу грудної стінки і визначення його глибини, необхідної для аспірації випоту, що підвищує безпеку втручання.

При виявленні за допомогою фізикальних і рентгенологічних методів плеврального випоту (клінічно він проявляється при наявності 300-500 мл) плевральну порожнину пунктирують (див. плевральної пункції), а отриману при аспірації рідину досліджують. Для диференціації транссудату та ексудату застосовують пробу Рівальта: в скляний циліндр місткістю 100 мл наливають розчин оцтової кислоти (2-3 мл крижаної оцтової кислоти на 100 мл води) і додають в неї 1-2 краплі досліджуваної рідини. Падаюча вниз крапля ексудату залишає смужку помутніння, транссудат не дає помутніння або воно буває дуже слабким. Більш достовірні результати одержують при дослідженні рівня білка і лактатдегідрогенази в плевральній рідині та сироватці крові. Про те, що рідина є ексудатом, свідчить хоча б один з наступних критеріїв: відношення вмісту білка в плевральній рідині до змісту його в сироватці крові більше 0,5; відношення рівня лактатдегідрогенази в плевральній рідині до її рівня в сироватці крові більше 0,6; зміст лактатдегідрогенази в плевральній рідині перевищує 2/3 величини верхньої межі нормального рівня цього ферменту в сироватці крові. Розгорнуте дослідження плевральної рідини включає також визначення вмісту глюкози, активності амілази, рівня рН, гематокриту (при геморагічної плевральної рідини), вивчення клітинного складу, підрахунок числа лейкоцитів, бактериоскопию, виділення чистих культур аеробних та анаеробних мікроорганізмів.

Пункційна біопсія парієтальної плеври проводиться з метою мікроскопічного або мікробіологічного дослідження при ексудативному плевральному випоті неясного походження. Протипоказаннями є геморагічний діатез, емпієма плеври, місцеві поразки шкіри. Плевральну пункцію проводять під місцевою анестезією. Після отримання вмісту плевральної порожнини в неї вводять біопсійного голку з ріжучим гарпунообразним гачком в дистальній частині. У міру вилучення голки захоплюють ділянку парієтальної плеври, який необхідно досліджувати. У зв’язку з небезпекою пневмотораксу пункційну біопсію плеври виконують в умовах стаціонару або в діагностичному центрі, після маніпуляції необхідні рентгенологічний контроль і спостереження за хворим протягом 2 ч.

Торакоскопія (плевроскопія) – метод дослідження плевральної порожнини за допомогою ендоскопічного приладу – торакоскопії, який вводять через прокол грудної стінки. Проводиться в умовах стаціонару у тих випадках, коли після аналізу плевральної рідини і біопсії плеври причина появи плеврального випоту залишається неясною, а також при пухлинах плеври, сторонніх тілах плевральної порожнини, спонтанному пневмотораксі. Протипоказаннями служать облітерація плевральної порожнини, порушення згортання крові, коронарна недостатність, кахексія. Перед торакоскопії обов’язкове рентгенографія грудної клітки, при необхідності в латеропозиції. Хворим з вираженими серцево-легеневі порушеннями протягом 5-7 днів до дослідження проводять терапію, спрямовану на поліпшення функції серця, при тотальних або субтотальних плевритах показані етапні плевральні пункції, періодичність яких залежить від швидкості накопичення рідини; останню пункцію виконують у разі потреби напередодні торакоскопії .

