Первинний (спонтанний бактеріальний) перитоніт.

На тлі асциту може розвинутися перитоніт у відсутність явного джерела інфекції. Особливо часто це відбувається при цирозі печінки, оскільки при ньому асцитичної рідина містить дуже мало альбуміну і опсонінов, що беруть участь в реакціях неспецифічного імунітету.

Патогенез первинного перитоніту вивчений погано, але ясно, що основним джерелом бактерій служить кишківник: по-видимому, бактерії проходять через кишкову стінку, проникають в брижові лімфовузли і в результаті потрапляють в асцитичну рідина гематогенним шляхом. Характерно раптова поява лихоманки, ознобу, болю по всьому животі. При огляді виявляють симптом Щоткіна-Блюмберга. Асцитичної рідина каламутна, з високим вмістом лейкоцитів. Зазвичай в ній виявляється ріст бактерій.

У деяких хворих єдиним симптомом первинного перитоніту може бути наростання жовтяниці або енцефалопатії. Діагноз ставиться за даними дослідження асцитичної рідини; до отримання результатів посіву на користь первинного перитоніту говорить кількість лейкоцитів більше 500 в мкл (з них нейтрофілів не менше 50%) або число нейтрофілів більше 250 в мкл. Визначення рН і різниці між рН і активністю ЛДГ асцитичної рідини і крові звичайно не потрібно. Число лейкоцитів більше 10000 в мкл, виявлення змішаної мікрофлори і відсутність поліпшення через 48 год антибактеріальної терапії – це ознаки вторинного перитоніту.

Існує різновид первинного перитоніту, при якій в асцитичної рідини виявляють бактерії, але число нейтрофілів не перевищує 250 мкл. Ураження печінки у цих хворих, як правило, менш важке, ніж у типових випадках первинного перитоніту. У таких випадках показаний повторний лапароцентез через 48 год; нерідко при ньому вже не виявляють бактерій, однак у 40% випадків розвивається типовий первинний перитоніт.

ЛІКУВАННЯ. Найчастіше збудниками первинного перитоніту бувають ентеробактерії, рідше – пневмококи та інші грампозитивні бактерії, тому при підозрі на первинний перитоніт починають емпіричне лікування з цефотаксиму або ампіциліну у сполученні з аміноглікозидами. Цефотаксим переважніше через меншу нефротоксичності. Надалі можна замінити антибіотик в залежності від чутливості збудника. Тривалість лікування зазвичай становить 10-14 діб, хоча одне контрольоване випробування показало, що, якщо при лапароцентез через 48 год лікування кількість лейкоцитів знизилося більш ніж в 2 рази і росту бактерій не виявлено, досить в / в введення антибіотиків протягом 5 діб.

Хоча антибактеріальна терапія досить ефективна, протягом року у 70% хворих виникає щонайменше один рецидив. Мабуть, це пов’язано з привертають роллю важкого захворювання печінки. Проведені дослідження показали, що ризик рецидиву можна знизити з допомогою профілактичного призначення норфлоксацину (400 мг / добу всередину) – очевидно, за рахунок селективної деконтамінації кишечника, при якій зменшується число аеробних грамнегативних бактерій. Допомагає також триметоприм / сульфаметоксазол, який приймають 5 діб на тиждень. Антибактеріальні препарати можна призначати і 1 раз на тиждень (наприклад, ципрофлоксацин, 750 мг всередину). Таке лікування дозволяє знизити кількість рецидивів та госпіталізацій, але невідомо, чи збільшується при цьому виживаність.

Comments are closed.