Перша допомога і лікування при пошкодженні живота та органів черевної порожнини


Перша допомога повинна зводитися до накладання стерильної пов’язки на рани.
Від введення анальгетиків утримуються до встановлення точного діагнозу Пов’язка , що накладається на живіт , повинна бути іммобілізірующей на додаток до тієї природної іммобілізації , яка створюється напругою м’язів черевної стінки і діафрагми. Тому пов’язка повинна бути великою , щільно охоплює живіт. Така іммобілізація показана як при відкритих , так і при закритих травмах живота.

Хворих категорично забороняється годувати , поїти і давати їм ліки через рот , так як це може погіршити стан при пошкодженнях шлунково -кишкового тракту.

Перед транспортуванням , якщо діагноз пошкодження органів черевної порожнини абсолютно ясний , слід ввести наркотичні анальгетики. Термінова транспортування хворого повинна бути максимально щадить. Перекладання потерпілого з носилок на носилки – завжди додаткова , часто неприпустима травма.

При надходженні до стаціонару , після негайного клінічного обстеження і встановлення діагнозу потерпілого терміново направляють в операційну. Якщо встановлено внутрішня кровотеча , приступають до операції при одночасному переливанні крові. В інших випадках необхідно проводити енергійну комплексну протишокову терапію обмежений час (1-2 год). Оперативне втручання найбільш ефективно при стійкому артеріальному тиску 90-100 мм рт. ст.

Створення спокою хворому з одночасним проведенням комплексу протишокових заходів , в які входять зігрівання , оксигенотерапія , переливання крові, введення протишокових рідин , глюкози з комплексом вітамінів і стероїдних препаратів , зазвичай забезпечує поліпшення стану і зменшує ризик оперативного втручання.

Проведення протишокової терапії у хворих з пошкодженням органів живота не повинно тривати довго. Термін операції від моменту травми є вирішальним для результату . Рання операція збільшує шанси на одужання.

Наростаюча крововтрата є абсолютним показанням до втручання тому , що в поєднанні з переливанням крові воно є єдиним засобом порятунку хворого від смерті. Операцію слід проводити під хорошим знеболенням.

Розріз черевної стінки при лапаротомії повинен забезпечити можливість детального огляду всіх органів черевної порожнини. Найбільш зручний серединний розріз , так як він дозволяє провести достатню ревізію органів черевної порожнини. Серединний розріз може бути розширений вгору і вниз , доповнений поперечнимрозрізом вправо і вліво. Розрізи , паралельні реберної дузі , застосовують при пошкодженні печінки і селезінки , якщо діагноз не викликає сумнівів. Оперативне втручання зводиться до зупинки кровотечі , ревізії органів черевної порожнини , оперативному прийому з ліквідації пошкодження , туалету черевної порожнини , дренування , зашиванню рани черевної стінки. При пораненні оперативне втручання доповнюється первинною хірургічною обробкою рани.

При лапаротомії після розтину черевної порожнини для визначення характеру пошкоджень і складання плану операції обов’язковий послідовний огляд її органів. Якщо в черевній порожнині виявляється кров , то необхідно насамперед видалити її тампонами або аспіраторами , виявити джерело кровотечі і зупинити його . Аспіріруемой кров, якщо немає ушкодження полого органу , слід зібрати для реінфузії .

Найчастіше причиною кровотечі буває пошкодження печінки , селезінки , брижових судин та нирок. При встановленні кровотечі з печінки або селезінки , якщо Доступ недостатній, до серединному розрізі слід додати поперечний . При пошкодженні печінки , якщо немає загрозливого кровотечі , переважніше призвести тимчасову тампонаду . Пошкоджену селезінку видаляють після пережатия ніжки. Якщо ні печінку , ні селезінка не є джерелами кровотечі , слід обстежити печінково- дуоденальної зв’язки , підшлункову залозу , брижі тонкої і товстої кишки , область нирок. У ході ревізії послідовно виробляють блокаду новокаїном рефлексогенних зон. При забрудненні порожнини очеревини вмістом порожнистих органів потрібно очистити її марлевими серветками або аспіратором .