Дослідження здійснюють в операційній. Положення хворого на операційному столі визначається місцем проколу грудної стінки. Для тотального огляду плевральної порожнини, позбавленої грубих швартується і зрощень, найбільш зручно і безпечно проводити прокол в області четвертого міжребер’я, трохи відступивши кпереди від середньої пахвовій лінії. При хронічних процесах у плевральній порожнині з осумкованнимі випотом місце проколу грудної стінки визначають за допомогою многоосевой рентгеноскопії або ультразвукової ехолокації. Після місцевої (інфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової для блокади міжреберних нервів) або загальної (ендотрахеальний наркоз) анестезії здійснюють пункцію. Потім при необхідності коллабірованія легкого в плевральну порожнину вводять газ (штучний пневмоторакс). При ексудативних плевритах штучний пневмоторакс не накладають. Оптичну систему торакоскопії вводять через троакар і приступають до огляду плевральної порожнини. Торакоскопічної картини при деяких видах патології представлені на рис. 3-7. Огляд завершують біопсією, використовуючи зблоковані з оптичною системою щипці-кусачки або голку для біопсії. Закінчують торакоскопію накладенням глибокого П-образного шкірно-м’язового шва. У ряді випадків у плевральній порожнині залишають тонкий дренаж для контролю її вмісту та профілактики пневмотораксу та підшкірної емфіземи, особливо ймовірних при біопсії плеври Дренаж з’єднують з аспіраційної системою, в якій створюється розрідження; через 1-2 дні його видаляють і затягують П-подібний шов . Під час торакоскопії можуть бути виконані різні лікувальні заходи: припікання повітряних порожнин (булл), що викликали спонтанний пневмоторакс, пережигание плевральних зрощень (торакокаустіка), що перешкоджають спаданню булл або розправленні легкого, коагуляція бронхоплевральних свищів малого діаметра.

ПАТОЛОГІЯ
Найбільш поширені запальні процеси в плеврі інфекційного та неінфекційного генезу, що супроводжуються накопиченням в її порожнині запального випоту – ексудату, в т.ч. гнійного (емпієма плеври). У плевральній порожнині може накопичуватися випіт незапального характеру – транссудат. При порушенні цілості плеври в плевральній порожнині може виявлятися газ, кров. Іноді (головним чином при пошкодженні грудного протоку) в плевральній порожнині скупчується лімфа – хілоторакс.

Вади розвитку. Вроджені кісти плеври зустрічаються рідко, в більшості випадків їх стінки складаються з епітеліальних клітин (епітеліальні кісти), зрідка в них виявляють елементи хрящових клітин, що може вказувати на бронхіальне походження кісти. Клінічна симптоматика звичайно відсутня. Діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні. Диференціальний діагноз проводять з паразитарними кістами плеври. Лікування оперативне. Прогноз сприятливий.

Зміна меж плеври з утворенням додаткових складок зазвичай відповідає аномаліям дольової і сегментарного ділення легких і самостійного клінічного значення не має.

ПОШКОДЖЕННЯ
Закриті ушкодження плеври виникають частіше при здавленні і контузії грудної клітки. Розриви парієтальної плеврs, іноді і вісцеральної, є наслідком закритих переломів ребер і проявляються гемотораксом різного ступеня, який частіше розсмоктується, але можливо його нагноєння. Аускультативно в зоні скупчення крові виявляються ослаблене дихання, пізніше з’являється шум тертя плеври. Лікування консервативне, за винятком випадків масивного і (або) нагноившейся гемотораксу. Прогноз в більшості випадків сприятливий. Розрив вісцеральної плеври, що супроводжується надходженням повітря в плевральну порожнину, може відбуватися при ряді патологічних процесів у легенях, наприклад при бульозної емфіземи (спонтанний пневмоторакс).

Відкриті ушкодження плеври проявляються пневмотораксом, при дотичних і сліпих пошкодженнях грудної стінки з залученням парієтальної плеври розвивається плеврит, що супроводжується накопиченням випоту в плевральній порожнині. При пошкодженні парієтальної плеври пораненням ребер і міжреберних судин можуть виникати гемоторакс, дихальна та серцево-судинна недостатність, больовий шок. Можливе утворення екстраплевральная гематоми, яку слід диференціювати з гемотораксом. Діагноз уточнюють при багатоосьові рентгенологічному дослідженні і пробної плевральної пункції. Лікування проводять в хірургічному стаціонарі. Для евакуації повітря і крові з плевральної порожнини застосовують плевральні пункції, дренування. У разі триваючого кровотечі в плевральну порожнину і (або) неможливості самостійного закриття дефекту плеврипроізводят оперативне втручання (розтин плевральної порожнини, накладення лігатур і швів) з подальшим дренуванням плевральної порожнини. Прогноз залежить від характеру травми, своєчасності та ефективності лікувальних заходів.

