Перинатальні ураження ЦНС у дітей.

Останнім часом все частіше і частіше новонародженим дітям виставляється діагноз «перінатальное1 ураження центральної нервової системи». Цей діагноз об’єднує велику групу різних по причині і походженням уражень головного і спинного мозку, що виникають під час вагітності, пологів і в перші дні життя малюка. Що представляють собою ці патології і наскільки вони небезпечні?

Незважаючи на різноманіття причин, що призводять до перинатальних уражень нервової системи в перебігу захворювання виділяють три періоди:

гострий – 1-й місяць життя);

відновлювальний, що поділяється на ранній (з 2-го по 3-й місяць життя) і пізній (з 4 місяців до 1 року у доношених, до 2 років – у недоношених);

результат захворювання.

У кожному періоді перинатальні пошкодження мають різні клінічні прояви, які лікарі звикли виділяти у вигляді різних синдромів (сукупність клінічних проявів хвороби, об’єднаних за спільною ознакою). Крім того, в однієї дитини нерідко спостерігається поєднання декількох синдромів. Вираженість кожного синдрому та їх поєднання дозволяють визначити тяжкість ушкодження нервової системи, правильно призначити лікування і будувати прогнози на майбутнє.

Синдроми гострого періоду

До синдромам гострого періоду відносяться: синдром пригнічення ЦНС, коматозний синдром, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, судорожний синдром, гіпертензійного-гідроцефальний синдром.

При легких пошкодженнях ЦНС у новонароджених найбільш часто відзначається синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості який проявляється вздрагиванием, підвищенням (гіпертонусом) або пониженням (гіпотонією ^ м’язового тонусу, посиленням рефлексів, тремор (тремтіння) підборіддя і кінцівок, біс-покійним поверхневим сном, частим « безпричинним »плачем.

При ураженні ЦНС середнього ступеня тяжкості в перші дні життя діти частіше мають пригнічення ЦНС у вигляді зниження рухової активності і зниження м’язового тонусу, ослаблення рефлексів новонароджених, в тому числі рефлексів смоктання і ковтання. До кінця 1-го місяця життя пригнічення ЦНС поступово зникає, а у деяких дітей змінюється підвищеним збудженням При середньому ступені ураження ЦНС спостерігаються порушення в роботі внутрішніх органів і систем (вегетативно-вісцеральний синдром) у вигляді нерівномірного забарвлення шкіри (мармуровість шкіри) внаслідок недосконалості регуляції тонусу судин, порушень ритму подиху і серцевих скорочень, дисфункції шлунково-кишкового тракту у вигляді нестійкого стільця, запорів, частих зригувань, метеоризму. Рідше може відзначатися судомний синдром, при якому спостерігаються приступообразні посмикування кінцівок і голови, епізоди вздрагіваній та інші прояви судом.

Нерідко у дітей в гострому періоді захворювання з’являються ознаки гіпертензійного-гідроцефапьного синдрому, який характеризується надмірним скупченням рідини в просторах головного мозку, що містять спинномозкову рідину, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску. Основними симптомами, які відзначає лікар і які можуть запідозрити батьки, є швидкі темпи приросту окружності голови дитини (більше 1 см за тиждень), великі розміри і вибухне великого джерельця, розбіжність черепних швів, неспокій, часті відрижки, незвичайні рухи очей (своєрідне тремтіння очних яблук при відведенні погляду в бік, вгору, вниз-це називається ністагм) і ін

Різке пригнічення діяльності ЦНС та інших органів і систем притаманне вкрай важкого стану новонародженого з розвитком коматозного синдрому (відсутність свідомості і координуючої функції головного мозку). Такий стан вимагає невідкладної допомоги в умовах реанімації.

Синдроми відновного періоду

У відновлювальному періоді перинатальних уражень ЦНС виділяють наступні синдроми: синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, епілептичний синдром, гіпертензійного-гідроцефальний синдром, синдром вегето-вісцеральних дисфункцій, синдром рухових порушень, синдром затримки психомоторного розвитку. Довгостроково зберігаються порушення тонусу м’язів нерідко призводять до появи у дітей затримки психомоторного раз-витія, тому порушення м’язового тонусу і наявність патологічної рухової активності-гіперкінези (мимовільні рухи, ви-кликані скороченням м’язів обличчя, тулуба, кінцівок, рідше гортані, м’якого неба, мови, зовнішніх м’язів очей) перешкоджають здійсненню цілеспрямованих рухів, формуванню у малюка нормальних рухових функцій. При затримці моторного розвитку дитина пізніше починає тримати голову, сидіти, повзати, ходити. Бідність міміки, пізню появу посмішки, знижений інтерес до іграшок і предметів навколишнього середовища, а також слабкий монотонний крик, затримка появи гуління і белькотіння повинні насторожити батьків у плані затримки психічного розвитку у малюка.

