Перша допомога і зупинка носової кровотечі

1. Перша допомога при сильному носовій кровотечі:

• Слід зберігати спокій.

• Пацієнта необхідно посадити, нахилити трохи вперед і попросити відкрити рот, щоб він не ковтала кров, а спльовував її.

• До потилиці і задній поверхні шиї і до перенісся прикладають холод.

• Крила носа притискають до перегородці протягом декількох хвилин.

Методи зупинки носової кровотечі:

I. Симптоматичне лікування:

– Психологічна підтримка (при необхідності вводять седативні препарати)

– Пацієнта саджають

– Прикладають міхур з льодом до області потилиці

– При високому артеріальному тиску вводять анти гіпертензивні засоби

– Внутрішньовенно вводять сольові і колоїдні розчини

– Якщо гематокрит нижче 50%, переливають кров

– Досліджують коагулограмму і, якщо пацієнт приймає антикоагулянти, визначають їх концентрацію в плазмі крові

II. Місцеве лікування носової кровотечі:

а) Вплив на джерело кровотечі:

– місцеве застосування гемостатичних препаратів, наприклад тромбіну, а також тампонів, просочених желатином, оксіцеллюлозой або фібрином

– Ін’єкція в кровоточить зону сосудосуживающего препарату

– При точковому джерелі кровотечі – припікання теркаутером, електрокоагулятором або лазером

– В даний час операцією вибору є ендоскопічне лігування або коагуляція клиновидно-піднебінної і передньої і задньої решітчастих артерій

– Передня тампонада марлевим тампоном або роздмухуваний балоном

– Задня тампонада марлевим тампоном або роздмухуваний балоном

– Селективна емболізація кровоточить артерії при виконанні традиційної або цифровий субтракційної ангіографії; в якості альтернативи виконують лігування артерії

б) У залежності від джерела кровотечі і в тих випадках, коли кровотеча не вдається зупинити іншими методами, вдаються до перев’язки однієї з наступних артерій:

– внутрішньої верхньощелепної артерії

– передньою і задньою ґратчастих артерій

– зовнішньої сонної артерії

III. Замісна терапія при кровотечі:

– Переливають свіжу кров, при системній тромбопатия вводять вітамін С і гемостатичні препарати

– Переливають плазму свіжої крові, вводять прокоагулянти у вигляді фракції Кона, при коагулопатії, якщо необхідно, вводять вітамін К або АКТГ, при васкулопатії – глюкокортикоїди, кальцій , вітамін С і естрогени

– При хворобі Рандю Ослера-Вебера вдаються до фотокоагуляции аргоновим лазером або неодимовим лазером на алюмоітрієвому гранаті – Дермопластіка перегородки носа по Сондеру

– Іншим ефективним средст ом, застосовуваним при повторних кровотечах є операція закриття носових ходКровопостачання порожнини носа:ів по Янгу Кровопостачання порожнини носа

krovosnabgenie_polosti_nosa

1 – кіссельбахово сплетіння;

 

2 – внутрішня верхнечелюстная артерія;

3 – клиновидно-піднебінна артерія;

4 – очна артерія;

5 – передня і задня решітчасті артерії.

I-IV: артеріальні басейни порожнини носа.

2. Місцеві хірургічні втручання при носовій кровотечі:

а) Коагуляція та хімічна припікання кіссельбахова сплетення. Для зупинки кровотечі з кіссельбахова сплетення можна скористатися одним з наступних методів. У повсякденній практиці лікарі часто вважають за краще коагулировать судину, що кровоточить біполярної електрокоагуляції після попередньої поверхневої анестезії слизової оболонки.

Широке поширення отримав також традиційний метод хімічного припікання нітратом срібла або хромової кислотою; цей метод і в наші дні є прийнятною альтернативою електрокоагуляції.

Ще один метод зупинки рецидивуючого кровотечі полягає в припікання лазером. Однак цей метод не застосуємо при гострому носовій кровотечі. Механізм дії лазерів залежить від довжини хвилі випромінюваного ними світла.

Так, випромінювання аргонового лазера і неодимового лазера на алюмоітрієвому гранаті (Nd: YAG) вибірково поглинається гемоглобіном, викликаючи фототермолітіческій ефект (так званий оптичний кисетний шов), який дозволяє застосовувати ці лазери при рецидивуючому кровотечі зі шкіри або слизових оболонок, наприклад при хворобі Ранд Ослера Вебера.