Паразитарні ураження плеври частіше виникають вдруге; вони спостерігаються при амебіазі, ехінококозі, парагонімоз. Амебіаз може бути запідозрений при непоясненному появі в правій плевральній порожнині рідини. У хворих амебіазом рідина в правій плевральній порожнині може з’являтися при абсцесі печінки внаслідок реакції діафрагми і діафрагмальноїплеври (перифокальний випіт) або в результаті прориву абсцесу через діафрагму. В останньому випадку вона являє собою кров із зруйнованими частками печінкової тканини. При утворенні плеврального випоту виникають біль у грудній клітці з іррадіацією в плече або верхню частину лопатки на боці ураження, задишка. На рентгенограмі виявляють помірну кількість плеврального випоту, високе стояння купола діафрагми, нерідко дісковідний ателектаз у базальних відділах нижньої частки легені. Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія дозволяють виявити абсцес печінки. Для підтвердження амебіазу проводять реакції імунофлюоресценції та гемаглютинації. З лікувальною метою парентерально вводять метронідазол або гідрохлорид еметана. Прогноз сприятливий.

При ехінококозі первинне ураження плеврис розвитком кісти спостерігається рідко. У більшості випадків відбувається вторинне обсіменіння плеврипрі прориві печінкової гідатідний кісти або гідатідний кісти легень у плевральну порожнину. Прорив кісти в плевральну порожнину супроводжується рве болем у грудній клітці, нерідко виникає кашель з рясним мокротинням, що містить оболонки кісти, можливий гідропневмоторакс. Діагноз ехінококозу підтверджується при знаходженні сколексів паразита в плевральній рідині або в біоптаті плеври а також при позитивних результатах реакцій латекс-аглютинації, непрямої гемаглютинації. Лікування оперативне. Прогноз залежить від поширеності процесу і супутніх ускладнень.

Парагонімоз плевривознікает при попаданні легеневої двоустка в плевральну порожнину і характеризується утворенням плеврального ексудату з низьким вмістом глюкози та високою активністю лактатдегідрогенази. Остаточний діагноз встановлюють при виявленні яєць паразита в плевральному випоті, мокротинні, калі. Для лікування використовують празиквантель. Прогноз сприятливий.

Рубцево-склеротичні, дистрофічні і фіброзні зміни. Запалення, травми плеври (в т.ч. операційні) можуть призводити до розвитку рубцево-склеротичних змін – плевральних зрощень. Поширені рубцево-склеротичні зміни плеври (фіброторакс) призводять до обмеження дихальних екскурсій легкого, зниження легеневої вентиляції і кровотоку. Масивне розростання сполучнотканинних рубцевих нашарувань (швартується), що утворюються за рахунок організації фіброзних накладень, може супроводжуватися сморщиванием легкого (плевропневмоцірроз); при цьому відзначаються деформація грудної клітки, нерухомість або западіння при вдиху однієї її половини, виражена дихальна недостатність, формується легеневе серце. Єдиний спосіб лікування – декортикації легкого (див. нижче розділ «Операції»).

До дистрофічних змін плеври відносять плевральні бляшки (нашарування гіалінізована фіброзної тканини) і звапніння плеври. Плевральні бляшки можуть спостерігатися при азбестозу (див. Пневмоконіози), можливо їх звапніння (через 40 років після початку роботи з азбестом звапніння плевральні бляшки виявляють приблизно у 1/3 хворих). Обмежене звапніння плеври може виникати також і при пневмоконіози, викликаних тальком, слюдою, бакеліту, вапном, оловом і кварцом. Причиною дифузного звапніння плеври (так зване панцирное легке) може бути тривалий запальний процес при гемотораксу, емпіємі плеври або повторному пневмотораксі туберкульозної етіології. Зазвичай відкладення вапна виникає на внутрішній поверхні потовщеної вісцеральної плеври. При виражених рубцево-склеротичних та дистрофічних змінах плеври у разі відсутності поширених змін легеневої тканини змінені ділянки плеври можуть бути видалені оперативним шляхом. Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

Пухлини плеври зустрічаються рідко, бувають доброякісними і злоякісними. Пухлинним процесом можуть дивуватися всі відділи парієтальної і вісцеральної плеври, але частіше заднелатеральной відділи. Вихідною тканиною пухлини зазвичай є мезотелий, але нею може бути і сполучна тканина, ендотелій кровоносних і лімфатичних судин. Іноді пухлини можуть розвиватися з субплевральной сполучної тканини; такі пухлини вже на ранніх стадіях вражають плевру і практично не відрізняються від первинної пухлини плеври.