Результати захворювання

До однорічного віку у більшості дітей прояви перинатальних уражень ЦНС поступово зникають або зберігаються їх незначні прояви. До частих наслідків перинатальних уражень відносять:

затримку психічного, моторного або мовленнєвого розвитку;

цереброастенічні синдром (він проявляється перепадами настрою, руховим занепокоєнням, тривожним неспокійним сном, метеозалежність);

синдром гіперактивності з дефіцитом уваги – порушення роботи центральної нервової системи, що виявляється агресивністю, імпульсивністю, труднощами концентрації та підтримки уваги, порушеннями навчання і пам’яті.

Найбільш несприятливими наслідками є епілепсія, гідроцефалія, дитячий церебральний параліч, які свідчать про важких перинатальних ураженнях ЦНС.

У діагнозі лікар повинен обов’язково відобразити передбачувані причини ушкодження центральної нервової системи, ступінь тяжкості, синдроми та період перебігу хвороби.

З метою діагностики та підтвердження перинатальних ушкоджень ЦНС у дітей, крім клінічного огляду, проводять додаткові інструментальні дослідження нервової системи, такі, як нейросонографія, допплерографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії, електроенцефалографія та ін

Останнім часом найбільш доступним і широко використовуваним методом обстеження дітей на першому році життя є нейросонографія (ультразвукове дослідження головного мозку), яка проводиться через великий джерельце. Це дослідження нешкідливо, може проводитися повторно як у доношених, так і у недоношених малюків, дозволяючи спостерігати за процесами, що відбуваються в мозку, в динаміці. Крім того, дослідження можна проводити новонародженим у тяжкому стані, вимушеним знаходитися у відділенні реанімації в кувезах (спеціальних ліжках з прозорими стінками, які дозволяють забезпечувати певний температурний режим, контролювати стан новонародженого) і на ШВЛ (штучне дихання через апарат). Нейросонографія дозволяє оцінити стан речовини мозку та лікворних шляхів (структури мозку, заповнені рідиною – ліквором), виявити вади розвитку, а також припустити можливі причини пошкодження нервової системи (гіпоксія, крововилив, інфекції).

Якщо у дитини виявлено грубі неврологічні порушення при відсутності ознак пошкодження мозку на нейросонографії, таким дітям призначають більш точні методи дослідження ЦНС – комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну (МРТ) томографії. На відміну від нейросонографії, ці методи дозволяють оцінити найдрібніші структурні зміни головного і спинного мозку. Проте проведення їх можливе лише в стаціонарі, так як під час дослідження малюк не повинен вчиняти активних рухів, що досягається введенням дитині спеціальних ліків.

Крім вивчення структур головного мозку в останній час з’явилася можливість оцінки кровотоку в мозкових судинах за допомогою допплерографії. Проте дані, отримані при її проведенні, можуть враховуватися лише в сукупності з результатами інших методів дослідження.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) – це метод вивчення біоелектричної активності головного мозку. Він дозволяє оцінити ступінь зрілості мозку, припустити наявність судомного синдрому у малюка. Через незрілість головного мозку у дітей на першому році життя остаточна оцінка показників ЕЕГ можлива лише при неодноразовому проведенні цього дослідження в динаміці.

Таким чином, діагноз перинатальних уражень ЦНС у малюка встановлює лікар після ретельного аналізу даних про перебіг вагітності і пологів, про стан новонародженого при народженні, про наявність виявлених у нього синдромів хвороби, а також даних додаткових методів дослідження. У діагнозі лікар обов’язково відобразить передбачувані причини пошкодження ЦНС, ступінь тяжкості, синдроми та період перебігу хвороби.

Чому виникають порушення в роботі ЦНС?