Інші лазери, зокрема вуглекислотний і діодний, викликають коагуляцію.

б) Передня тампонада носа при кровотечі. Техніка: перш за все виконують місцеву анестезію слизової оболонки носа. Смужку марлі шириною 2-4 см, просочену маззю, вводять в порожнину носа, укладаючи шарами в напрямку зверху вниз або ззаду вперед. Тампонада повинна бути досить тугий, щоб здавити джерело кровотечі. В якості альтернативи можна виконати пневматичну тампонаду роздмухуваний балоном.

Якщо передня тампонада носа при профузном носовій кровотечі виявиться неефективною, наприклад при травмі носа або розриві судини при артеріальній гіпертензії, а також при прихованому джерелі кровотечі або його розташуванні в задній частині порожнини носа, для здійснення гемостазу можна використовувати один з наступних способів.

Для зупинки носової кровотечі вдаються до тампонаді порожнини носа за допомогою марлевого тампона, просоченого пантеноловой маззю або змоченим розчином тетракаїну з адреналіном або тромбіном. У Великобританії широко використовують тампони, просочені вісмутом-йодоформом-парафіном. Як альтернативний засіб можна скористатися тампонами, що представляють собою напальчнік, наповнений полівініловим спиртом, спресованим до стану полімерної піни (Мероцель).

Застосовують також гігроскопічні тампони, містять оксіцеллюлозу (Оксіцель), целюлозу або синтетичні матеріали, наприклад гидроколлоид (Рапід Ріно), які при змочуванні розширюються. До інших засобів відносяться желатинова губка, тампони з гіалуроновою кислотою або кровоспинними речовинами, наприклад тромбіном.

Застосовують також фібриновий клей. У роздувати балонах, розроблених Мейзінгом для тампонади порожнини носа і носоглотки, тиск легко дозується. До пристосувань, чинним аналогічним чином, відносяться катетери для зупинки носової кровотечі (наприклад, катетер Епі-Макс), хоанального балонні катетери, балонні катетери для носових кровотеч і катетер Фолея.

tamponada_polosti_nosa

а Тампонада порожнини носа: 1 – передня тампонада носа закладанням тампона у вигляді вертикальних колін; 2 – порожнину носа після завершення введення тампона (тампонада по Беллока). б Два надувних балона для тампонади порожнини носа і носоглотки.

в) Задня тампонада носа при кровотечі. Задня тампонада носа – дуже болюча процедура, тому її виконують під загальним знеболенням з інтубацією трахеї або принаймні під ретельною місцевою анестезією.

Принцип. Марлевим тампоном з прив’язаною до нього ниткою перекривають Хоан, фіксуючи його в ній і запобігаючи тим самим витікання крові з порожнини носа в носоглотку. Після цього виконують передню тампонаду. Спочатку описана Беллока методика задньої тампонади була обтяжливою для пацієнта, вимагала від хірурга певних навичок, а також виконання ефективної анестезії. Легше й ефективніше ізолювати задню частину порожнини носа від носоглотки, якщо скористатися катетером з роздувається манжетою на кінці.

Методика. Під загальним знеболенням або, якщо необхідно, під місцевою анестезією катетер з надувним манжетою проводять в носоглотку через половину носа, в якій виникла кровотеча. Манжету роздмухують водою, поки вона не перекриє вхід в носоглотку і не запобіжить затікання в неї крові з порожнини носа, після чого тампонируют передню частину порожнини носа і фіксують виступає з неї катетер.

Подібні катетери з надувною манжетою на кінці завжди повинні бути в лікарнях і у всіх практикуючих оториноларингологів.

При вираженому викривленні перегородки носа або наявності кісткового шипа може знадобитися хірургічна корекція.

Ускладнення. Незважаючи на ефективність тампонади за допомогою катетера з роздувається манжетою, остання при надмірному тиску на слизову оболонку може викликати її некроз, виразка, розвиток інфекції і в кінцевому підсумку утворення рубця і спайок.