Доброякісні пухлини плеври представлені мезотеліомою фіброзного типу, фібромою, ангіомою, ліпома, лейоміомою, Лімфангіоендотеліома та ін Вони ростуть у вигляді чітко відокремленого вузла, іноді розташовуються на ніжці і в таких випадках досить рухливі. Клінічні прояви доброякісних пухлин плеври мізерні; вони виникають лише тоді, коли пухлина досягає великих розмірів, зміщує органи грудної порожнини та середостіння, викликаючи біль, задишку, почуття сорому у грудях. Як правило, доброякісні пухлини плеври діагностуються при рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічним ознакою їх є однорідна інтенсивна тінь напівкруглої або полуовальной форми, широким підставою прилежащая до реберної краю або, рідше, до тіні середостіння або діафрагми; обриси тіні зазвичай чіткі; кути, утворені з реберним краєм, – тупі. Якщо пухлина виходить з парієтальної плеври, вона зміщується при диханні разом з ребрами. Пухлина, що росте з вісцеральної плеври, при диханні переміщується разом з легеневою тканиною. Якщо в області пухлини листки плеври спаяні, вона при диханні зміщується разом з ребрами. У зв’язку з повільним зростанням доброякісних пухлин плеври їх розміри при рентгенологічному дослідженні в динаміці змінюються незначно. Ексудат у плевральній порожнині з’являється рідко, проте його наявність не виключає доброякісний характер новоутворення. Структура ребер, до яких прилягає доброякісна пухлина, зазвичай не змінена. Ці пухлини можуть виявлятися в будь-якому відділі плеври, але дещо частіше – в латеральних відділах. Найбільш важко діагностувати пухлини, розташовані за тінню серця.

Уточнити діагноз доброякісної пухлини плеври можна під час торакоскопії, що супроводжується біопсією, а також шляхом пункції новоутворення та цитологічні дослідження отриманого матеріалу. Слід мати на увазі, що при пункційної біопсії доброякісних пухлин плеври не завжди легко отримати клітинний субстрат через велику щільність таких пухлин. Доброякісні пухлини плеври слід диференціювати насамперед із злоякісними пухлинами плеври і легенів, головним чином з периферичним раком легені, а також з осумкованнимі плевриту.

Доброякісні пухлини плеври підлягають оперативному лікуванню щоб уникнути їх малігнізації, а також у зв’язку з можливістю здавлення органів грудної порожнини і порушення їх функції.

Злоякісні пухлини плеври бувають первинними і вторинними (метастатичними). Метастазують в плеври найчастіше залозистий і недиференційований рак легені, рак яєчників, щитовидної та молочної залоз. У цих випадках, як правило, відзначається множинність поразки. Цитологічне і гістологічне дослідження допомагають уточнити діагноз і полегшити пошуки первинного вогнища.

Первинні злоякісні пухлини плеври за типом росту ділять на дифузні та локалізовані (частіше зустрічаються дифузні). Гістологічно ці пухлини є варіантами мезотеліоми. Злоякісні пухлини плеври однаково часто зустрічаються у чоловіків і жінок різного віку і відрізняються швидким розвитком.