Аналізуючи причини, що призводять до порушень в роботі ЦНС новонародженого, лікарі виділяють чотири групи перинатальних уражень ЦНС:

гіпоксичні ураження ЦНС, при яких основним ушкоджують фактором є гіпоксія (недолік кисню);

травматичні ураження, що виникають в результаті механічного пошкодження тканин головного і спинного мозку в пологах, в перші хвилини і години життя дитини;

дисметаболічні і токсико-метаболічні ураження, основним фактором, що ушкоджує яких є порушення обміну речовин в організмі дитини, а також пошкодження в результаті вживання вагітною токсичних речовин (ліків, алкоголю, наркотиків »куріння);

ураження ЦНС при інфекційних захворюваннях перинатального періоду »коли основне шкідливу дію надає інфекційний агент (віруси, бактерії та інші мікроорганізми).

Допомога дітям з ушкодженнями ЦНС

У зв’язку з можливостями ранньої діагностики перинатальних уражень ЦНС лікування та реабілітація цих станів повинні здійснюватися як можна в більш ранні терміни, з тим щоб лікувальні впливи припали на перші місяці життя малюка, коли порушення ще оборотні. Слід сказати, що здатність дитячого мозку відновлювати порушені функції, як і можливості всього організму в цілому, дуже великі саме в цей період життя. Саме в перші місяці життя ще можливо дозрівання нервових клітин мозку замість загиблих після гіпоксії, освіта між ними нових зв’язків, за рахунок яких в майбутньому і буде обумовлено нормальний розвиток організму в цілому, Хочеться відзначити, що навіть мінімальні прояви перинатальних уражень ЦНС вимагають відповідного лікування для запобігання несприятливих наслідків хвороби.

Надання допомоги дітям з ушкодженнями ЦНС здійснюється в три етапи.

Перший етап передбачає допомогу, що надається в пологовому будинку (пологовому залі, палаті інтенсивної терапії, відділенні реанімації новонароджених) і включає в себе відновлення і підтримку роботи життєво важливих органів (серця, легень, нирок), нормалізацію обмінних процесів, лікування синдромів пошкодження ЦНС (пригнічення або збудження, судом, набряку мозку, підвищеного внутрішньочерепного тиску та ін.) Саме на першому етапі допомоги основними в лікуванні дітей з важкими ушкодженнями ЦНС є медикаментозна та інтенсивна (наприклад, штучна вентиляція легенів) терапія.

На тлі лікування стан малюків поступово поліпшується, однак багато симптоми ураження ЦНС (порушення тонусу м’язів, рефлексів, швидка стомлюваність, занепокоєння, дисфункції в роботі легких, серця, шлунково-кишкового тракту) можуть зберігатися, що вимагає перекладу дітей на другий етап лікування і реабілітації , а саме – у відділення патології новонароджених та недоношених дітей або в неврологічне відділення дитячої лікарні.

На даному етапі призначають препарати, спрямовані на ліквідацію причини захворювання (інфекцій, токсичних речовин) та впливають на механізм розвитку хвороби, а також ліки, які використовуються для лікування тих чи інших синдромів пошкодження ЦНС. Це препарати, що покращують живлення нервових клітин, що стимулюють дозрівання мозкової тканини, поліпшують мікроціркуляцію2 і мозковий кровообіг, знижують м’язовий тонус і ін Крім медикаментозної терапії, у доношених дітей на тлі поліпшення стану з кінця 3-го тижня життя (у недоношених дітей – дещо пізніше ) можуть бути призначені курс масажу з поступовим додаванням вправ лікувальної гімнастики, сеанси електрофорезу та інші методи реабілітації.

Після закінчення курсу лікування більшість дітей виписуються додому з рекомендаціями подальшого спостереження в умовах дитячої поліклініки (третій етап реабілітації). Лікар-педіатр спільно з невропатологом, а за потреби – і з іншими вузькими спеціалістами (окулістом, отоларингологом, ортопедом, психологом, фізіотерапевтом та ін) складає індивідуальний план спостереження дитини на першому році життя. В цей період все більшого значення починають набувати немедикаментозні методи реабілітації, такі, як масаж, лікувальна гімнастика, електрофорез, імпульсні струми, голкорефлексотерапія, теплові процедури, бальнеолікування (лікувальні ванни), плавання, а також психолого-педагогічні методи корекції, спрямовані на розвиток моторики , мови і психіки дитини.

Якщо ушкодження центральної нервової системи неважкі і малюк виписаний з пологового відділення додому, важливо створити лікувально-охоронний режим під час гострого періоду захворювання. А це значить – оберігати дитину від зайвих подразників (гучний звук радіо, телевізора, гучні розмови), створити умови температурного комфорту (уникати як перегрівання, так і переохолодження), не забуваючи регулярно провітрювати кімнату, в якій перебуває малюк. Крім того, слід максимально захистити дитину від можливості будь-якого інфікування, обмеживши відвідування новонародженого знайомими та родичами.