Ревізію органів черевної порожнини необхідно робити швидко , але ніжно , намагаючись не допустити евентрація кишечника. Ревізію починають виробляти з шлунка. При показаннях через шлунково- ободову зв’язку обстежують задню стінку шлунка , дванадцятипалу кишку з підшлунковою залозою. Петлі тонкої кишки послідовно витягають , оглядають і занурюють назад. Виявивши пошкодження петель кишечника , пошкоджену петлю кишки огортають вологою марлевою серветкою і затискають м’яким кишковим затискачем і тимчасово залишають на черевній стінці , продовжуючи ревізію .

Тільки після закінчення ревізії можна приймати рішення про те , який обсяг оперативного втручання слід виробити ( ушивання , резекцію , виведення кишки). Особливо ретельно треба оглядати місця прикріплення кишки до брижі і ділянки кишкової стінки з мінімальними змінами . Якщо виявлено підозрілий ділянку стінки кишки , необхідно не тільки Ретельно оглянути його , а й перевірити , чи не просочується через нього кишковий вміст . Невеликий кров’яний згусток на стінці тонкої кишки може бути пробкою , що закупорює рану . Треба затиснути петлю кишки вище і нижче , і подивитися , чи не просочується кишковий вміст . Субсерозну гематому стінки кишки слід розкрити , під нею може бути отвір.

При підозрі на пошкодження заочеревинних відділів товстої кишки необхідно розсікти очеревину по зовнішньому краю кишки і широко оголити підозрілу область . Пошкоджені ділянки відмежовують тампонами.

Ревізія закінчується оглядом прямої кишки і сечового міхура. Потім за планом, складеним після ревізії , виробляють оперативне втручання на пошкоджених органах.

Одиничні рани в стінці шлунка або тонкої кишки вшивають дворядними швами в поперечному напрямку. Слід мати на увазі , що поранені в живіт погано переносять резекцію і екстирпацію органів. Резекцію тонкої кишки допустимо робити тільки при множинних пошкодженнях , розташованих близько один до одного , або коли є великі розриви кишки або відриви кишки від брижі. Летальність після резекції тонкої кишки _ в 1% рази вище , ніж після простого ушивання рани. Анастомоз після резекції кишки накладають кінець в кінець .

Пошкодження товстої кишки вшивають трирядними вузловими шовковими швами.

При дуже великих пошкодженнях (більше У2 окружності ) ділянка товстої кишки виводиться через рану або додатковий розріз черевної стінки і фіксується до очеревини .

Показання до накладання кишкового свища розширюються при пізніх термінах втручання , при явищах починається перитоніту , значному забрудненні черевної порожнини каловими масами , різко вираженому знекровленні .

При пошкодженнях , що виключають можливість ушивання товстої кишки , резекція останньої з накладенням анастомозу не може бути рекомендована , оскільки дає високу летальність. Виведення кишки проводиться як крайній захід , коли через важкість стану хворого нічого іншого зробити не можна. Переважно провести резекцію ураженої ділянки товстої кишки і, не накладаючи анастомозу , завести кінці на черевну стінку.

При пошкодженні заочеревинних відділів товстої кишки , якщо вироблено ушивання пошкодженої стінки кишки , заочеревинного простору дренируется через окремий розріз у ділянці нирок.

При великих пошкодженнях заочеревинного відділу товстої кишки , коли ушивання неможливо , накладають каловий свищ в область бічної стінки живота. Забрюшинную клітковину тампонируют , щоб був забезпечений широкий і вільний відтік ранового надзвичайно небезпечні.

Всі отвори в брижі тонкої і товстої кишки і дефекти очеревини повинні бути вшиті .

При пораненні внутрішньоочеревинної частини прямої кишки ранові отвори вшиваються в поперечному напрямку. При пораненні внебрюшінного відділу прямої кишки необхідно типовим розрізом широко розкрити ішіоректальние простір. По можливості рану прямої кишки слід вшити . У ішіоректальние простір вводять тампон , після чого накладають штучний задній прохід на сигмовидную кишку.

При одночасному пошкодженні прямої кишки і сечового міхура операцію починають з лапаротомії. Після ревізії і ушивання ран в прямій кишці і сечовому міхурі накладають штучний задній прохід і надлобковий свищ сечового міхура.

При пошкодженні печінки кращим доступом є розріз , паралельний реберної краю . Якщо зроблена серединна лапаротомія , то при пошкодженні правої частки печінки необхідний додатковий поперечний розріз. При крайових пораненнях печінки виробляють економне висічення рани і накладення швів товстим кетгутом з фіксацією між ними сальника на ніжці. Дотичні поверхневі рани печінки також зашивають кетгутовимі швами. Тріщини печінки слід прагнути вшити на всю глибину з підведенням до швах сальника.