Клінічна картина на початкових стадіях, коли можливо радикальне оперативне лікування, дуже мізерна, тому виявляються пухлини плеври на таких стадіях частіше випадково. Першими клінічними проявами зазвичай бувають біль у грудній клітці при диханні і підвищення температури тіла. На пізніх стадіях захворювання клініка залежить від локалізації первинного вогнища, який може розташовуватися в медіастинальної, діафрагмальної, реберної плеври, в т.ч. в області верхівки легені. Як правило, відзначається швидке накопичення в плевральній порожнині серозно-геморагічного або геморагічного ексудату, який містить атипові клітини. Після евакуації плеврального ексудату він знову накопичується. У зв’язку з переповненням плевральної порожнини ексудатом грудна клітка на стороні ураження стає опуклою. При дифузному поширенні пухлини по міжреберних проміжків в глиб тканин грудної стінки відзначаються її ригідність, втягнення міжреберних проміжків при диханні. Пухлина може проростати також в легеневу тканину, середостіння, діафрагму. Найбільш часто і рано виникають метастази в лімфатичні вузли кореня легені і середостіння. При метастазуванні в лімфатичні вузли середостіння розвивається так званий медіастинальні синдром: відчуття повноти і тиску за грудиною, розпираючий болі, ознаки порушення функцій органів середостіння в результаті їх компресії. Віддалені метастази зустрічаються рідко. Злоякісна пухлина плеври може супроводжуватися гіперостоз довгих трубчастих кісток.

Рентгенологічно відзначають масивне пластинчасте або нерівномірне горбистою потовщення плеври., В подальшому по периферії легеневого поля часто виявляють множинні вузли. Оскільки в більшості випадків злоякісна пухлина плеври не виявляється через велику кількість ексудату, рентгенологічне дослідження проводять після попередньої плевральної пункції. Характерним рентгенологічним ознакою плеврального ексудату при злоякісної пухлини плеври є відсутність зміщення тіні середостіння або дуже незначне її зсув в здорову сторону. Це пояснюється розвитком плевральних і перикардіальних швартується, а також проростанням пухлини в легеневу тканину, що призводить до її зморщування. Виявлення деструкції ребер на рентгенограмах полегшує діагностику.

У зв’язку з тим, що за клініко-рентгенологічних ознаками злоякісна опухольплеври може мати схожість з пухлинами середостіння і діафрагми, периферичним раком легені (пухлиною Панкоста), тривалим ексудативним плевритом, в т.ч. з туберкульозним осумковані плевритах, для уточнення діагнозу застосовують комп’ютерну томографію, рентгенологічне дослідження в умовах штучного пневмотораксу, трансторакальну пункцію пухлини з наступним цитологічним дослідженням отриманого матеріалу, цитологічне дослідження плеврального ексудату. Встановлення правильного діагнозу може сприяти торакоскопія. В особливо складних для діагностики випадках вдаються до торакотомії.

Лікування злоякісних пухлин плеври оперативне; воно ефективно головним чином при локалізованої пухлини. При дифузній пухлини і при значному поширенні її на грудну стінку і діафрагму проводять плевропневмонектомію з резекцією грудної стінки. У більшості хворих радикальне оперативне лікування нездійсненно через просторості поразки, в цих випадках призначають тільки хіміотерапію та променеву терапію. Якщо вдається провести радикальну операцію, успіх лікування, як правило, нетривалий, віддалені результати незадовільні. При протипоказання до оперативного лікування (важкий загальний стан хворого, обширне метастазування пухлини і т.д.) в плевральну порожнину після видалення з неї ексудату вводять тіофосфамід. Іноді це дозволяє запобігти накопичення ексудату. В інших випадках проводиться симптоматичне лікування.

Прогноз при злоякісних пухлинах плеври несприятливий через пізню обертаністю хворих до лікаря і несприятливих для результату захворювання анатомічних взаємовідносин в зоні патологічних вогнищ.

ОПЕРАЦІЇ
Декортикації легкого – видалення з його поверхні рубцевих нашарувань, що заважають розправленні в повному обсязі – проводиться при хронічній, рідше підгострій, емпіємі плеври, тривало існуючому пневмотораксі з розвитком ригідності коллабірованіого легкого. У зоні операції одночасно з рубцевими нашаруваннями видаляють вісцеральну плеври, в зв’язку з чим надзвичайно важливо забезпечити ретельний аеростаз і адекватне дренування плевральної порожнини.

Пневмоліз – оперативне звільнення легкого від зрощень – є, як правило, етапом оперативних втручань на легенях і інших внутрішньогрудних органах.

Плевректомія – видалення вісцеральної і парієтальної плеври, що утворює стінки гнійної порожнини – проводиться при хронічній емпіємі плеври різної етіології, у т.ч. туберкульозної.

Comments are closed.