Особливу увагу слід приділяти правильному харчуванню, так як воно є потужним лікувальним фактором. У грудному молоці містяться всі необхідні поживні речовини для повноцінного розвитку дитини. Ранній переклад на штучне вигодовування призводить до раннього початку і більш частому розвитку інфекційних захворювань. Тим часом захисні фактори молока матері здатні частково компенсувати недолік власних імунних факторів в цей період розвитку, дозволяючи малюку направити всі свої компенсаторні можливості на відновлення порушених функцій після перенесеної гіпоксії. А містяться в грудному молоці біологічно активні речовини, гормони, фактори росту здатні активувати процеси відновлення і дозрівання ЦНС. Крім того, материнські дотику під час годування дитини грудьми є важливим емоційним стимулятором, що сприяє зниженню стресового стану, а значить, більш повноцінному сприйняттю дітьми навколишнього світу.

Недоношені та діти, що народилися з важкими ушкодженнями ЦНС, в перші дні життя нерідко змушені вигодовуватися через зонд або з пляшечки. Не впадайте у відчай, а постарайтеся зберегти грудне молоко, регулярно зціджуючи його і даючи маляті. Як тільки стан вашого крихти покращиться, він обов’язково буде прикладена до грудей матері.

Важливе місце у відновлювальному періоді займають лікувальний масаж і гімнастика, які нормалізують тонус м’язів, покращують обмінні процеси, кровообіг, підвищуючи тим самим загальну реактивність організму, сприяють психомоторному розвитку дитини. Курс масажу включає від 10 до 20 сеансів. Залежно від ступеня тяжкості ураження ЦНС на першому році життя проводяться не менше 3-4 курсів масажу з інтервалом 1-1,5 місяці. При цьому батьки між курсами продовжують будинку займатися з дитиною лікувальною гімнастикою, попередньо навчившись в ході занять.

Методики масажу і лікувальної гімнастики залежать, в першу чергу, від характеру рухових порушень, особливостей зміни м’язового тонусу, а також від переважання тих чи інших синдромів ураження ЦНС.

Так, при синдромі гіперзбудливості використовують прийоми, спрямовані на зниження загальної збудливості (погойдування в позі ембріона або на м’ячі) і м’язового тонусу (розслабляючий масаж з елементами точкового масажу). У той же час у дітей з ознаками пригнічення нервової системи застосовують зміцнюючий масаж м’язів спини, живота, сідничних м’язів, а також розслаблених ручок і ніжок.

Масаж і лікувальна гімнастика створюють сприятливі умови для загального розвитку дитини прискорюють розвиток рухових функцій (освоєння таких навичок, як підведення і утримання голови, повороти на бік, живіт, спину, сидіння, повзання, самостійна ходьба). Особливе значення приділяється заняттям на надувних предметах – м’ячах, роллах (валиках). Вони використовуються для розвитку вестибулярних функцій, сприяють розслабленню напружених і зміцненню розслаблених м’язів, воді. При цьому вправи проводяться в звичайних ваннах, їх тривалість спочатку становить 5 – 7 хвилин і поступово збільшується до 15 хвилин. На початку курсу бажано пройти навчання з медичним інструктором, а далі можливе проведення занять в домашній ванні. Вода не тільки тонізує слабкі м’язи і розслабляє напружені, стимулює обмін речовин і кровообіг, має закаливающим ефектом, але і надає заспокійливу дію на нервову систему малюка. Слід зазначити, що підвищення внутрішньочерепного тиску у дітей не є протипоказанням до плавання – в цьому випадку лише слід виключити пірнання.

Можливо також проведення стимулюючої підводного душу-масажу в теплій ванні. Массирующее вплив на м’язи при цьому надає вода, що надходить через широкий наконечник під невеликим тиском (0,5 атмосфер). Для цього струмінь води повільно пересувають від периферії до центру на відстані 10-20 см від поверхні тіла. Цей масаж проводиться в умовах стаціонару або поліклініки.