Катетер, що залишається в порожнині носа, або нитки, прив’язані до тампону, перекривати вхід в носоглотку, не повинні сильно тиснути на крила носа і Колумелла, так як це може призвести до швидкого розвитку некрозу, по загоєнні якого в області верхівки носа і в передній частині порожнини носа утворюються рубці. Постназального тампон не повинен перебувати в носоглотці більше, ніж потрібно, і ніколи більше 5-7 днів. До видалення тампона профілактично призначають антибіотики, враховуючи підвищений ризик розвитку синуситу або середнього отиту через утрудненого відтоку, так як тампон при правильному його розташуванні перекриває глотковий отвір слухової труби. P.S. Все носові тампони треба надійно фіксувати щоб уникнути аспірації. Особлива обережність необхідна при використанні мазей через можливість утворення обезображивающих ліпогранулем (навіть через кілька років після тампонади), які вимагають хірургічного видалення.

mesta_pereviazki_arterii_pri_krovotechenii_iz_nosa-a

Точки, в яких можна перев’язати великі артерії для зупинки профузного носової кровотечі: а Загальний вигляд. 1 – внутрішня верхнечелюстная артерія; 2 – перев’язка зовнішньої сонної артерії; 3 – зовнішня сонна артерія; 4 – внутрішня сонна артерія; 5 – загальна сонна артерія. б Перевязка або емболізація ґратчастих артерій. в Перев’язка або емболізація внутрішньої верхньощелепної або клиновидно-піднебінної артерії в крилопіднебінної ямки, г Емболізація за допомогою спіралі.

г) Ендоскопічне виявлення джерела кровотечі та здійснення гемостазу. Ендоскопічне втручання проводять під місцевою або загальною анестезією з виконанням при необхідності корекції перегородки носа і резекцією осередків гратчастого лабіринту.

Під ендоскопічним контролем можна припекти ґратчасту і клиновидно-піднебінну артерії за допомогою біполярного електрокоагулятора.

– Емболізація артерії. При рецидивуючих носових кровотечах, які не піддаються консервативному лікуванню, виконують інтервенційну емболізацію під рентгенологічним контролем. Найбільш сучасним є метод селективної емболізації кровоточить артерії при виконанні цифрової субтракційної ангіографії. селективну емболізацію можна виконати і без складного обладнання під час традиційної ангіографії. Емболізіруют, наприклад, верхнечелюстную і лицьову артерії.

– Лігування судини, що кровоточить. До лигированию судини, що кровоточить вдаються в разі небезпечного для життя кровотечі, якщо зупинити його згаданими вище методами і засобами не вдається. Залежно від джерела кровотечі лигируют внутрішню верхньощелепну артерію в крилопіднебінної ямки, передню і задню гратчасті артерії або зовнішню сонну артерію на передньому краї грудино-ключично-соскоподібного м’яза вище рівня відходження язичної артерії.

Однак слід зазначити, що зазначені способи зупинки носової кровотечі були розроблені в той час, коли ендоскопія як метод виявлення джерела кровотечі та його зупинки ще не була розроблена.

д) Кровотеча при спадкової телеангіектазії (хвороби рандом Ослера-Вебера). Гомозиготні носії гена даного захворювання страждають повторними кровотечами навіть в дитячому віці, почасти в результаті гемогрансфузій. Хворим з даною патологією слід уникати травмування слизової оболонки, змащувати її мазями або рослинним маслом, змочувати ізотонічними розчинами або вводити в порожнину носа тампони, просочені розчином антибіотиків.

Сучасний метод симптоматичного лікування спадкової телеангіектазії відомий як «оптичний кисетний шов». Він полягає у впливі на дану ділянку ураженої шкіри або слизової оболонки променем аргонового або Nd: YAG-лазера до появи ніжного білястого плями (тобто не коагулюючи шкіру або слизову).

Спочатку спостерігається виражена тканинна реакція і відновлення незначного кровотечі, але в міру формування рубця і облітерації судин ризик кровотечі і його інтенсивність зменшуються.

При дермопластіке по Сондерсу слизову оболонку передньої частини перегородки носа видаляють і на її місце трансплантують розщеплений шкірний клапоть, викроєний з віддалених ділянок тіла.

Повне закриття порожнини носа за допомогою клаптів, мобілізованих в області внутрішніх клапанів носа (операція Янга), з успіхом виконують у хворих з важкими частими кровотечами, яким описані вище методи зупинки кровотечі не допомагали.

bolezn_randu-vebera-oslera

а – телеангіектазії губ

б – телеангіектазії мови

в – ендоскопічна картина телеангіектазії у пацієнта з хворобою рандом Вебера-Ослера. Дистальна частина дванадцятипалої кишки. Видно множинні ураження більш віддалених частин тонкої кишки

Comments are closed.