При великих пошкодженнях печінки , значній кровотечі для негайної зупинки його слід ввести вказівний палець лівої кисті в сальниковое отвір ( вінслово отвір) і між ним і великим пальцем здавити печінково -дуоденальної зв’язку. Кровотеча відразу різко зменшується. Слід мати на увазі , що тривале вимикання кровопостачання печінки більш ніж на 15-30 хв ( без гіпотермії ) небезпечно через розвитку необоротних дегенеративних змін в її тканинах. Тому ніяких тимчасових кровоостанавливающих затискачів на печінково- дуоденальної зв’язки накладати не можна.

Висічення рани печінки скальпелем призводить до посилення кровотечі. Досить обережно посікти ножицями все нежиттєздатні ділянки печінкової тканини і видалити з рани кров’яні згустки і детрит .

Можливість вшити рану печінки є кращим варіантом і йому треба віддати перевагу перед усіма іншими методами. При значних розривах печінки найбільш раціональним є накладення матрацного шва. Шов слід накладати найбільшою голкою , використовуючи попередньо змочений товстий кетгут .

Якщо рана розташована високо і важкодоступна , не слід у що б то не стало намагатися її вшити . За таких обставин переважніше призвести гепатопексію або біологічну тампонаду і підвести марлевий тампон до рани печінки. Введення марлевого тампона в рану печінки допускається як крайній захід , коли нічого іншого зробити не можна. Біологічна тампонада сальником для зупинки паренхіматозної кровотечі є кращим варіантом.

Поранення селезінки з великим ушкодженням тканини є показанням до спленектомії . Шви на селезінку з тампонадою сальником допустимо накладати тільки при крайових пошкодженнях . Як тільки виявлений розрив селезінки , пальцями лівої кисті здавлюють її ніжку , щоб припинити кровотечу. Потім проводять огляд і приймають рішення про обсяг оперативного втручання. Показання до збереження селезінки слід суворо обмежувати самими невеликими поверхневими дефектами без кровотечі.

Пошкодження підшлункової залози вшивають. До області пошкодження підводять тампони і тонкі дренажі .

Якщо шви на рану залози накласти неможливо , слід обмежитися введенням тампонів. Перед зашиванням операційної рани після лапаротомії черевну порожнину повторно очищають від крові , ексудату , шлунково- кишкового вмісту. У черевну порожнину вводять тонкі поліетиленові трубочки для введення антибіотиків . Якщо немає показань до тампонаде черевної порожнини , операційну рану зашивають пошарово наглухо.

Черевну порожнина не зашивають наглухо при наступних показаннях :
1 ) неостановленное кровотечі ,
2 ) невполне надійному закритті ран порожнистих органів ,
3 ) значному забрудненні черевної порожнини калом ,
4 ) можливе закінчення жовчі ,
5 ) пошкодженні підшлункової залози ,
6 ) неушітих дефектах парієтальної очеревини ,
7 ) гнійному розлитому перитоніті ,
8 ) порожнини гнійника , відкритої в черевну порожнину ( при пізніх втручаннях ) .

У післяопераційному періоді проводять заходи , спрямовані на попередження і лікування ускладнень. Найбільш частими ускладненнями пошкоджень органів живота є: перитоніт , поддіафрагмальние , міжкишкові і тазові абсцеси , евентрація кишечника , спайкова кишкова непрохідність кишечника , кишкові свищі , пневмонії , тромбофлебіт .

Безпосередньо після операції хворі потребують інтенсивної терапії , догляді , так як розвиваються гіпоксія , гіперкапнія , ацидоз. Головним є нормалізація діяльності серцево-судинної та дихальної систем , відновлення білкового та електролітного балансу * боротьба з зневодненням , розвантаження шлунково -кишкового тракту , боротьба з інфекційними ускладненнями. Хворого поміщають в палату інтенсивної терапії, де призначають анальгетики , оксигенотерапію , проводять переливання крові , кровозамінників , білкових препаратів , розчинів глюкози , сольових кровозамінників і т. п. Хворі отримують серцево-судинні засоби , гіпертонічні розчини глюкози з комплексом вітамінів і ін

Comments are closed.