Серед водних процедур, що володіють лікувальними впливами, для дітей з перинатальними ураженнями ЦНС використовують бальнеотерапію – прийняття лікувальних ванн. Завдяки особливостям шкіри у дітей (висока проникність, багата судинна мережу, велика кількість нервових закінчень – рецепторів), лікувальні ванни особливо ефективні. Під дією розчинених у воді солей посилюється кровообіг і обмін речовин в шкірі, м’язах і всьому організмі. Ці процедури батьки можуть проводити самостійно в домашніх умовах, отримавши рекомендації лікаря. Солоні ванни готуються з розрахунку 2 столові ложки морської або куховарської солі на 10 л води, температура води 36 ° С. Приймають процедури від 3-5 до 10-15 хвилин через день, курс лікування 10-15 ванн. У збудливих дітей до солених ваннам нерідко рекомендують додавати хвойні, а також ванни з відварами валеріани, пустирника, що володіють заспокійливою дією на ЦНС.

Серед методів фізіотерапії найбільш часто використовують лікарський електрофорез, імпульсні струми, індуктотермія, ультразвук та ін Введення в організм лікарських речовин за допомогою постійного струму (електрофорез) покращує кровообіг в тканинах і тонус м’язів, сприяє розсмоктуванню вогнищ запалення, а при впливі на комірцеву зону покращує мозковий кровообіг і діяльність головного мозку. Вплив імпульсних струмів різних характеристик може надавати як збудливий, так і гальмівну дію на м’язи, що часто використовують у лікуванні парезів і паралічів.

У лікуванні перинатальних уражень ЦНС у дітей застосовують і місцеві теплові процедури (теплолікування) за допомогою накладання на уражені ділянки аплікацій озокериту (гірський віск), парафіну або мішечків з піском. Теплові впливи викликають зігрівання тканин, розширення судин, посилюючи кровообіг і обмін речовин, крім того, активізуються відновні процеси, знижується тонус м’язів. Для цього попередньо нагрітим до 39-42 ° С озокерит накладають на місце дії, накривають ковдрою і залишають діяти протягом 15-30 хвилин в залежності від віку. Процедури проводять через день у кількості 15-20 на курс лікування.

Вплив на особливо чутливі точки з метою стимуляції рефлексів проводять, використовуючи метод голкорефлексотерапії. При цьому дії можуть проводити акупунктурної (використовуваної в голкорефлексотерапії) голкою, імпульсним електричним струмом, лазерним випромінюванням або магнітним полем.

З початком відновного періоду захворювання необхідно поступово розширювати слухові, зорові, емоційні контакти з малюком, так як вони є свого роду немедикаментозними «ноотрофамі» – стимуляторами для мозку, що розвивається. Це іграшки, розвиваючі килимки та комплекси, книги і картинки, що підбираються індивідуально музичні програми, записані на магнітофон, і звичайно пісні матері.

Однак слід пам’ятати про те, що надмірне захоплення програмами раннього розвитку може привести до стомлення і зриву ще не цілком зміцніла нервової системи малюка. Тому під

всім проявляйте помірність і терпіння, а ще краще – не забувайте обговорити всі починання з лікуючим лікарем. Пам’ятайте – здоров’я вашої дитини у ваших руках. Так не шкодуйте часу і сил на відновлення постраждалого малюка.

Новинки медицини для реабілітації малюка

До нових методів реабілітації дітей з ураженнями ЦНС можна віднести методику м’якого вібромасажу в умовах невагомості (реабілітаційна ліжечко «Сатурн»). Для цього дитину поміщають на індивідуальній пелюшці в нагріту до потрібної температури «псевдорідину» зі скляних мікрокульки, що рухаються в ліжку під впливом повітряного потоку. Створюється ефект плавучості (близький до внутрішньоутробного), при якому до 65% поверхні тіла дитини виявляється зануреним в «псевдорідину». При цьому м’яке масажну дію на шкіру мікрокульки призводить до подразнення периферичних нервових закінчень і передачі імпульсів в центральну нервову систему, що забезпечує лікування паралічів.

Ще одним з нових методів реабілітації є метод «сухий іммерсії», при якому також створюється ефект часткової імітації внутрішньоутробного стану дитини, При цьому малюки розташовуються на поліетиленовій плівці, вільно лежить на погойдується поверхні води з температурою 35 ~ 37 ° С Під час сеансу збуджені діти заспокоюються, часто засинають, що сприяє зниженню м’язового тонусу »тоді як діти з пригніченням ЦНС кілька активізуються.

1Перінатальний – що відноситься до періоду, що починається за кілька тижнів до народження дитини, що включає момент його народження і закінчується через декілька днів після народження дитини. Цей період триває з 28-го тижня вагітності за 7-Й день після народження дитини.

2Двіженіе крові по дрібних судинах організму з метою кращої доставки до клітин кисню і поживних речовин, а також виведення продуктів обміну клітин

Comments are closed.